重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、附件1醫(yī)療質(zhì)量重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、 手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。2、術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。3、擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。4、麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。5、病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。6、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。7、手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。8、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。9、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥

2、品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。10、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。（二）措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。3、做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。8、麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。9、嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。10、嚴(yán)格

3、手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。11、嚴(yán)格查對制定。12、嚴(yán)格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。13、及時書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。14、標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。15、麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。16、主管（刀）醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。17、病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。18、急診科、門診換藥室、科室治療室

4、除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)19、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、急診室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（一） 標(biāo)準(zhǔn)：1、急診急救人員相對固定（75），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。2、急診科人員24小時待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。3、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足

5、院內(nèi)院前急救需要。4、病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范及山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5、 各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。（二） 措施：1、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。2、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。3、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。4、遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。5、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。6、進(jìn)入我

6、院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、重癥病室安全管理標(biāo)（一） 、標(biāo)準(zhǔn)：1、重癥病室應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。2、重癥病室床位3張、由內(nèi)一病房統(tǒng)一管理。3、執(zhí)行重癥病室轉(zhuǎn)入病人制度、重癥病室轉(zhuǎn)出病人制度。4、 執(zhí)行交接班制度、醫(yī)生值班制度。5、 執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度、ICU探視制度。6、 病歷書寫按照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。7、 消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。（二）、措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行ICU工作常規(guī)。2、醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。3、及時與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報病情及治療計劃等。4、嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。5、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。6、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系。7、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、