呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防機(jī)械通氣是搶救和治療各種原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。隨著機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用產(chǎn)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）這一并發(fā)癥發(fā)生隨之大增，本文就近幾年有關(guān)VAP的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防及護(hù)理方面研究進(jìn)展綜述如下?！娟P(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；呼吸，人工；發(fā)病機(jī)制；護(hù)理機(jī)械通氣是搶救和治療各種原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。隨著機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用產(chǎn)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）這一并發(fā)癥發(fā)生隨之大增，國(guó)外報(bào)道，VAP發(fā)病率達(dá)9%70%，病死率高達(dá)

2、50%69%。國(guó)內(nèi)有醫(yī)院調(diào)查，發(fā)病率為43.19%，病死率為51.6%1，成為院內(nèi)感染不可忽視的因素。VAP是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療后48 h和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染性炎癥。依據(jù)其發(fā)生的時(shí)間可分為早發(fā)VAP（即氣管插管或人工氣道建立5 d發(fā)生者，約占所有VAP的1/2）和晚發(fā)VAP（即氣管插管或人工氣道建立5 d發(fā)生者）。VAP的發(fā)生，與護(hù)理操作有著密切關(guān)系，已引起臨床護(hù)理的普遍重視，本文就近幾年有關(guān)VAP的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防及護(hù)理方面研究進(jìn)展綜述如下。1 VAP的發(fā)病機(jī)制1.1 病原學(xué)特征 VAP的主要致病菌為革蘭陰性桿菌，其中以流感嗜血桿菌和綠膿桿菌較常見。其次是革蘭陽(yáng)性

3、球菌，如金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，部分為真菌，少數(shù)為厭氧菌。1.2 感染途徑1.3 危險(xiǎn)因素呼吸機(jī)管路等醫(yī)療器具的污染呼吸機(jī)管路中積聚的冷凝水是重要污染源6。在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌高達(dá)2105 cfuml，當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位時(shí)就會(huì)使含菌水直接流入下呼吸道內(nèi)。氣管插管其材料易于粘附細(xì)菌，并被一層生物膜覆蓋，難以清除和被抗生素殺滅,供氧濕化瓶水中銅綠假單胞菌濃度可達(dá)105cfuml。霧化器、吸痰器等都可能成為感染源。某醫(yī)院在短期內(nèi)發(fā)生5例肺部感染洋蔥假單胞菌，結(jié)果從霧化吸入器檢出相同細(xì)菌7。某些藥物的應(yīng)用：長(zhǎng)時(shí)間使用類固醇和廣譜抗生素，會(huì)引起患者粒細(xì)胞減少，抵抗力下降，導(dǎo)致機(jī)體防御屏障破壞而

4、引起感染，尤其是對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥的菌株，如銅綠假單胞菌等可大量繁殖，從而引起二重感染8。鎮(zhèn)靜劑可抑制患者的咳嗽、吞咽反射，當(dāng)胃酸pH4時(shí)，細(xì)菌尤其革蘭陰性細(xì)菌可在胃腔內(nèi)顯著繁殖。氣管切開的誘發(fā)因素：氣管切開后，未經(jīng)濕化的氣體直接進(jìn)入氣道，使氣道內(nèi)分泌濃縮、干燥、不易排除，導(dǎo)致細(xì)菌的入侵。氣管切口感染也是誘發(fā)下呼吸道感染的重要因素之一，而切口周圍皮膚細(xì)菌污染又是切口感染不容忽視的原因。環(huán)境因素：由于抗菌藥物和消毒劑的廣泛使用而產(chǎn)生多重耐藥菌；醫(yī)護(hù)人員與患者間的交叉感染；使用被污染的消毒液、加濕液、通氣管道等。2 預(yù)防護(hù)理對(duì)策2.1 空氣消毒 李有蓮等9觀察到，氣管切口周圍皮膚細(xì)菌污染隨著病房空

5、氣中菌落數(shù)的增加而增加。因此必須重視監(jiān)護(hù)室的空氣消毒。傳統(tǒng)的紫外線照射、過(guò)氧乙酸熏蒸空氣消毒方法對(duì)皮膚、角膜、呼吸道有損害。近幾年來(lái)用于臨床的臭氧（O3）空氣消毒機(jī)，對(duì)眼睛、粘膜和肺組織也具有刺激作用，并能破壞肺的表面活性物質(zhì)，引起肺水腫和哮喘等。而空氣凈化器能克服以上缺陷，并能在人員流動(dòng)的情況下持續(xù)開機(jī)，保證室內(nèi)空氣細(xì)菌達(dá)到衛(wèi)生部二級(jí)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)10。2.2 監(jiān)護(hù)室和人員管理 監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)限制人員流動(dòng)，實(shí)行無(wú)陪伴管理，非工作人員進(jìn)入時(shí)應(yīng)換鞋帽及工作服。醫(yī)護(hù)人員在檢查及操作前后肥皂洗手，是避免交叉感染的有效措施，尤其對(duì)防止耐藥菌群的爆發(fā)流行有效。2.3 呼吸機(jī)管路和相關(guān)物品的管理 呼吸機(jī)環(huán)路中的冷凝

6、水內(nèi)有細(xì)菌定植，集水瓶應(yīng)放在呼吸機(jī)環(huán)路的最低位置，避免倒流入肺，應(yīng)及時(shí)傾去集水瓶?jī)?nèi)的冷凝水10。呼吸機(jī)環(huán)路是細(xì)菌寄居的重要部位，細(xì)菌來(lái)自患者呼吸道，定時(shí)更換呼吸機(jī)管道可減少細(xì)菌對(duì)環(huán)路的污染機(jī)會(huì)，從而降低VAP的發(fā)生。然而也有研究表明，更換呼吸機(jī)管道可能使污染的環(huán)路冷凝水進(jìn)入呼吸道，頻繁更換呼吸機(jī)管道可能會(huì)增加VAP發(fā)生。目前比較一致的觀點(diǎn)是呼吸機(jī)管路每24小時(shí)更換1次11。在更換呼吸機(jī)管路過(guò)程中，要防止冷凝水溢流、定期引流和清除集水瓶?jī)?nèi)的冷凝水，及時(shí)洗手，以減少交叉感染。霧化器、濕化瓶?jī)?nèi)應(yīng)放無(wú)菌注射用水，更換每日1次，霧化器補(bǔ)充液體時(shí)應(yīng)棄去剩下液體，清潔后重新放入無(wú)菌液體。吸痰器管路和廣口瓶?jī)?nèi)

7、液體每班更換、每天清洗、消毒10。2.4 氣管切口的護(hù)理 氣管切口一般手術(shù)后710 d形成竇道，此后每24 d可更換氣管套管消毒1次。呼吸道分泌物較多的患者，切口污染程度相對(duì)嚴(yán)重，并且長(zhǎng)期用紗布覆蓋，造成無(wú)氧環(huán)境，有利于厭氧菌的生長(zhǎng)繁殖。因此采用氧氣療法，使切口改變無(wú)氧環(huán)境，從而抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。切口皮膚保持干燥，吸痰后要及時(shí)清潔10。2.5 呼吸道管理 呼吸道的溫濕化：氣管切開機(jī)械通氣的患者保持呼吸道黏膜的溫濕化，利于痰液的稀釋排除。室內(nèi)溫度宜保持在1820，濕度60%70%；近端氣道溫度調(diào)節(jié)在3235，氣體濕度達(dá)60%70%12，以維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理要求。濕化液選用無(wú)菌蒸餾水或0.45%的

8、鹽水。當(dāng)前有一種人工鼻，呼氣與吸氣之間的熱濕交換器（HME）?？杉訚窦訙?，與細(xì)菌或病毒通過(guò)人工鼻，還具有抗菌抗病毒效果。呼吸道分泌物的清理吸痰的指征為：呼吸機(jī)管道壓力升高；患者呼吸時(shí)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、聽診有濕口羅音；血氧飽和度下降。氣管切開，進(jìn)行機(jī)械通氣的患者每2小時(shí)翻身拍背1次,使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動(dòng)、脫落，易于吸出。吸痰前給予100%氧氣通氣，使患者鎮(zhèn)靜，減輕痛苦，以避免情緒緊張致顱內(nèi)壓增高。吸痰時(shí)要掌握正確的吸痰技術(shù)。要待“氣管如血管”，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。使用呼吸機(jī)吸痰時(shí)，由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管；吸痰管一次一根，應(yīng)先吸氣道內(nèi)分泌物，再吸口鼻部的

9、分泌物，避免重復(fù)進(jìn)入氣道，造成VAP的發(fā)生10。2.6 防止誤吸 機(jī)械通氣患者9%70%可發(fā)生吸入性肺炎10，其原因與胃內(nèi)容物吸入有關(guān)。平臥位及保持平臥位時(shí)間的延長(zhǎng)是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素。如患者病情允許，盡量采用半臥位，利于體位的抗逆流作用，減少胃、食道反流物的誤吸，由此降低VAP的發(fā)生。鼻飼時(shí)，應(yīng)將氣管的氣囊充氣。鼻飼速度不可過(guò)快，鼻飼后1 h抽吸胃管證實(shí)基本排空后再放氣囊，并及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物。氣囊放氣前及更換套管前充分吸引氣囊周圍的分泌物，避免含菌的漏出液漏入下呼吸道。2.7 口腔護(hù)理 對(duì)機(jī)械通氣患者，給予每日23次口腔護(hù)理以減少細(xì)菌數(shù)，防止其向下移行而發(fā)生VAP。做口腔護(hù)理時(shí)，必須要在