老年病中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種診療方案介紹

1、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院老年病科優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案2015 版目錄胸痹心痛（心絞痛） 3眩暈病（原發(fā)性高血壓） 13肺脹?。宰枞苑渭膊。?22胸痹心痛（心絞痛）心絞痛是冠狀動脈供血不足， 心肌急劇的、 暫時的缺血與缺氧所 引起的臨床綜合征。 特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺， 可放射至 心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或 用硝酸酯制劑后消失。相當(dāng)于中醫(yī)胸痹心痛范圍。一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療 效標(biāo)準(zhǔn)（ ZY/T001.1-94 ）、1990 年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會修訂的 冠 心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 和

2、 1995 年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組 中 醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范 。（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè) 等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不 得臥。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解，嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持 續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等 危象，可發(fā)生猝死。（3）多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受 寒冷而誘發(fā)。（4）查心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗等可輔助診斷。 根據(jù)病情可作心肌酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。（5）必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠脈造影檢查以明確診斷。2. 西醫(yī)診斷：

3、參照我國 2007 年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管雜志編輯委員會公布的慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南3. 心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)：參照1972年加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)。I級：一般活動不引起心絞痛發(fā)作，強(qiáng)度大、速度快、時間長的 體力活動時引起發(fā)作。H級：一般體力活動輕度受限制，在快步走、飯后、冷風(fēng)、緊張 時更明顯。皿級：一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走 12個街 區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。W級：所有活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作。(二)癥候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組制定的 胸痹心痛病(冠 狀動脈粥樣硬化性心臟病)中醫(yī)診療方案(試行)。(1) 寒凝血瘀證：

4、卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，遇冷則疼 痛發(fā)作或加重，舌淡暗、苔白，脈沉澀。(2) 氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛發(fā)作多與 情緒因素有關(guān)，伴肋脹，喜嘆息，舌暗或紫暗，苔白，脈弦。(3) 氣虛血瘀證：胸痛，悶痛，動則尤甚，休息時減輕，乏力氣短， 心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈弦或有 間歇。(4) 氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸部隱痛、灼痛，時作時止，心悸氣 短，倦怠懶言，五心煩熱，口干盜汗，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則 甚，舌暗紅少津，苔薄或剝脫，脈細(xì)弱或結(jié)代。（5）痰阻血瘀證：胸脘痞悶如窒而痛，氣短，肢體沉重，形體肥胖， 痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。

5、二、治療方案（一）西醫(yī)治療發(fā)作時：硝酸甘油0.5mg含服；或硝酸異山梨醇酯（消心痛）5-10mg 含服。緩解期的治療：（ 1 ）硝酸酯制劑硝酸異山梨酯（消心痛）5-20mg ，Tid單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南欣康）20mg Bid單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（德瑞寧）40mg ，Qd5%GS 250ml+ 單硝酸異山梨酯注射液 50mg ，靜滴， Qd（2）B阻滯劑倍他樂克25mg 50mg , Bid ;或者倍他樂克緩釋片0.5#或者1# qd; 或比索洛爾 2.5-5mg ， Qd（ 3）鈣通道阻滯劑硝苯地平緩釋片 10 20mg B i d 。左旋氨氯地平 2.5mg ， Qd（ 4 ）抗血小

6、板聚集藥物阿司匹林腸溶片片 50-100mg ， Qd 。氯吡格雷片 75mg ， Qd（ 5）抗動脈硬化、穩(wěn)定斑塊辛伐他汀片20mg , QN 阿托伐他汀片10-20mg , QN，瑞舒伐他 汀 10mg qn.（ 6）ACE-I福辛普利 10mg qd 培哚普利 4mg qd（7）改善心肌代謝藥物曲美他嗪片 20mg ，Tid（8） PCI 治療：對于藥物治療療效不佳的患者，可以行PTCA+STENT 治療。（二）中醫(yī)治療（1）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 寒凝血瘀證治法：祛寒活血，宣痹通陽。方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸 12、桂枝 9、赤芍 9、細(xì)辛 3、通草 6、大棗 9、甘草 6。 中

7、成藥：蘇合香丸、麝香保心丸含服。 氣滯血瘀證治法：行氣活血止痛方藥：丹葛止痛方加減（科室協(xié)定處方） 。丹參 12g 、葛根 12g 、枳殼10g、青皮6g、百合10g、甘草6g、當(dāng)歸10g。中成藥：速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸。 氣虛血瘀證治法：益氣活血，通絡(luò)止痛方藥：保元湯合桃紅四物湯加減。黃芪 15、黨參 12 、桃仁 9、紅花9、川芎 6、赤芍 9、當(dāng)歸 9、生地 10、肉桂 3、甘草 6。中成藥：通心絡(luò)膠囊、芪參益氣滴丸、養(yǎng)心氏片、腦心通膠囊。 氣陰兩虛、心血瘀阻證 治法：益氣養(yǎng)陰、活血通脈方藥：生脈飲加減。黨參 15、麥冬 15、五味子 9、黃芪 15 、丹參 15、赤芍 9、川芎 9、

8、紅花 9。中成藥：參松養(yǎng)心膠囊、生脈膠囊。 痰阻血瘀證治法：通陽泄?jié)?、活血化瘀?方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。瓜蔞 12、薤白 9、半夏 12、桃仁 9、紅花 9、川芎 6、赤芍 9、當(dāng)歸 9、生地 12、甘草 6。（2）辨證選擇靜脈注射劑老年胸痹患者血瘀貫穿病程始終， 我科目前使用的活血化瘀中藥 注射劑：丹紅注射液、丹參多酚注射液、舒血寧注射液、丹參川芎嗪 注射液，可明顯改善患者臨床癥狀，使用方便，療效確切，且經(jīng)臨床 使用，老年人使用上述藥物引起的藥物不良反應(yīng)少，使用安全可靠。 氣陰兩虛患者可配合使用生脈注射液、參麥注射液。較 2014 年版，經(jīng)過臨床觀察疏血通注射液、丹參酮注射液

9、治療 冠心病心絞痛療效不明顯，故 2015 版不再使用。（3）中醫(yī)特色治療 穴位敷貼：價格：每穴 8.8 元；藥物：丹葛止痛外貼方（丹參、葛根、枳殼、青皮、當(dāng)歸、百合、甘 草、麝香、冰片，以上藥物選本院免煎顆粒劑，醋調(diào)成糊狀，貼敷于 相應(yīng)穴位上）。 穴位：膻中、內(nèi)關(guān)寬胸理氣，心俞、厥陰俞、曲澤通心絡(luò)，止心痛。 操作方法：取藥適量，用膠布固定于所選穴位上。 貼藥后留置 6 小時 敷藥后局部皮膚若出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡等過敏現(xiàn)象，應(yīng)暫停使用。 電腦中頻治療： 價格：每部位 14 元。 選穴：膻中、內(nèi)外關(guān)、心俞、曲澤、膈俞等通絡(luò)止痛。配合足三里、 腎俞、關(guān)元等培補(bǔ)腎元，健益脾氣。操作方法：使用我科通絡(luò)

10、治療儀，電極貼于相應(yīng)穴位，予以中頻電脈 沖刺激，每次 15-20 分鐘。 耳穴埋豆： 價格：每次 13 元。 選穴：心、腎、小腸、神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌刺激點。 操作方法：任取其中 3-4 穴位，決明子或王不留行子貼于局部穴位反 復(fù)按壓刺激。每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘。 中藥膏方： 對于穩(wěn)定期患者根據(jù)癥候不同， 選取處方熬制成膏藥長 期調(diào)服。 雷火灸：（2015年新增加項目） 價格：每穴每次 16 元。選穴：膻中、內(nèi)外關(guān)、心俞、郄門穴。陽虛配神闕、關(guān)元；氣滯血瘀 配膈腧、血海、太沖；痰濁配豐隆、天突、中脘；陽氣虛脫加百會、 水溝。操作方法：懸灸療法： 1，扭開灸盒中部，將備用

11、大頭針插入盒口小孔以固定植 物柱； 2，點燃植物柱頂端，將火頭對準(zhǔn)應(yīng)灸部位，距離皮膚 2-3 公 分（注意隨時吹掉灰塵，保持紅火） ，灸至皮膚發(fā)紅，深部組織發(fā)熱 為度（注意掌握避免燙傷） ；3，火燃至盒口，取出大頭針，拉開底蓋 用拇指推出植物柱，再用大頭針固定繼續(xù)使用。不用時取出大頭針， 蓋上盒蓋使其窒息滅火備用（注意檢查滅火情況，以防火患） 。螺旋灸法：雷火灸火頭對準(zhǔn)應(yīng)灸部位中心點，一般火頭距離皮膚23厘米，作順時針方向旋轉(zhuǎn)，螺旋式旋轉(zhuǎn)直徑 15厘米。（4）辯證施護(hù) 寒凝血瘀證：護(hù)理原則通陽開痹。注意防寒保暖，及時增添衣被， 根據(jù)室溫適當(dāng)提高溫度或放置熱水袋。 護(hù)理操作盡量少暴露患者。 飲

12、食以溫陽散寒為原則， 禁食生冷瓜果等寒涼之品， 宜吃溫?zé)崾澄镆詼?陽散寒。中藥應(yīng)熱服。 氣滯血瘀證： 情志護(hù)理更為重要， 通過健康教育使患者心情舒暢， 積極配合治療。尤其老年患者應(yīng)注意態(tài)度和藹，耐心解釋，解除憂慮 和恐懼。飲食宜清淡，中藥宜熱服，以利活血化瘀，溫陽補(bǔ)氣。 氣虛血瘀證： 護(hù)理原則為益氣活血通絡(luò)。注意休息保證睡眠，體 力許可適當(dāng)活動，以不引起心痛為度，忌勞累。自汗出者，應(yīng)及時擦 干、更衣，避免汗出當(dāng)風(fēng)而感冒。 飲食可予黃芪、 大棗、丹參、當(dāng)歸、 三七等熬湯食療。 氣陰兩虛、心血瘀阻證：有陰虛陽亢者注意血壓變化，以防陽升風(fēng)而發(fā)中風(fēng)。自汗盜汗者及時擦干、更衣，避免感冒。注意休息，保 證

13、睡眠，忌勞累。 痰阻血瘀證： 護(hù)理原則為通陽豁痰。病室保持干燥，不宜潮濕。 飲食以通陽泄?jié)釣樵瓌t，忌辛辣刺激食物，忌煙酒，少食甜食及肥甘 油膩之品。多食蘿卜粥、萊菔子等以起化痰開竅之功，飲食宜定時、 定量、少量多餐，以免損傷脾胃，助濕生痰。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1. 疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照 1993 年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的中藥新藥治療胸痹 （冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則進(jìn)行心絞痛、心電圖療效評 定。療效評定主要項目為心絞痛發(fā)作頻率和程度及心電圖。（1）心絞痛癥狀療效評定 顯效：癥狀消失或基本消失； 有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕； 無效：癥狀基本與治療前相同； 加重：

14、疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重。（2）心電圖療效評價顯效：靜息性缺血性 ST 段心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?；改善：缺血性 ST 段回升達(dá) 0.05mv 以上，但未恢復(fù)到正常，在 主要導(dǎo)聯(lián)倒置 T 波變淺達(dá) 25% 以上，或 T 波由平坦變?yōu)橹绷?，房?或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無效：缺血性 ST 段不變； 加重：心電圖表現(xiàn)惡化（缺血性 ST 段較治療前降低 0.05mv 以 上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深達(dá)25%以上，或直立T波變?yōu)槠教埂?或平坦 T 波變?yōu)榈怪?，以及出現(xiàn)異位心律） 。2. 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效： 療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分X100%

15、。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%<70%。 無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善， 甚或加重，證候積分減少 <30%。 加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少 <0。（二）評價方法1. 臨床癥狀的評價 發(fā)作期采用心絞痛癥狀計分表進(jìn)行觀察和比較； 緩解期采用心絞痛癥狀計分表、 中醫(yī)癥狀計分表、 血瘀證候積分表進(jìn) 行觀察和比較。2. 遠(yuǎn)期療效評定遠(yuǎn)期療效評定通過隨訪方式評定心血管終點事件， 如心血管死亡、 心 肌梗死、腦卒中、需要血運重建（包括冠脈搭橋術(shù)） 、因不穩(wěn)定心絞 痛或 TIA 住院等。四、中醫(yī)治療難點分

16、析1 由于缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治胸痹的研究成果，目前 多遵循西醫(yī)的防治指南， 使用阿斯匹林等抗血小板藥物進(jìn)行一級預(yù)防 和二級預(yù)防， 在此基礎(chǔ)上使用中成藥的患者居多， 而這種治療難以對 中醫(yī)藥治療效果作出科學(xué)評價。2目前介入治療開展如火如荼，中醫(yī)藥如何與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)結(jié)合起 來，仍是個難點。擬提出如下解決措施和思路：1開展冠心病二級預(yù)防方案的研究。 針對目前存在的冠心病患者用藥較多、 中西藥物混用的現(xiàn)狀， 進(jìn)一步 規(guī)范防治方案， 建立在中醫(yī)整體觀念、 辨證論治原則指導(dǎo)下的合理使 用中藥的冠心病二級預(yù)防方案。并進(jìn)行臨床觀察。2尋找中醫(yī)藥治療與現(xiàn)代介入操作的研究切入點。 目前我科已經(jīng)開展 P

17、CI 治療，冠脈造影是診斷冠心病及判斷冠脈狹 窄的有效檢查，可開展中醫(yī)藥對冠脈狹窄程度的影響的對照觀察研 究?；颊呓?jīng)過治療后癥狀減輕，心電圖改善，但是冠狀動脈狹窄程度 有無改變，可進(jìn)行觀察。眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）高血壓是指體循環(huán)動脈壓增高， 可使收縮壓或舒張壓高于正?；?兩者均高。其本身可引起一系列癥狀 , 并降低患者的生活、工作質(zhì) 量 , 重者甚至可威脅生命 , 長期高血壓可影響重要臟器尤其是心、 腦、腎的功能 , 最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。高血壓病是最常見的心血 管疾病之一， 又與人類死亡的主要疾病如冠心病、 腦血管疾病等密切 相關(guān)，因此，世界各國均十分重視本病從發(fā)病機(jī)制以至臨床防治的研 究。

18、本病屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，主要是由于情志、 飲食、 內(nèi)傷、 失血、 勞倦過度等因素。一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指 南（中國中醫(yī)藥出版社， 2008 年 8 月）與中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo) 原則（中國醫(yī)藥科技出版社， 2002 年 5 月）。 主要癥狀：頭暈?zāi)垦＃^痛。次要癥狀：頭如裹，面紅耳赤，口苦口干，耳鳴耳聾，汗出，腰膝酸 軟等。西醫(yī)診斷： 參照衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、 中國高血壓聯(lián)盟和國家心血 管病中心制定的中國高血壓防治指南（ 2010 年修訂版）。（1）未應(yīng)用抗高血壓藥物情況下，平均收縮壓140mmHg和（或） 平均舒張壓90mmHg ;

19、（ 2）既往有高血壓病史，目前近 4 周內(nèi)應(yīng)用抗高血壓藥物治療的個 體。（二）證候診斷1. 腎氣虧虛證：腰脊酸痛，脛酸膝軟和足跟痛，耳鳴或耳聾，心悸或 氣短，發(fā)脫齒搖， 夜尿頻，尿后有余瀝或失禁， 舌淡苔白， 脈沉細(xì)弱。2. 痰瘀互結(jié)證：頭如裹，胸悶，嘔吐痰涎，刺痛（痛有定處或拒按） ， 脈絡(luò)瘀血，皮下瘀斑，肢體麻木或偏癱，口淡，食少，舌胖，苔膩， 脈滑，或舌質(zhì)紫暗有瘀斑點，脈澀。3. 肝火亢盛證：眩暈、頭痛，急躁易怒，面紅，目赤，口干口苦，便 秘，溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。4. 陰虛陽亢證：腰酸膝軟，五心煩熱，心悸，失眠耳鳴，健忘，舌紅 少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。二、治療方案（一）西醫(yī)治療：1.CCB

20、 ：選擇長效制劑硝苯地平緩釋片10-20mg ，2 次 /日非洛地平片2.5-10mg ，1 次 /日左旋氨氯地平片2.5-5mg ，1 次 /日2.ACEI ：福辛普利片5-10mg ，1 次/日培哚普利片4-8mg ，1 次/日3.ARB ：伊貝沙坦片150mg , 1次/日纈沙坦分散片80mg , 1次/日替米沙坦篇40mg qd4. 利尿降壓藥：雙氫克尿塞片 25mg , 1-2次/日吲達(dá)帕胺片 2.5mg-5mg 1次/日咲塞米片20-40mg 1-2次/日螺內(nèi)酯片 20mg 2次/日。5. B受體阻滯劑：美托洛爾片25-50mg 2次/日比索洛爾片2.5-10mg 1次/日6. a

21、受體阻滯劑：哌唑嗪0.5-2mg , 3次/日特拉唑嗪0.5-6mg 1次/日7. 復(fù)方制劑：（新增加內(nèi)容）氯沙坦/氫氯噻嗪 1# qd培哚普利吲達(dá)帕胺1# qd厄貝沙坦氫氯噻嗪1# qd依那普利葉酸片1# qd（適用于H型高血壓）7.其他血管擴(kuò)張劑：（用于危重病人）（1）硝普鈉：用于高血壓危象或合并肺水腫患者。開始，逐漸增量。（2）硝酸甘油 5-20ug/min 開始，視血壓變化調(diào)整滴速及劑量。 （二）中醫(yī)治療1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 腎氣虧虛證 治法：平補(bǔ)腎氣 方藥：杞菊地黃丸、六味地黃丸（腎陰虛證） ；右歸丸（腎陽虛證） 。 湯藥可按丸劑裁減。 痰瘀互結(jié)證 治法：祛痰化濁，活血通

22、絡(luò) 方藥：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。制半夏 12 、蒼術(shù) 12、白 術(shù) 15、天麻 10 、陳皮 15 、茯苓 15、薏苡仁 15、桃仁 10、紅花 15、 當(dāng)歸 12、赤芍 9、川芎 6、枳殼 6、地龍 6、郁金 10。 中成藥：眩暈寧片、血塞通膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒、腦脈泰膠囊等。 肝火亢盛證 治法：清肝瀉火，疏肝涼肝 方藥：調(diào)肝降壓方加減。柴胡 12、香附 10、佛手 10、夏枯草 15 、 梔子 10、黃芩 9、丹皮 9、菊花 10、鉤藤 12 后下 等。中成藥：牛黃降壓丸、龍膽瀉肝軟膠囊。 陰虛陽亢證 治法：滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽 方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻 12、鉤藤 15 后下、石

23、決明 15 先煎 、牛膝15、梔子 9、黃芩 9、杜仲 15、益母草 10、桑寄生 15 、夜交藤 10、茯神 15。 中成藥：強(qiáng)力定眩片、清腦降壓片、全天麻膠囊。2. 靜脈滴注中藥注射液 瘀血阻絡(luò)證：可選擇具有活血化瘀功效的中藥注射液， 如丹紅注射液、 舒血寧注射液、丹參川芎嗪注射液等。 （因為燈盞細(xì)辛注射液、疏血 通注射液等療效欠佳 2015 版不再使用， 新增加丹參川芎嗪注射液。 ） 痰濁壅盛證可選擇醒腦靜注射液。3. 中醫(yī)特色治療（1）中藥足浴夏枯草 30、鉤藤 30、桑葉 15、菊花 20，水煎，外用泡足，每次 浴足 20-30 分鐘，每日 2 次， 10-15 天 1 療程。鉤藤

24、20、吳茱萸 10、桑寄生 30、夏枯草 30 ，水煎加入食醋，外 用泡足，每次浴足 20-30 分鐘，每日 2 次， 10-15 天 1 療程。（2）穴位敷貼（ 8.8 元 /穴）眩暈外貼方（本院制劑）貼敷 方藥：威靈仙、劉寄奴、葛根、雞血藤、川芎、桂枝、紅花、骨碎補(bǔ)、 五加皮等。功能主治：活絡(luò)止痛、滋養(yǎng)肝腎。用于高血壓眩暈癥狀。用法用量：穴位用 75% 酒精清潔后，均勻涂布藥物于穴位上，每個 穴位約 1g。取穴：主穴：曲池、合谷、太沖、三陰交腎氣虧虛配關(guān)元、腎俞。 痰瘀互結(jié)配足三里，豐隆。肝火亢盛配風(fēng)池、行間。陰虛陽亢配太溪、肝俞。(3) 電腦中頻治療 以科室智能通絡(luò)治療儀電極板貼壓于相應(yīng)

25、穴位， 采用中頻電脈沖 刺激相應(yīng)穴位，達(dá)到治療目的。選穴參照穴位貼敷取穴。(4) 雷火灸：( 2015 年新增加項目) 價格：每穴每次 16元。7天 1療程。 選穴：肝區(qū)；穴位：百會、曲池、肝俞。頭暈配風(fēng)池；失眠配神門； 肝陽上亢配豐太沖；陰虛陽亢加三陰交、太溪。 操作方法：肝區(qū)采用遍灸法。穴位采用雀啄法。(5) 中藥膏方：對于穩(wěn)定期患者根據(jù)癥候不同，選取處方熬制成膏藥 長期調(diào)服。(6) 耳穴壓豆 取穴：主穴(心、腎、交感、降壓溝)；配穴： (神門、肝、脾、 皮質(zhì)下)。操作方法：耳廓用7 5%酒精常規(guī)消毒，將王不留行籽粘于0.5cm X0. 5cm的醫(yī)用膠布上，然后分別貼壓在所選穴位上，主穴

26、每次必用，另選23個配穴即可。每日自行按壓耳穴34遍，每 穴按壓510次即可，穴位刺激有疼痛，麻熱感為得氣感。第1次 雙耳貼壓，以后取單側(cè)耳穴輪換貼壓，每隔2日換藥1次。2周為1 個療程。4辯證施護(hù)（1）腎氣虧虛證： 護(hù)理上根據(jù)腎氣不足，不能生精上充頭目而暈， 鼓勵患者多活動筋骨，使血脈流通，養(yǎng)氣生精。少食寒冷之品，宜食 補(bǔ)腎填精之品，如核桃、黑芝麻、山藥、黑豆、豬腰等。病人應(yīng)堅持 每天做適當(dāng)運動，但要勞逸結(jié)合，應(yīng)慎房事。（2）痰瘀互結(jié)證： 護(hù)理中以脾失健運可助濕生痰為根據(jù)， 采取健運 脾胃的飲食原則，宜食清淡易消化半流質(zhì)，少食甜膩肥厚之品，戒煙 酒。肥胖者節(jié)制食量，控制體重。（3）肝火亢盛證

27、：患者證見心煩易怒，故勸其盡量少惱怒，平時克 服急怒的脾氣。 室內(nèi)濕度不宜過高，空氣要流通，衣服不宜穿得過 熱。（ 4）陰虛陽亢證： 護(hù)理中按怒則陽亢于上的機(jī)制， 安排舒適的環(huán)境， 態(tài)度熱情和藹， 及時解決病人所需， 防止各種刺激致七情過亢而加重 病情。鼓勵患者適當(dāng)參加娛樂活動，保持心情舒暢。飲食宜清淡，少 食煎炒辛辣燥熱之品，以免動風(fēng)升陽。三、療效評價（1）評價標(biāo)準(zhǔn)1. 中醫(yī)證候?qū)W評價采用中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （中國醫(yī)藥科技出版社， 2002 年5 月）的證候評分標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)觀察證候變化，重點評價患者已有或新 發(fā)頭暈?zāi)垦！㈩^痛等主要癥狀是否緩解（證候計分下降 50% ）。2.疾病病情評價

28、采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表中文版和杜氏高血壓生活質(zhì)量 量表進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的生活質(zhì)量評分， 采用中國高血壓防治 指南（ 2010 年修訂版）進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷、心 血管危險因素的評估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。（二）評價方法采用肱動脈血壓和 24 小時動態(tài)血壓評定降壓療效，采用微量白蛋白 評價早期腎功能損害情況。1、肱動脈血壓單純收縮期高血壓：根據(jù)偶測血壓SBP平均值下降10mmHg以上 作為療效判定，分別計算治療有效率和血壓達(dá)標(biāo)率。治療有效： SBP 下降10mmHg ;降壓達(dá)標(biāo)：SBP v 140mmHg，且 PP v 60mmHg , 同時舒張壓適度下降（不低于

29、 60-70mmHg ）。單純舒張期高血壓：顯效：DBP下降10mmHg并降至v 85mmHg , 或降低 20mmHg 以上；有效： DBP下降v 10mmHg 且降至v 85mmHg ;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。雙期高血壓：參照單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓的降壓療效 標(biāo)準(zhǔn)，綜合判定。2. 動態(tài)血壓負(fù)荷值和晝夜節(jié)律檢測24h、日間、夜間的平均 SBP和DBP，日間和夜間的SBP負(fù) 荷、DBP負(fù)荷，24h平均動脈壓，心率。3. 早期腎功能改變 檢測尿微量白蛋白。四、中醫(yī)治療難點分析： 中醫(yī)防治高血壓病的療效觀察仍停留在對降壓療效的簡單觀察， 但中醫(yī)藥降壓效果尚不理想，起效慢，缺乏快速降壓的中

30、藥劑型，故 如果單純以血壓下降水平評價中醫(yī)藥療效， 難以科學(xué)評判中醫(yī)藥治療 療效。擬提出如下解決措施和思路： 不斷優(yōu)化中醫(yī)治療方案，探討中醫(yī)藥治療高血壓病的評價體系， 以長期療效的觀察，從高血壓對靶器官損害如心、腦、腎的影響的等 方面進(jìn)行療效觀察和評估，全面、客觀地反映中藥的療效。肺脹病（慢性阻塞性肺疾?。〤OPD 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病， 氣流 受限不完全可逆、 呈進(jìn)行性發(fā)展， 與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有 害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD 主要累及肺臟， 但也可引起全身 （或稱肺外 ）的不良效應(yīng)。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑 后，第一秒

31、用力呼氣容積 （FEV1） 用力肺活量 （FVC）70 表明存在 氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多 年存在；但不是所有有咳嗽、 咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為 COPD 。部 分患者可僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。本病中醫(yī)屬“肺脹病”范疇。一、診斷（一）疾病診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會 慢性阻塞性肺疾病 中醫(yī)診療指南（2011 版）及 2007 版慢性阻塞性肺疾病診治指南 。 （二）癥候診斷1. 急性發(fā)作期 風(fēng)寒襲肺：咳嗽，喘息，惡寒，鼻塞、流清涕，肢體酸痛，痰白、 清稀，舌苔薄白，脈浮或浮緊。 外寒內(nèi)飲：咳嗽，喘息氣急，痰多易咳，痰白稀

32、薄、泡沫，胸悶， 形寒背冷，不能平臥，惡寒，舌淡，舌苔白、滑，脈弦、緊。 痰熱壅肺：咳嗽，咳痰稠黃難出，發(fā)熱，惡寒，喘促，氣急，胸脅脹滿，口干喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。 痰濕阻肺： 咳嗽反復(fù)發(fā)作， 咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平， 痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或進(jìn)食后咳甚痰多，兼 有嘔惡納呆，舌淡紅，脈濡滑。 痰蒙神竅：喘息氣促，神志恍惚、喉中痰鳴，嗜睡、昏迷、譫妄， 肢體震顫、抽搐，舌質(zhì)暗紅或紫絳，舌苔白、膩、黃，脈滑數(shù)。2.穩(wěn)定期 肺脾兩虛：咳喘，短氣，痰多，神疲乏力，自汗，惡風(fēng)，納呆，便 溏，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細(xì)弱。 肺腎兩虛：喘促，氣短，動則喘甚，呼吸淺短難續(xù)，咳嗽，

33、少痰， 心慌，面色晦暗，形寒汗出，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細(xì)無力或結(jié) 代。 肺腎氣陰兩虛：咳嗽，喘息，氣短，動則加重，干咳痰少，口咽干 燥，大便干結(jié)，乏力，自汗盜汗，手足心熱，耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì) 紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。兼證血瘀證： 兼見面唇紫暗、 唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗， 有瘀斑， 舌下脈絡(luò)瘀曲。二、治療方案（一）西醫(yī)治療1. 穩(wěn)定期聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效B 2受體激動劑沙美特羅 /氟替卡松粉吸入劑每次1吸，每日 2次福莫特羅 /布地奈德粉吸入劑每次1吸，每日 2次2. 急性期（1）抗生素COPD 急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在 COPD 加重 期治療中具有重要地位。 當(dāng)患者呼吸困難加重

34、， 咳嗽伴有痰量增多及 膿性痰時，應(yīng)根據(jù) COPD 嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)?區(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感抗生素。 如對初始治療方案反應(yīng)欠佳， 應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào) 整抗生素。通常COPD I級（輕度）或H級（中度）患者病情急性加重 時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌?？股?素可選青霉素、第一代或第二代頭孢菌素（頭孢咲辛、頭孢克洛）、性 內(nèi)酰胺類 /酶抑制劑 （如阿莫西林 /克拉維酸 ）、大環(huán)內(nèi)酯類 （阿奇霉素、 克拉霉素、羅紅霉素等 ）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服。 屬于皿級（重度）及W級（極重度）COPD急性加

35、重時，除以上常見細(xì)菌 外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、 銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球 菌?？股乜蛇x用B -內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、第二、三代頭孢菌素（頭孢 呋辛、 頭孢曲松、 頭孢噻肟等 ）、氟喹諾酮類 （左氧氟沙星、 莫西沙星、 加替沙星 ）等。發(fā)生銅綠假單孢菌的危險因素有：近期住院、頻繁應(yīng) 用抗菌藥物、 以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史等。 藥物宜選用 第三代頭孢菌素 （頭孢他啶 ）、頭孢哌酮 /他唑巴坦、哌拉西林 /舒巴坦、 亞胺培南、美羅培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類。我科 多以老年人為主，多次住院、頻繁使用抗生素，故多選擇第三代頭孢類含酶制劑及聯(lián)合用藥。（2）支氣管舒張劑短

36、效血受體激動劑較適用于COPD急性加重期的治療。沙丁胺醇?xì)忪F劑 每次 2噴，每日 3-4 次 若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物 異丙托溴銨氣霧劑 每次 2 噴，每日 3-4 次 對于較為嚴(yán)重的 COPD 加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。5%GS250ml 或 0.9%NS250ml+ 氨茶堿注射液 0.25 ，靜滴，每 日2次5%GS250ml 或 0.9%NS250ml+ 哆嗦茶堿注射液 0.3 ，靜滴，每 日2次（3）糖皮質(zhì)激素COPD 加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上， 口服或靜 脈滴注糖皮質(zhì)激素。潑尼松3040mg /天，連續(xù)710天后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍

37、40mg，每天1次，35天后改為口 服。（4）化痰止咳藥物氨溴索口服液 10ml tid（二）中醫(yī)治療1. 辨證選擇口服中藥湯劑（1 ）急性發(fā)作期 風(fēng)寒襲肺治法：宣肺散寒，止咳平喘。方藥：三拗湯合止嗽散加減。麻黃 9g、杏仁9g、荊芥9g、紫蘇葉 9g，白前9g、百部12g、桔梗9g、枳殼9g、陳皮9g、炙甘草6g。 外寒內(nèi)飲治法：疏風(fēng)散寒，溫肺化飲。方藥：小青龍湯合半夏厚樸湯加減。麻黃 9g、桂枝9g、干姜6g、白 芍9g、細(xì)辛3g、法半夏9g、五味子6g、紫蘇子9g、杏仁9g、厚 樸9g、炙甘草6g。 痰熱壅肺治法：清熱化痰，宣肺平喘。方藥：清金化痰湯加減。黃芩15g，山梔10g，桔梗10

38、g，麥冬12g， 貝母10g，知母10g，瓜蔞仁15g，橘紅15g，茯苓15g，甘草10g， 桑白皮12g，款冬花12g，蘇子10g，杏仁12g。 痰濕阻肺治法：健脾燥濕，化痰止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。法半夏 15g，陳皮6g，茯苓20g， 白芥子10g，甘草6g，萊菔子12g，蘇子15g，香附12g，砂仁6g （后下），紫苑12，款冬花12g，杏仁10g。 痰蒙神竅治法：豁痰開竅。方藥：滌痰湯。制半夏9g、天南星6g、天竺黃6g、 茯苓15g、陳皮9g、枳實9g、丹參15g、黨參15g、石菖蒲6g、細(xì) 辛 3g 、生姜 6g 。（2）穩(wěn)定期 肺脾兩虛治法：健脾益肺，化痰定喘。方藥：

39、玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。黃芪 30g、黨參20g、白術(shù)10g、 甘草6g、防風(fēng)10g、法半夏12g、陳皮6g、杏仁10g、浙貝母15g、 茯苓 20g。 肺腎兩虛治法：補(bǔ)腎益肺，納氣平喘。方藥：玉屏補(bǔ)腎湯（科室協(xié)定處方）加減。黃芪 15g、白術(shù)15g、防 風(fēng)9g、黨參15g、麥冬12g、五味子9g、茯苓12g、巴戟天9g、淫 羊藿9g、肉蓯蓉9g、浮小麥9g。 肺腎氣陰兩虛 治法：補(bǔ)肺滋腎，納氣定喘。方藥：保元湯合人參補(bǔ)肺湯。黨參15g、黃芪15g、黃精15g、熟地 黃15g、枸杞子12g、麥冬15g、五味子9g、肉桂3g、（后下），紫 蘇子9g、浙貝母12g、牡丹皮9g、地龍12g、百部9g

40、、陳皮9g、 炙甘草 6g。兼證血瘀證：可加減活血藥物治療。2. 辯證使用中成藥（ 1 ）院內(nèi)制劑止得咳干糖漿功能主治：清熱解毒、止咳化痰 適應(yīng)癥：適用于感冒發(fā)熱、急慢性支氣管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾 病、支氣管哮喘急性發(fā)作期合并咳嗽、咳痰癥狀者。用法：每次 1 包，水沖服，每日 3 次。（2）口服中成藥：根據(jù)不同證型選用 肺腎兩虛：金水寶 3 粒，一日 3 次。痰熱阻肺兼有表證：宣肺止嗽合劑 10ml tid;蘇黃止咳膠囊 2 粒 tid。外感風(fēng)熱：藍(lán)芩口服液 10ml tid。3. 靜脈滴注中藥注射液：外感風(fēng)熱、痰熱內(nèi)蘊者可用熱毒寧、痰熱清 針劑清熱解毒?？却站?， 氣陰兩虛患者可使用生脈注射液、參脈注 射液補(bǔ)養(yǎng)氣陰。痰瘀阻滯者加用丹紅注射液、銀杏葉制劑活血化瘀、 利水止咳平喘。喘脫者參附注射液回陽救逆、益氣固脫平喘。4. 中醫(yī)特色治療（ 1 ）穴位貼敷（ 8.8 元 /穴） 藥物組成：白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛，免煎劑姜汁調(diào)敷。 穴位選擇：膻中、肺俞、定喘、膏肓，或辨證選穴。操作方法： 局部皮膚常規(guī)消毒后貼敷劑敷于穴位上