彩色超聲心動圖在ASD、VSD經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)中的應(yīng)用

1、彩色超聲心動圖在ASD、VSD經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)中的應(yīng)用關(guān)鍵字：2008東方會看點 介入治療 超聲心動圖觀察封堵器 彩色超聲心動圖目前利用介入治療手段,已經(jīng)成功治療了多種心臟疾病，如房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、法樂氏四聯(lián)癥（F4）、主動脈竇瘤破裂和動靜脈瘺等，彩色超聲心動圖在病例篩選、術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后隨訪中是必不可少的工具。一、 超聲心動圖觀察封堵器的物理學(xué)基礎(chǔ)目前成功應(yīng)用于臨床的封堵裝置，其框架金屬絲與人體心臟組織和血液的聲阻亢差別極大，在超聲圖像上封堵器為強回聲，而心腔、心肌呈相對低回聲，兩者非常容易區(qū)別。目前不僅有二維圖像，實時三維超聲技術(shù)也已經(jīng)應(yīng)用于臨床，可實時顯示封堵器在心腔

2、中的立體圖像。心臟超聲檢查的途徑主要有經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）、經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）和血管內(nèi)超聲。二、 彩色超聲心動圖在ASD經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)中的應(yīng)用對于ASD的術(shù)前診斷和封堵術(shù)中的監(jiān)測，較多地選擇TTE方法。常規(guī)采用二維圖像、Doppler流速曲線圖和彩色血流顯像等方式進行判斷。測量缺損間距、房間隔總長度；最短殘留房間隔組織長度等；觀察右心系統(tǒng)增大程度。由于ASD常有類圓形或不規(guī)則形，不同切面、不同角度其直徑各不同，故應(yīng)獲取ASD的最大伸展徑，即利用充盈的球囊填充在ASD處，彩色血流顯示ASD穿隔血流完全消失或殘余微至少量分流，此時超聲測量球囊與ASD邊緣之間因嵌卡形成的壓跡間最大距離，

3、是選擇封堵器型號的可靠依據(jù)。另外，根據(jù)ASD殘端組織長短、厚薄程度調(diào)整，多孔缺損兩者距離較近可選用較大封堵器，直徑相當(dāng)于兩者之和。如果兩個ASD間相距較大,可放置兩個封堵器。術(shù)中監(jiān)測導(dǎo)絲、導(dǎo)管圖像：均能顯示其縱切圖像。導(dǎo)絲的回聲圖像在心腔中為纖細的強線狀回聲。輸送導(dǎo)管的回聲圖像為管狀回聲。封堵器的釋放過程及雙盤狀封堵器圖像：封堵器完全放置完畢后，觀察封堵器位置、功能及其與周圍組織的關(guān)系，如果封堵器腰部直徑與ASD的伸展徑相匹配，顯示封堵器的厚度約1.0cm左右，不會影響周圍心腔血流。ASD缺損的位置鄰近主動脈，與主動脈后壁之間的殘端短或缺如時，封堵器在此處應(yīng)呈“V”形貼附主動脈后壁。封堵器牢固

4、性試驗：撤離封堵器的推送桿前,用適當(dāng)?shù)牧α坷瓌油扑蜅U，封堵器無滑脫，可完全釋放封堵器。術(shù)中超聲心動圖觀察到的特殊現(xiàn)象：如果左房偏小或轉(zhuǎn)位時，封堵器左房盤片易受肺靜脈管壁的阻礙，使封堵器釋放時成斜角穿過房間隔。當(dāng)封堵器放置不到位，堵塞部分肺靜脈回流口或二尖瓣血流時，患者可出現(xiàn)明顯胸悶，心律失常等。大于30mm的ASD封堵術(shù)的風(fēng)險大，發(fā)生封堵器裝置的脫落時，超聲應(yīng)該立即觀察并應(yīng)采取措施。術(shù)中更換封堵器次數(shù)多，導(dǎo)絲留滯時間稍長，TEE可發(fā)現(xiàn)ASD斷端或?qū)Ыz上出現(xiàn)條狀血栓回聲，應(yīng)加量使用肝素。術(shù)后隨訪：封堵術(shù)后即刻約15-40病例仍存在微-少量殘余分流（分流束直徑小于2mm）。術(shù)后3月完全消失。多孔型

5、ASD封堵較大一孔后，少量殘余分流常常存在。封堵器的形態(tài)和功能：目前國產(chǎn)雙盤狀封堵器最長隨訪時間已有5年，封堵器回聲清晰可辨，并且封堵器的兩個盤片與房間隔貼附的更加緊密（圖2-1）。封堵器有較良好的順應(yīng)性。應(yīng)用彩色超聲心動圖評價ASD封堵術(shù)前、后心功能變化，封堵術(shù)后3個月其左心功能恢復(fù)后與正常人比較無差異。右心功能方面：輕度以下肺動脈高壓者，術(shù)后2個月，右心系統(tǒng)明顯減小，形態(tài)恢復(fù)正常。當(dāng)然，ASD封堵術(shù)前后的左、右心室功能狀態(tài)及改善程度還與患者的年齡、肺循環(huán)損害的嚴(yán)重程度及已引起的各系統(tǒng)的病理改變有密切的關(guān)系。展望：目前經(jīng)食道心臟三維技術(shù)已應(yīng)用于臨床，綜合應(yīng)用二維和三維圖像后，會進一步提高封堵

6、術(shù)中超聲診斷的準(zhǔn)確性和直觀性。 圖21 封堵術(shù)后封堵器二維圖像圖22 封堵器三維圖像三、 超聲心動圖在VSD經(jīng)導(dǎo)管修補術(shù)中的監(jiān)測作用國內(nèi)長海醫(yī)院率先開展了雙盤狀封堵器的研制，2001年12月開始治療膜周部VSD。 彩色超聲心動圖篩選病例：根據(jù)VSD的病理學(xué)分型，其中以肌部、膜周部（圍膜部）的小缺損最適合封堵，并且部分嵴內(nèi)型、干下型VSD也有封堵成功的可能。超聲心動圖具體用途：術(shù)前篩選VSD的大小、部位、距離主動脈瓣和三尖瓣的殘端長度，有無合并其他心臟畸形，估測肺動脈壓力等；術(shù)中監(jiān)測：封堵器邊緣對主動脈和三尖瓣的影響，是否存在殘余分流。彩色超聲心動圖診斷VSD的常用切面和定位方法：常規(guī)采用經(jīng)胸壁

7、探查法獲取心臟切面圖（圖31）。1、肌部缺損：肌部缺損主要觀察肌部室間隔的連續(xù)性和彩色分流情況。2、膜周型缺損：包括三個亞型，即嵴下型、單純膜部和隔瓣后型。 (圖3-1)。圖3-1圖3-1 VSD超聲定位單純膜部缺損：此部位的缺損常伴膜部膨出瘤；嵴下型：指緊鄰于室上嵴下方的VSD：此型VSD如果上緣與主動脈右冠瓣瓣根相距太近，封堵器放置后易引起主動脈瓣的反流；超聲術(shù)前應(yīng)仔細觀察主動脈瓣瓣膜的情況，如瓣膜有無回聲改變，有無反流，有無畸形和其他病變等，以便在封堵器放置后判斷主動脈瓣功能的變化；三尖瓣隔瓣后VSD，缺損形狀常常是基底大，出口小，并與三尖瓣瓣下組織粘連等。另外，膜部VSD常伴有膨出瘤，

8、缺損的右室面分流口常常呈多個小出口，似“蓮蓬頭”樣射流，術(shù)中難以找尋VSD口或無法順暢放置輸送導(dǎo)管或封堵器3、嵴內(nèi)型缺損：位于室上嵴之內(nèi)，較小的缺損一般周圍有完整的肌肉組織。其位置在12：001：00左右。4、干下型：遠離肺動脈瓣的干下型VSD部分可進行封堵。另應(yīng)注意VSD的形態(tài)和測量部位：VSD的測量方法：如果將缺損左室面稱為入口，右室面為出口，入口出口的VSD，其形態(tài)較規(guī)則，斷面較平整，超聲二維圖像容易顯示此類VSD的兩斷端，測量結(jié)果與X線造影結(jié)果非常接近；入口出口的VSD，則需測量左室側(cè)缺損直徑；VSD斷端不清晰，彩色血流分散者，需結(jié)合彩色分流量和左室增大程度進一步修正。封堵器的選擇：可

9、選擇大于測值2至3mm的封堵器。術(shù)中監(jiān)測：可見導(dǎo)絲、導(dǎo)管及封堵器圖像，膜周型（圖 32，）或肌部缺損（圖33）封堵后，封堵器回聲均清晰、規(guī)則。 圖3-2主動脈短軸觀 圖3-3肌部VSD封堵術(shù)后圖像封堵器堵閉膜周部VSD 封堵器堵閉肌部VSD術(shù)前存在三尖瓣瓣膜反流的VSD，并非封堵術(shù)禁忌癥，當(dāng)三尖瓣瓣膜與室間隔之間有明顯的粘連條索組織，即使存在稍多的三尖瓣反流也可試行VSD的封堵術(shù)，封堵術(shù)可能在堵閉VSD的同時改善三尖瓣的功能。手術(shù)操作有引起腱索斷裂的危險。 室間隔殘余分流：出口單一的VSD，封堵器放置后約18患者即刻分流消失，80左右存在微量殘余分流者，術(shù)后24-48小時91患者分流完全消失。1月后僅0.9殘余分流。其他并發(fā)癥：如左室流出道狹窄、房室傳導(dǎo)阻滯等，彩色超聲心動圖能直接觀察到左室流出道內(nèi)封堵器的占位情況和血流的變化，Doppler可檢測到高速血流，不難診斷。術(shù)后隨訪： 隨訪中經(jīng)胸彩色超聲心動圖觀察，效果良好者，封