診斷病理學在臨床醫(yī)學中的意義（課堂PPT）

1、1臨床病理學臨床病理學2第一章臨床病理學在臨床醫(yī)學中的意義3一、病理學的概念和在醫(yī)學中一、病理學的概念和在醫(yī)學中的地位的地位4 病理學（pathology）其原意“pathos”，是希臘語“痛苦suffering”的意思。 其目的是用自然科學的方法研究疾病的原因（病因學etiology），發(fā)病機制（pathogenesis），并著重從形態(tài)學上觀察和研究疾病發(fā)生發(fā)展過程中器官、組織、細胞或亞細胞結構的形態(tài)學的變化,，并聯(lián)系各種疾病所引起的功能代謝異常和臨床表現(xiàn)，從而揭示疾病的本質。5 在醫(yī)學教育中，病理學是一門重要的基礎學科，是基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的橋梁，即以解剖學、組織胚胎學、生理學、生化學

2、、細胞生物學、微生物學、寄生蟲學、免疫學為基礎，又密切聯(lián)系以注重功能和代謝改變?yōu)檠芯康牟±砩韺W（pathophysiology），并為后續(xù)的內科學、外科學、兒科學、婦科學打下基礎，因此在學科上病理學和病理生理學合為一個學科。6 普通基礎-生物等 基礎醫(yī)學正常-組胚等治療醫(yī)學醫(yī)學基礎 （臨床醫(yī)學）疾病-病理等 臨床醫(yī)學-內科、外科等 醫(yī)學 預防醫(yī)學 特種醫(yī)學-法醫(yī)、航海航天醫(yī)學 7在科學研究中，病理學還可以分為： 人體病理學：以病人或病人體內的物質為對象 實驗病理學：以疾病的動物模型或在體外培養(yǎng)的細胞為對象8在臨床醫(yī)療中，人體病理學又分為： 尸體剖驗（autopsy）是對不幸去世的病人的診斷和

3、死因做出明確的結論，獲得經驗和教訓。 外科病理學（surgicalpathology）：是當今診斷疾病的最可靠的方法。也稱為診斷病理學diagnosticpathology因為病理檢查的標本來源不僅僅是外科系統(tǒng)。也稱為臨床病理學. 細胞學（cytology）：在發(fā)現(xiàn)早期腫瘤等方面有重要的作用。9二、二、臨床病理學的概念和任務病理學的概念和任務10概念 臨床病理學是應用形態(tài)學的觀察方法，對臨床采用手術或穿刺，搔刮，鉗取等手段而獲得的病變器官組織或細胞進行檢查，做出明確的病理診斷，提供病因學依據及有關預后因素的一門學科。11任務 1、確定疾病的診斷： 病理診斷仍然是最正確、最可靠和最后的診斷 如是

4、否有腫瘤，是良性還是惡性，惡性程度和浸潤范圍，以及有無轉移等（臨床病理分期）12 2、為臨床選擇治療方案提供依據： 正確的病理診斷對于臨床采取及時、有效、合理的針對性治療具有十分重要的意義 如頸部淋巴結腫大，活檢診斷如果為淋巴結結核，臨床采取抗癆治療 如果病理診斷為惡性淋巴瘤，臨床則采取化療或放療 如乳腺癌可根據腫瘤組織的雌激素受體和孕激素受體檢測決定是否采用內分泌治療13 3、提供有關預后因素的信息 惡性腫瘤的許多病理形態(tài)學參數(shù)可作為判斷預后的指標。 如大腸癌，其組織學類型、浸潤程度、有無轉移等可為臨床判斷預后提供參考14 4、了解疾病的發(fā)展及判斷療效 同一病人通過多次活檢的病理檢查可了解疾

5、病的動態(tài)變化，了解治療的效果，使病人得到最為合理的治療 如白血病病人進行骨髓移植，在移植前、移植后的不同時間均需要作骨髓活檢，以了解原有的白血病細胞是否被殺死，移植的骨髓細胞是否成活，以及宿主是否存在排斥反應等15 5、為科學研究積累資料 如科研中常常使用的細胞系（cellline），大部分是從腫瘤組織中分離培養(yǎng)成功的 許多新的疾病的發(fā)現(xiàn)和界定，往往也是從病理組織學開始的 病理診斷積累的資料也為大系列的回顧性研究提供了可能 臨床研究的可靠性和準確性，也需要病理診斷作為標準16 6、為提高臨床診斷水平服務 通過病理檢查，可以提高臨床診斷水平，總結經驗和教訓17三、病理醫(yī)生與臨床醫(yī)生三、病理醫(yī)生與

6、臨床醫(yī)生18 病理診斷工作最初在國外是由外科醫(yī)師和婦科醫(yī)師承擔的，后來由專門接受過病理培訓的臨床醫(yī)師來從事這項工作。 目前，世界各發(fā)達國家均在有12年臨床工作經驗的臨床醫(yī)生中選擇優(yōu)秀人才，經過45年的專門培訓，并且通過嚴格的國家考試后才能從事病理診斷工作。19 由于現(xiàn)代診斷病理學不僅僅與外科各?？朴嘘P，還與包括內科學、皮膚病學、神經病學、放射學等許多醫(yī)學分支都有密切的關系，因此，要求現(xiàn)代的病理醫(yī)生應該有更廣博的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識，并與臨床各?？漆t(yī)師保持更密切的關系。20 由于臨床各專業(yè)的劃分越來越細，現(xiàn)代診斷病理學也出現(xiàn)專業(yè)的分化，如血液病理學、腎臟病理學、婦產科病理學、神經病理學和皮膚病

7、理學等。這些?？撇±韺W大大促進了相應專科的發(fā)展，同時也更有利于病理醫(yī)生與專科臨床醫(yī)生間的交流。211、活檢病理標本的代表性 成功的取材是正確而及時的病理診斷的保證22臨床醫(yī)師取材應遵循以下幾項原則： 取材要取最可疑的病灶，而且多發(fā)性病變要分別取材，即不僅要取最早出現(xiàn)的病灶還要取新近比較明顯的病灶； 應在病變與正常組織的交界處取材；23 要避開壞死或明顯繼發(fā)感染區(qū)； 不要沿病灶做水平切取，而應垂直切取，有一定深度，胃粘膜活檢應包括粘膜肌層； 活檢取材應避免擠壓或用無齒鑷鉗夾；24 大的標本宜對解剖位置標志； 淋巴結活檢應切除完整的淋巴結送檢。視檢查目的不同而選取不同的部位的淋巴結；若了解轉移情況

8、應取引流區(qū)域淋巴結；若懷疑淋巴瘤則應首選頸部淋巴結，并且深部者較表淺者好，除非下肢惡性腫瘤一般不取腹股溝淋巴結。25 臨床醫(yī)師對送檢的各種病理標本應在取出后，保持完整。即便手術醫(yī)生為了研究或其他目的需分取標本，也絕對有必要選送病理醫(yī)生進行全面檢查，以免造成誤診或漏診262、病理檢查申請單的填寫 病人姓名、性別、年齡、病房、床號、住院號或門診號、臨床病史（現(xiàn)病史及以往病史）、有關的影像學和實驗室檢查結果，手術所見、取材部位和臨床診斷等對于病理診斷皆有重要意義，不可漏掉27 如果病人以往曾經作過病理檢查，也需將以往的病理檢查號寫明，以便復查 如需較快的知道結果，最好在送檢單上注明送檢醫(yī)師的電話或聯(lián)

9、系方式。 申請單一定要與標本一起送達283、病理標本的及時固定與送檢 為防止病理組織發(fā)生自溶與腐敗，影響觀察及診斷，病理標本應及時固定和送達 活檢小組織應立即投入固定液中。固定液常規(guī)使用4%中性甲醛，固定液體積要充分（應達到固定組織的5倍以上），若組織漂浮在液體上則應在組織上覆蓋厚厚的紗布29 病理標本應置于廣口容器中，以免組織固定后變硬無法取出；同一病人的不同標本應分別置于不同的容器內 送檢的標本一定要明確的標記清楚病人的姓名、性別、年齡、病房和床號、住院或門診號，并對照申請單再次核對，以避免弄錯30 免疫熒光、染色體分析和分子生物學檢查等需要新鮮組織，標本送檢前應當放入4的消毒的器皿中盡快

10、送達 電鏡檢查則要求組織取材?。?mm3）并及時固定在特殊的固定液中（如2.5%戊二醛）314、熟悉各種病理診斷方法的適用范圍及局限性 臨床醫(yī)生應了解手術活檢、穿刺活檢、冰凍診斷和細胞學診斷的用途和局限性，以及不同病理診斷方法對標本和取材的特殊要求 例如，對于一個淋巴結腫大的病人若懷疑為淋巴瘤，最好的做法是進行淋巴結切取活檢而不是細針穿刺活檢；若懷疑轉移癌時則細胞穿刺?？梢垣@得足夠的標本32 冷凍診斷或快速石蠟診斷適用于需要術中決定手術方式，以及術中需要了解惡性腫瘤手術切除范圍是否足夠的病人 由于取材少或者不具有代表性，有時病理報告中會有“疑為”、“多系”等不肯定的詞句，有時會建議再作活檢，如

11、鼻咽癌的診斷有時會作23次活檢才取到有代表性的組織33 病理學診斷也有其局限性，這一點臨床醫(yī)生應當了解并向病人和家屬作解釋Rambo：病理醫(yī)師既是醫(yī)師也是人，與其他病理醫(yī)師既是醫(yī)師也是人，與其他專業(yè)醫(yī)師一樣也會出現(xiàn)錯誤，也會受主觀臆斷專業(yè)醫(yī)師一樣也會出現(xiàn)錯誤，也會受主觀臆斷的影響。傳統(tǒng)認為病理醫(yī)師更具科學性，在臨的影響。傳統(tǒng)認為病理醫(yī)師更具科學性，在臨床醫(yī)師之間流行一種不可思議的誤解，只要把床醫(yī)師之間流行一種不可思議的誤解，只要把一小塊病人組織交給病理醫(yī)師，就有能力在報一小塊病人組織交給病理醫(yī)師，就有能力在報告末尾作出絕對正確的診斷。如果病理醫(yī)師也告末尾作出絕對正確的診斷。如果病理醫(yī)師也持相同

12、觀點，那將對人類造成很大的危險。持相同觀點，那將對人類造成很大的危險。34四、病理診斷的模式和種類四、病理診斷的模式和種類35（一）診斷與模式概念（一）診斷與模式概念 診斷（diagnosis）希臘文原意是dia分開，gnoskein認識。 17、18世紀時依疾病特征而識別疾病叫diagnosticsofdisease。 小恩格爾教授認為是作為一個思維過程，作為達到一種確定。 現(xiàn)在認識是包括：診斷思維，診斷過程，診斷結論。36 模式（model）某種事物的標準樣式或使人可以照著做的標準形式，在西文中拉丁文moodulus，意思是尺度、樣本、標準，人類積極適應外部環(huán)境的產物，再現(xiàn)現(xiàn)實的一種理論性

13、的簡化形式。37（二）病理診斷模式（二）病理診斷模式381、步步追蹤法（縱向剖析法）、啟發(fā)分析法 根據事物發(fā)展的順序，由淺入深地剖析，步步深入最后水落石出。前提是病理醫(yī)師應有良好的認知結構。39 舉例：女性38歲，右乳包塊二月，不痛，質較硬，界線欠清，腫塊切除切片觀察。 是否乳腺標本，主要依據有無小葉結構； 病變是否局限（彌漫）與正常界線清不清； 是否腫瘤性病變； 是否惡性； 是否癌； 是否浸潤性導管癌（小葉癌）40414243 這種方法依靠外部標準進行判斷，含較多客觀成份， 適用任何部位診斷，主要供年青初學者采用， 誤診是錯誤思路誘導結果。442、對號入座法（尋找對象法） 這種方法是根據客觀

14、的顯微鏡下見到的形態(tài)改變，與大腦中貯存的各種病理形態(tài)特征進行逐一類比，進而得出相應診斷。45關鍵 觀察要客觀、全面、仔細、謹慎，抓住觀察對象的病理形態(tài)改變的特征和典型即主流，只有典型才能反映本質。 大腦中貯藏的病理形態(tài)學表象要豐富，記憶的信號要準確。46 例如：甲狀腺標本中見到乳頭狀結構甲狀腺乳頭狀癌，再找毛玻璃狀細胞，砂粒體以證實。 也就是說找到一個特征聯(lián)想這個診斷再找第二、三個特征。4748 這種方法依靠記憶中的標準進行判斷，包含主觀成份較多， 適用于已經十分熟悉并積累一定診斷經驗的一類疾病，主要為高年資醫(yī)師適用 出現(xiàn)誤診，為主觀判斷錯誤所致。493、三關重疊法 這種方法是在病理結論作出前

15、，分三個階段進行分析假設，如果三個假設是一致的，也就是說落在一個點上，其診斷結果準確性就高。50臨床關包括：大體關包括鏡下關包括性別、年齡、部位、形狀、表現(xiàn)時間及CT、B超、X、MR大小、質地、顏色、切面與周圍界線組織結構正常結構細胞形態(tài)特征結構間質情況排列方式周圍關系C多形性核改變細胞產物浸潤生長炎癥非特異性炎急性慢性特異性炎結核異物寄生蟲真菌其他瘤樣病變錯構瘤、異位內分泌紊亂腫瘤上皮間葉神經淋巴其他良性惡性原發(fā)性轉移性51（三）病理診斷的類型（三）病理診斷的類型52CIN1cytology531、細胞學診斷 亦稱細胞學（cytology）檢查 主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細

16、胞形態(tài)和性質的觀察，對某些疾病進行診斷。 目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查及診斷54脫落細胞學的標本來自： 女性生殖道、肺支氣管、食道、胃腸道、泌尿道等脫落細胞，通過表面涂片或刮片， 收集自然分泌物（如痰液、尿液）涂片， 采用加壓沖洗及各種內窺鏡刷涂片、印片等方法收集細胞學標本； 也可通過收集漿膜腔液（胸水、腹水等），腦脊液離心后涂片獲得。 婦科細胞學診斷，現(xiàn)采用TBS報告方式，描述報告為主。55TBS報告方式報告方式鱗狀上皮細胞鱗狀上皮細胞 腺上皮細胞腺上皮細胞正常范圍內非典型腺細胞1.不能明確意義良性反應性細胞改變1.炎性（宮頸管）2.傾向原位腺癌2.萎縮性非典型腺細胞1.

17、宮內膜3.放療2.來源不明4.其他可疑腺癌腺癌1.宮頸管2.宮內膜3.其他非典型鱗狀細胞1.不能明確意義2.傾向上皮內高度病變上皮內低度病變（CIN和HPV感染）上皮內高度病變（CIN、CIN和原位癌）鱗狀細胞癌56 宮頸細胞學報告TBS系統(tǒng)鱗狀上皮細胞異常 非典型鱗狀上皮細胞(ASC) ASCUS（意義未定） ASCH (不除外HSIL) 低度鱗狀上皮內病變 (LSIL) 包括HPV感染、CIN1、非典型增生(輕) 高度鱗狀上皮內病變 （HSIL) 包括CIN2、3，非典(中、重)和原位癌 懷疑早期浸潤 鱗癌(角化型、非角化型)57細針吸?。╢ineneedleaspiration,FNA）

18、技術 應用全身幾乎所有部位腫塊的穿刺活檢，尤其適用于乳腺、甲狀腺、涎腺、肺、肝、胰腺、前列腺、淋巴結及全身體表腫瘤的診斷。 通常采用細針（外徑0.60.9mm）進行細胞吸取，有時是在影像（B超或X線）引導下操作。58細胞學檢查優(yōu)點 損傷小，操作簡單，經濟、快速、安全等 常有較高的陽性率（如宮頸癌、食道癌陽性率高達90%以上，肺癌陽性率約70%80%） 尤其適用于大規(guī)模的社區(qū)普查，對人體許多腫瘤（如宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌等）都具有初篩的作用。59細胞學診斷的局限性 如假陰性及假陽性，而且主要適用于良惡性疾病的初步診斷，進一步做組織學分類有困難，對于細胞學陽性的病人，在治療之前一定要作

19、組織學活檢來證實細胞學診斷，并進行分型。602、組織學診斷 是病理診斷中最重要的部分，對多數(shù)病例都是最后的診斷 依賴于對活檢組織或手術標本的肉眼及光鏡觀察，通過對病變組織及細胞形態(tài)的分析、識別而對各種疾病進行診斷61 大多數(shù)病例僅通過HE染色切片檢查便可得到確診，但疑難病病例則要通過免疫組織化學、特殊染色、電鏡或分子生物學等技術輔助完成。 組織學診斷結果最終體現(xiàn)在病理診斷報告中。6263病理診斷報告 病理診斷報告是重要的醫(yī)療文件，應及時、準確、簡練，不僅需要盡可能完整而簡要地描述一個病例全部有關的大體和鏡下特征及標本的所有檢查結果，而且要向臨床醫(yī)師解釋它們的重要性64根據表達方式的不同病理診斷

20、可有以下幾種形式： 明確肯定病變部分及疾病的診斷， 如：胃小彎潰瘍型管狀腺癌，侵及漿膜層；幽門淋巴結4枚，其中1枚有管狀腺癌轉移；6566 不能完全肯定或有所保留的診斷。 一般是由于病變不夠典型，性質難定；或雖能確定為惡性，但其組織來源難定。此類報告中，會出現(xiàn)“考慮為”、“傾向于”、“可能為”等字樣。 如：（喉部）鱗狀上皮中重度不典型增生，局部癌變可能。又如：（腹膜后）小圓細胞惡性腫瘤，傾向于神經源性。67 描述性診斷， 如：（右小腿）送檢組織部分壞死，邊緣見鱗狀上皮增生伴大量慢性炎細胞浸潤。 不能病理診斷， 如：送檢小塊組織，嚴重擠壓變形，不能診斷。68非診斷性術語的意義。有時我們在診斷時使

21、用一非診斷性術語的意義。有時我們在診斷時使用一些如些如“富于細胞富于細胞”、“生長活躍生長活躍”、“突破包突破包膜膜”、伴細胞異型性等術語。這些強調了以形、伴細胞異型性等術語。這些強調了以形態(tài)所見為主，但明確惡性多項指標欠缺。另外態(tài)所見為主，但明確惡性多項指標欠缺。另外一些診斷病名及術語如一些診斷病名及術語如“侵襲性血管粘液瘤侵襲性血管粘液瘤（aggressive angiomyxoma）”、“輕微偏離輕微偏離性（性（minimal deviated）宮頸腺癌）宮頸腺癌”、“潛在潛在惡性間質瘤惡性間質瘤”、“奇異型平滑肌瘤奇異型平滑肌瘤”、“不能不能定性型定性型”平滑肌瘤等等系平滑肌瘤等等系W

22、HO新分類中提出，新分類中提出，有特定的定義。有特定的定義。69 對某些少見的或是新近發(fā)現(xiàn)的腫瘤性疾病，病理醫(yī)生應在病理報告的附注中適當提出有關預后及生物學行為的評價，也可對治療提出原則性的建議，或對進一步檢查提出有建設性的意見，幫助臨床醫(yī)生理解。 例如：（背部）隆突性皮纖維肉瘤，低度惡性；建議進一步擴大切除和/或局部放療。703、手術中病理診斷 包括冷凍切片（frozensection）、快速石蠟切片和手術中細胞學診斷，其中以冷凍切片應用最多 主要適用于決定手術方案71手術中病理診斷包括以下幾個方面： 確定病變的性質，炎性病變還是腫瘤；是良性腫瘤還是惡性腫瘤。這對臨床醫(yī)生在手術中決定手術方案

23、至關重要，是否需要根治手術，截肢還是局部切除； 了解惡性腫瘤的浸潤及擴散情況，如邊緣是否累及，周圍組織是否有病變，腫瘤周圍及遠處淋巴結是否有轉移，以決定手術范圍：72 確定所取標本是否含有足夠做出診斷的組織。 由于現(xiàn)代社會工作的快節(jié)奏，一些人要求盡快知道結果，消除心理負擔。73手術中病理診斷局限性 取材有限，病理醫(yī)生無目的取材 切片質量不穩(wěn)定，組織學圖像不如常規(guī)石蠟切片好，要求診斷的時間短，且要求有豐富經驗的病理醫(yī)師，還要膽大心細 因此，診斷準確率不如常規(guī)病理診斷 國內外已做過許多檢查，準確率為90%98%。未能確診率在1%左右，假陰性的誤診明顯多于假陽性744、尸體剖驗（簡稱尸檢，autop

24、sy）醫(yī)學法律尸檢（medicolegalautopsy）：是應法律機構請求，由法醫(yī)或與病理醫(yī)生進行檢查，以澄清與醫(yī)療糾紛，事故或謀殺等有關的死亡病例的死因臨床尸檢（clinicalautopsy）：是應臨床醫(yī)生請求，并征得死者親屬同意或應親屬要求而進行的尸檢，目的在于查明死因，驗證檢查生前診斷的準確性，治療是否正確無誤，總結經驗、教訓，提高醫(yī)療水平75 我國的尸檢工作，尤其是近年來尸檢率普遍下降，目前國內大部分教學醫(yī)院的尸檢率維持在10%以下，一些醫(yī)院甚至全年沒有一例成人尸檢。這種低尸檢率的狀態(tài)將嚴重影響我國臨床醫(yī)學的發(fā)展，也不利于醫(yī)學生、研究生和病理專業(yè)人員的培養(yǎng)提高。因此，應當在今后的臨

25、床工作中積極地爭取尸檢。76 病理尸檢的作用首先在于提高臨床診斷水平及治療質量。 尸檢可以使1/5以上的病例在死后得到確診。即使病人生前曾通過活檢或手術標本檢查得到了病理診斷，尸檢仍能提供更全面，更準確的病理診斷。 尸檢還對病人的疾病演變過程，發(fā)病機制，臨床病理聯(lián)系，治療的作用等提供詳盡的信息。77 迄今為止，通過尸檢結果總結診斷、治療中的經驗教訓仍是提高醫(yī)療水平最重要的一個手段。 從某種意義上講，一個醫(yī)院的醫(yī)療水平的高低常常與尸檢率的高低相平行。 病理尸檢是培養(yǎng)臨床和病理專業(yè)人員不可缺乏的手段。通過尸檢的良好訓練，病理專業(yè)人員能夠更加系統(tǒng)地提高病理診斷水平和實際診斷能力。 尸檢還為臨床醫(yī)學的教育及醫(yī)學研究提供了重要的標本和資料。不僅保證了醫(yī)學教育的質量，還促進了病理學及醫(yī)學流行病學、人體解剖學、組織胚胎學等學科的發(fā)展。78五、臨床病理討論會五、臨床病理討論會79 臨床病理討論會（臨床病理討論會（clinical p