燒傷患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)與處理

1、燒傷患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)與處理        加強(qiáng)患者手術(shù)后麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)與處理，是為了保證患者術(shù)后安全和促進(jìn)患者的康復(fù)。燒傷患者停留恢復(fù)室期間，關(guān)心其體表變化很重要，但最需要關(guān)心的是如何維護(hù)循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)定。保證代謝及體溫調(diào)節(jié)的平衡，并予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛。        1  血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)與處理        燒傷患者心血管系統(tǒng)的改變可持續(xù)致傷后48 h之外，先前的治療經(jīng)驗(yàn)顯示

2、，燒傷患者早期死亡的主要原因是低血容量性休克和（或）繼發(fā)性腎衰。補(bǔ)液是低血容量性休克復(fù)蘇的主要措施1，故應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（血壓、心率、中心靜脈壓等）及尿量作為參考。燒傷后大量兒茶酚胺的釋放，使得血壓易產(chǎn)生升高的假象；心率并不能精確反映老年人機(jī)體對低血容量的應(yīng)激；對于燒傷患者，中心靜脈壓和動(dòng)脈置管所帶來的并發(fā)癥遠(yuǎn)較其他患者高，而且在毛細(xì)血管滲出期，中心靜脈壓也不能準(zhǔn)確反映血管內(nèi)容物。尿量是補(bǔ)液是否合適的最可靠指標(biāo)，它除直接反映腎血流外，還常被作為其他器官灌注的指標(biāo)。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械乃釅A平衡值對于合適的灌注可提供有價(jià)值的資料，持續(xù)的堿缺失提示灌注不合適。目前認(rèn)為，對于燒傷患者的監(jiān)測目標(biāo)是：

3、心率<120次/min，平均動(dòng)脈壓>60 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度>95%，尿量0.51 ml/（kg·h），堿剩余<3 mmol/L，混合靜脈血氧飽和度>60%。        靜脈輸液在燒傷早期是抗休克的重要措施，體液滲出期后則是補(bǔ)充營養(yǎng)和滴入藥物的重要途徑。嚴(yán)重?zé)齻颊咴谡麄€(gè)治療過程中，靜脈輸液量大、品種多、持續(xù)時(shí)間長，故任何疏忽都可能給患者帶來痛苦或加重病情。同時(shí)大面積燒傷時(shí)，體表靜脈大多破壞，可供輸液的靜脈不多，因此需要有計(jì)劃地合理使用。應(yīng)選擇無炎癥，離創(chuàng)面5 cm以外的部位行靜脈穿刺

4、，盡量避免經(jīng)過創(chuàng)面，除抗休克及行高價(jià)營養(yǎng)者外，一般不予切開。為節(jié)約靜脈應(yīng)先從肢體遠(yuǎn)端小靜脈開始。輸液應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，保持穿刺或切開部位的干燥無菌，妥善固定，防止漏液。覆蓋敷料一經(jīng)滲濕或污染后及時(shí)更換。輸注刺激性藥物時(shí)，        應(yīng)盡可能稀釋至最適濃度，并與其他非刺激藥物交替輸注。輸注不暢時(shí)，除非必要，不要加壓輸液，以免損傷靜脈內(nèi)膜。        2  氣道的管理        呼吸道燒傷，尤其是肺燒

5、傷是燒傷患者死亡的主要原因。燒傷現(xiàn)場可能存在有許多有毒的氣體及其氧化物，如水溶性的氯化氫、氨氣、二氧化碳等，這些氣體對氣道的燒傷包括直接的化學(xué)刺激和神經(jīng)反射刺激引起的支氣管痙攣，導(dǎo)致肺充血和肺不張，氣體與黏膜表面親水部分結(jié)合并形成強(qiáng)酸和強(qiáng)堿，引起氣道化學(xué)性燒傷，造成黏膜潰瘍和水腫的形成。所有這些氣體都能損害呼吸道纖毛功能，使其喪失正常的清潔黏液和碎屑作用，導(dǎo)致小氣道梗阻，加重呼吸功能不全，加速細(xì)菌繁殖?；谏鲜龈鞣N原因，累及氣道熱燒傷的患者必須加強(qiáng)氣道管理和呼吸治療。對于高度懷疑上呼吸道燒傷的患者有必要進(jìn)行早期氣管內(nèi)插管，因?yàn)闅獾揽赡艹霈F(xiàn)進(jìn)行性水腫而導(dǎo)致插管困難。在患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期間，有必要

6、予其吸入濕潤、溫?zé)岬母邼舛妊鯕猓患訅汉粑欣谠黾臃喂δ軞垰饬?，降低V/Q失調(diào)。大面積燒傷伴呼吸道損傷，在燒傷后及早行氣管切開可降低死亡率2；頸部皮膚環(huán)形燒傷、面部或頸部的深度燒傷患者行氣管切開也是必要的。        氣管切開并發(fā)癥較多，如肺部感染、出血、套管脫出發(fā)生窒息等。良好的護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥的重要措施之一。切口因受痰液污染容易感染。紗布或氣管墊應(yīng)保持干燥，一經(jīng)痰液污染或滲液浸濕后應(yīng)及時(shí)更換，保持切口清潔。氣管導(dǎo)管固定牢靠，防止回吸收后頸部腫脹減退，氣管系帶變松，氣管導(dǎo)管固定不牢而滑脫導(dǎo)致呼吸道梗阻。氣管切開后，由于缺乏正?？?/p>

7、鼻腔黏膜的濕化作用，吸入的空氣干燥，易損傷氣管黏膜，并使分泌物結(jié)為干痂，妨礙正常排痰作用。一般可用濕紗布23層覆蓋氣管導(dǎo)管口，除防止異物落入外，可起過濾空氣和部分濕化作用，同時(shí)連續(xù)用濕化器或霧化劑予以蒸氣吸入。抽吸痰液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰應(yīng)更換消毒吸痰管。吸痰時(shí)操作宜輕柔，防止由于機(jī)械吸力和吸痰管的摩擦而損傷氣管黏膜，特別是呼吸道黏膜已發(fā)炎腫脹者3。支氣管內(nèi)痰液多而黏稠，特別是重度呼吸道燒傷壞死黏膜脫落時(shí)，可采用氣管內(nèi)灌洗，以刺激咳嗽，促使稠痰及脫落的壞死物質(zhì)排出。           &#

8、160; 3  體溫調(diào)節(jié)        燒傷患者由于機(jī)體代謝率增高及皮膚保護(hù)層的喪失，特別是手術(shù)過程中機(jī)體大面積裸露，環(huán)境溫度低，麻醉狀態(tài)下機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能喪失，手術(shù)過程大量輸入冷的或室溫狀態(tài)下的血液或晶體液，使得機(jī)體因蒸發(fā)和對流所喪失的熱量增加，因而常面臨低溫危險(xiǎn)?；颊邔Φ蜏氐恼７磻?yīng)是寒戰(zhàn)，導(dǎo)致機(jī)體耗氧量增加4。燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，無法滿足這種代謝應(yīng)激的需要，因此有必要采取措施預(yù)防不必要的熱量喪失。包括保持室溫2630，凈化和加溫各種吸入氣體，加溫所有靜脈輸液，盡可能多蓋被褥。濕化吸入氣體是預(yù)防因肺內(nèi)（呼吸）蒸發(fā)散熱

9、的重要措施，也有助于保護(hù)肺部免遭熱損害。        4  鎮(zhèn)痛治療        手術(shù)植皮可能使某些供皮區(qū)十分疼痛，由于擔(dān)心麻醉性鎮(zhèn)痛藥的毒性作用及中樞抑制作用而延遲給藥，可使這種疼痛更難于控制。保留氣管導(dǎo)管并已給予機(jī)械輔助呼吸的患者，可給予適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥；自主呼吸患者給藥后應(yīng)對呼吸功能進(jìn)行監(jiān)測和支持。患者蘇醒前給予少量安定或氟哌啶有益于減輕氧胺酮對患者產(chǎn)生幻覺的嚴(yán)重度。        總之，燒傷患者手術(shù)后麻醉恢復(fù)期間應(yīng)置于消毒、隔離