腹直肌帶蒂肌皮瓣治療心臟術(shù)后胸骨骨髓炎的研究

1、    腹直肌帶蒂肌皮瓣治療心臟術(shù)后胸骨骨髓炎的研究            作者：時(shí)間：2007-11-22 11:25:00                           

2、        作者：張紹明，陶宏煒，徐小平，張珩【關(guān)鍵詞】  手術(shù)后并發(fā)癥    Treatment of sternum osteomyelitis secondary to heart surgery by pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap【Abstract】 AIM: To explore the treatment of complicated sternum osteomyelitis after midster

3、nal thoracotomy. METHODS:  Five patients with complicated sternum osteomyelitis following midsternal thoracotomy had resection of sternum and part of costal cartilage. The surface of the wound was repaired by pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap. RESULTS:  All the flaps lived qu

4、ite well without necrosis. Four patients got primary healing and one was cured after a second dermatoplasty. CONCLUSION:  Complete resection of infected sternum plus transposition of pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap is effective for the treatment of sternum osteomyelitis secondar

5、y to open heart surgery, which will not affect the respiratory function even if the resection margin goes to the sternal angle.【Keywords】 postoperative complications; sternum; osteomyelitis; pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap; caroliac surgical proceolures【摘要】 目的： 探討正中切口心臟直視手術(shù)后并發(fā)胸骨骨髓炎的治

6、療. 方法： 正中切口心臟直視手術(shù)后并發(fā)胸骨骨髓炎5例患者，經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)并長期換藥治療不能愈合，行感染胸骨及部分肋軟骨切除，范圍可達(dá)胸骨角水平，后用腹直肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面. 結(jié)果： 術(shù)后肌皮瓣成活良好，無壞死，I期愈合4例,再次植皮后愈合1例. 結(jié)論： 心臟術(shù)后胸骨骨髓炎經(jīng)徹底清除感染胸骨髓和用帶血管蒂的腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面是較好的治療方法. 【關(guān)鍵詞】 手術(shù)后并發(fā)癥；胸骨；骨髓炎；腹直肌帶蒂肌皮瓣；心臟外科手術(shù)0引言近年來隨著冠心病發(fā)病率的上升，心臟搭橋手術(shù)的推廣，心臟直視手術(shù)數(shù)量的增加，并發(fā)胸骨骨髓炎的病例也相應(yīng)增加. 臨床上對(duì)胸骨骨髓炎的處理通常是反復(fù)清創(chuàng)和長期換藥，往往

7、仍不能愈合，臨床治療困難. 我院心胸外科收治正中切口心臟直視手術(shù)后并發(fā)胸骨骨髓炎患者，采用感染胸骨清除、腹直肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，取得了較好的治療效果.1對(duì)象和方法1.1對(duì)象200212/200305收治5例男性患者，年齡5170（平均63）歲. 均行胸部正中切口，瓣膜置換術(shù)2例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3例，有型糖尿病超過5 a 3例. 術(shù)后發(fā)現(xiàn)胸骨5例感染，反復(fù)清創(chuàng)13次，長期換藥治療仍不能愈合，最長換藥時(shí)間達(dá)2 a以上；感染部位均位于胸骨體部，最高達(dá)胸骨角，創(chuàng)面有膿性分泌物，周圍皮膚有紅腫；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性；4例患者術(shù)前行右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（胸廓內(nèi)動(dòng)脈）造影通暢，1例不顯影. 1.2方法2結(jié)果全部患者

8、肌皮瓣均成活良好，無壞死，肌皮瓣成活率100%. 1例患者因皮瓣下血腫導(dǎo)致部分皮瓣愈合差，經(jīng)植皮覆蓋創(chuàng)面后愈合，其余4例均I期愈合. 5例患者隨訪24 mo，肌皮瓣均成活良好，無胸骨骨髓炎復(fù)發(fā).  肌皮瓣有效地修復(fù)了手術(shù)清創(chuàng)后的胸骨缺損，關(guān)閉了創(chuàng)面，修復(fù)區(qū)形態(tài)滿意(Fig 2). 4例胸骨大部分切除（最高達(dá)胸骨角）后，未行骨移植或人工材料修補(bǔ)，隨訪2 a以上，均未見呼吸功能明顯受影響. 3討論心內(nèi)直視手術(shù)后切口并發(fā)癥臨床多見 ，以后天性心臟病手術(shù)發(fā)生率高，瓣膜置換術(shù)2.2%，搭橋術(shù)1.9%，其中取大隱靜脈者1.1%，取單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈者2.3%，取雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈者高達(dá)8.5%1. 心臟

9、術(shù)后胸骨感染的高危因素多2,3. 主要有：血糖控制不良的糖尿病患者、乳內(nèi)動(dòng)脈移植、手術(shù)時(shí)間延長等. 本組5例患者中平均年齡在63歲，全部為后天性心臟手術(shù)病例，3例為冠脈搭橋術(shù)后，3例伴有糖尿?。?例瓣膜置換患者右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈不顯影，另1例瓣膜置換患者伴糖尿病，都不同程度地存在高危因素. 其發(fā)病機(jī)制為糖尿病導(dǎo)致微血管病變及免疫功能下降，微血管病變可引起微循環(huán)障礙，組織缺氧，易并發(fā)感染；有研究表明，如術(shù)前2 d能嚴(yán)格控制血糖，可顯著降低胸骨感染的概率4. 其次是心臟手術(shù)中行乳內(nèi)動(dòng)脈移植，會(huì)減少同側(cè)胸骨90%以上的血供，影響術(shù)后胸骨愈合5，易發(fā)生胸骨壞死、感染. 手術(shù)時(shí)間的延長增加術(shù)中污染機(jī)會(huì)，體外

10、循環(huán)時(shí)間過長可削弱機(jī)體防御機(jī)制而增加術(shù)后感染幾率，手術(shù)時(shí)間與胸骨愈合不良成正比6.胸骨感染單純的保守治療常難以奏效，甚至延誤治療，早期診斷尤其重要. 感染一般發(fā)生在術(shù)后314 d，最長90 d7. 臨床表現(xiàn)為局部胸骨切口疼痛、膿性引流物；伴感染中毒癥狀等. 對(duì)疑有胸骨感染的病例查分泌物培養(yǎng)以早期診斷，通常胸骨感染常見致病菌為葡萄球菌類，且多耐藥3. 心臟術(shù)后胸骨感染的傳統(tǒng)的治療方法有閉式?jīng)_洗引流法、組織瓣移植法兩    種. 早期診斷后行胸骨清創(chuàng)、胸骨后沖洗可治愈；但感染易復(fù)發(fā)，約15%60%；感染還可能侵蝕臨近組織或沖洗液引起中毒，死亡率在2

11、0%左右8. 對(duì)并發(fā)胸骨骨髓炎患者，使用有活力的大網(wǎng)膜、肌瓣治療提高胸骨感染的治愈率9，死亡率下降至10%以下9,10. 常用的肌瓣有胸大肌瓣和腹直肌瓣，但單純的肌瓣的伸展性有限，范圍大的患者往往需要聯(lián)合應(yīng)用兩種肌瓣；另外，由于感染創(chuàng)口的反復(fù)清創(chuàng)、皮膚的缺損，往往需要作減張后切口才能縫合，這樣的切口創(chuàng)傷大，縫合張力大，皮膚和肌瓣游離，沒有血供聯(lián)系；都會(huì)影響切口的愈合. 相比較，我們?cè)O(shè)計(jì)的腹直肌肌皮瓣修復(fù)胸部創(chuàng)口，具有較好的完整性和伸展性，良好的血供，修復(fù)傷口無張力縫合，保證了傷口的良好愈合. 所以腹直肌肌皮瓣是治療心臟直視術(shù)后胸骨感染理想的手術(shù)方式.對(duì)于是否一期清創(chuàng)即行組織瓣移植尚有爭(zhēng)議. 多

12、數(shù)學(xué)者主張一期清創(chuàng)并組織瓣移植，但Yellin等11則提出，針對(duì)感染發(fā)現(xiàn)較晚、創(chuàng)面復(fù)雜、胸骨破壞嚴(yán)重的患者，采取一期清創(chuàng)、開放創(chuàng)口、控制感染后，再行二期組織瓣移植. 本組病例感染均在4 mo以上，最長超過2 a，創(chuàng)面復(fù)雜，胸骨破壞嚴(yán)重. 作一期清創(chuàng)，腹直肌肌皮瓣移植，肌皮瓣成活率100%，一期愈合率在80%. 我們的體會(huì)是關(guān)鍵在清創(chuàng)的徹底性和肌皮瓣的設(shè)計(jì). 正由于腹直肌肌皮瓣能夠保證足夠的長度和伸展性，因此在清創(chuàng)時(shí)，不會(huì)因?yàn)轭檻]清創(chuàng)范圍過大組織瓣不足以充填創(chuàng)口，而導(dǎo)致清創(chuàng)的不徹底. 所以我們主張對(duì)感染時(shí)間長，胸骨破壞嚴(yán)重的患者，作一期清創(chuàng)并行腹直肌肌皮瓣移植修復(fù). 清創(chuàng)的徹底性涉及到另一個(gè)問題

13、是通常認(rèn)為胸骨大部分切除加上部分肋骨切除，破壞了胸廓的完整性，會(huì)影響呼吸功能. 本組患者均為多次清創(chuàng)術(shù)后，換藥引流治療無效患者，病程均在4 mo以上，局部已形成纖維板，因此切除胸骨及肋骨后仍能起到一定的胸廓支架作用，因而不影響呼吸功能.【參考文獻(xiàn)】1 孫衍慶.現(xiàn)代手術(shù)并發(fā)癥學(xué)M. 西安: 世界圖書出版西安公司,2003:486.2 Ridderstolpe L, Gill H, Granfeldt H, et al. Superficial  and  deep  sternal  wound complications:  Incidence

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