同種異體腎移植患者B型鈉尿肽水平的臨床觀察

1、同種異體腎移植患者B型鈉尿肽水平的臨床觀察【摘要】 目的:探討同種異體腎移植患者和發(fā)生急性排斥反應時血漿B型鈉尿肽（BNP）水平及其臨床意義。方法: 采用免疫夾心化學發(fā)光法檢測17例首次腎移植患者術前1 d、術后第1天、第2天、第3天、1周、2周和3個月血BNP濃度。17例健康體檢者作對照。結果:腎移植患者術前1 d血BNP濃度顯著高于健康對照組（P0.01）。腎移植術后血BNP濃度呈下降趨勢（x2=14.25，P=0.027）。13例沒有發(fā)生急性排斥反應的患者血BNP濃度術后1周和3個月與腎移植術前比較差異有顯著性（P0.05）；4例發(fā)生急性排斥反應患者，發(fā)生急性排斥反應當天的血 BNP濃度

2、顯著增高，加強抗排斥治療后很快下降。結論:腎移植成功后可以降低血BNP水平，但發(fā)生急性排斥反應時血BNP濃度顯著增高。因此，血BNP濃度可作為早期診斷移植腎急性排斥反應發(fā)生的敏感指標?！娟P鍵詞】 腎移植；鈉尿肽，腦；急性排斥反應 Abstract: Objective:To investigate the clinical significance of B-type natriuretic peptide (BNP) in kidney transplant recipients with or without acute rejection. Methods:The plasma BNP

3、levels in 17 transplant recipients were measured at the different time intervals. Results:The BNP levels in transplant recipients was significantly higher than those in control healthy individuals before transplantation(P0.01). The BNP levels in 13 recipients without acute rejection decreased gradua

4、lly after operation (x2=14.25，P=0.027),especially in the first week and the third month after operation (P0.05). The BNP levels in 4 recipients with acute rejection increased significantly during the period of rejection and decreased markedly after adjusting the immunosuppressant drug. Conclusion:Th

5、e BNP levels decrease after successful kidney transplantation and increase after acute rejection, which means the BNP levels may be potentially useful for the early diagnosis of acute rejection. Key words: kidney transplantation; BNP; acute rejection 腦鈉尿肽（brain natriuretic peptide,BNP），又稱B型鈉尿肽，是Sudo

6、h等11988年從豬腦內(nèi)分離純化出來的一種肽類激素，是鈉尿肽家族的一員。最新資料證實，慢性腎病患者腎小球濾過率（GFR）對血漿BNP有獨立的影響，GFR 每下降10 mol/min/1.73 m2，BNP平均升高20.6%2；在腎功能不全血液或腹膜透析的患者，血BNP濃度在透析后明顯下降，在透析的間隔期又上升3-5。但是迄今為止，除Horl3發(fā)現(xiàn)成功腎臟移植可使絕大多數(shù)患者血BNP水平恢復正常外，對腎移植前后血BNP濃度變化的研究甚少，尤其是血BNP濃度在腎移植后的動態(tài)變化趨勢，以及移植腎急性排斥反應時的BNP變化情況。因此，我們采用免疫夾心化學發(fā)光法檢測同種異體腎移植患者術前、術后血漿BNP

7、水平，觀察血漿BNP在急性排斥反應時的變化情況，并對其臨床意義作初步探討。 1 資料和方法 1.1 臨床資料 2005年1月至2006年2月，在我院首次腎移植的患者17例，其中男5例，女12例，年齡3061歲，平均（44.210.0）歲。所有研究對象均為慢性腎炎尿毒癥期，并排除同時患其他多種原發(fā)病、腫瘤、組織嚴重感染及心功能不全和其他臟器功能不全者，心臟超聲提示左室舒張期內(nèi)徑和左室后壁正常。術后所有患者采用相似的三聯(lián)免疫抑制劑（驍悉、環(huán)孢素、強的松），特定HLA反應抗體（Panel ReactiveAntibody，PRA）10%，供受體人類白細胞抗原（Human Leucocyte Anti

8、gens，HLA)匹配，錯配點3，淋巴毒性實驗10%。健康體檢者17例作為對照組，其中男6例，女11例，平均年齡（43.611.2）歲。 1.2 試劑和方法 所有患者在腎移植術前1 d、術后第1天、第2天、第3天、1周、2周、3個月采集BNP血標本。如移植后3個月內(nèi)出現(xiàn)急性排斥反應，則及時行BNP血標本的采集，即于排斥反應當天開始每天采集BNP血標本1次，直到排斥反應消失。采集血標本前患者至少臥床休息20 min，統(tǒng)一采集上肢肱靜脈血，標本采集在含乙二胺四醋酸（EDTA）抗凝的塑料管內(nèi)。采用雅培公司的AxSYM平臺免疫夾心化學發(fā)光法測定。BNP應在標本采集后放在室溫4 h內(nèi)測定，如4 h內(nèi)不能

9、測定，則將標本離心，分離血漿，加入激肽酶抑制劑，貯存于4 中，72 h內(nèi)檢測。 1.3 統(tǒng)計學處理方法 組間比較均采用t檢驗。腎移植前后各組間的血BNP水平比較采用重復測量資料方差分析，用Friendman檢驗。 2 結果 2.1 17例腎移植患者，術前1 d BNP平均值為（644.9738.4）pg/ml，顯著高于健康對照組（15.318.9）pg/ml，差異具有顯著性（P0.05）；術后1周和3個月血BNP濃度與術前比較差異有顯著性（均P0.05）（如表1）。13例患者腎移植術前1 d、術后第1天、第2天、第3天，及1周、2周、3個月血BNP濃度經(jīng)重復測量資料的方差分析，F(xiàn)=14.25，

10、P=0.027，差異有顯著性，即說明血BNP濃度術后逐漸下降。 2.3 根據(jù)急性排斥反應臨床診斷標準，17例腎移植患者中4例患者發(fā)生急性排斥反應。其臨床表現(xiàn)、血Cr和檢測情況及治療后變化詳見表2。 3 討論 最近Cataliotti6和Clerico7等研究發(fā)現(xiàn)終末期腎病患者，血BNP濃度是顯著增高的。我們的研究顯示，腎移植前終末期腎病患者血BNP濃度明顯高于對照組。因為研究時患者年齡、性別和對照組是相配對的，且不存在心功能不全和高血壓、左室肥厚等的影響，所以腎功能不全可能是影響血BNP濃度的一個獨立因素。我們推測移植前血BNP濃度增高的可能機制是：腎功能不全患者，腎血流量減少及GFR降低，腎

11、排水、排鈉功能減弱，血容量增加，心房、心室內(nèi)壓增加，刺激BNP合成和分泌增加。BNP通過中性肽鏈內(nèi)切酶降解，而此酶在腎臟中較高，由于腎臟病變使腎臟的結構和功能受到嚴重破壞，可導致中性肽鏈內(nèi)切酶減少，從而使BNP降解減少，血BNP濃度增加。 Horl3研究認為，成功腎移植可使絕大多數(shù)腎病患者的血BNP水平正?；?。我們觀察了13例沒有發(fā)生急性排斥反應腎移植患者術前1 d、術后第1天、第2天、第3天及術后1周、術后2周、術后3個月血BNP濃度，發(fā)現(xiàn)BNP濃度術前最高，術后BNP濃度隨著時間的推移有下降趨勢（F=14.3，P0.05）。術后第1天、第2天、第3天血BNP濃度與術前比較，差異無顯著性，而

12、術后第1周血BNP濃度與術前比較差異有顯著性，說明了血BNP濃度在成功腎移植后是逐漸下降的，與Horl研究結果類似。我們認為腎移植后血BNP濃度下降的原因為：腎功能恢復，腎血流量增加，容量負荷下降，BNP合成和分泌減少。成功腎移植后，BNP通過腎臟中性肽鏈內(nèi)切酶降解增多，血BNP濃度下降。然而我們發(fā)現(xiàn)腎移植術后3個月內(nèi)，患者無心功能不全和高血壓、左室肥厚，仍然有一部分患者血BNP濃度高于100 pg/ml，不能恢復到正常?？赡艿脑蚴悄I移植后，僅有的一側腎臟雖已能維持正常的排泄功能，但腎臟中降解BNP的中性肽鏈內(nèi)切酶含量仍比雙側健康腎臟少，從而導致BNP的降解延緩，所以BNP不能恢復到100

13、pg/ml以下。腎移植3個月后，BNP是否能進一步下降，則有待于隨訪觀察。 從表2可以看出，在4例發(fā)生急性排斥反應的患者中，當突發(fā)尿量減少、發(fā)熱或體重增加時，血BNP濃度即顯著地、急劇地增高，而血Cr的變化不如血BNP明顯；當予加強抗排斥治療有效后，血BNP濃度又很快地下降，但血Cr的變化無明顯規(guī)律，可上升，也可下降?？赡苁且驗檠狢r的變化不如BNP的變化迅速。因為隨著血容量增加，心房、心室內(nèi)壓增加，BNP可以在幾小時內(nèi)迅速（爆發(fā)式）地合成和分泌，血漿BNP濃度可增加數(shù)十倍；在加強抗排斥治療后，隨著尿量的增多，容量負荷下降，BNP合成和分泌減少，還有BNP可通過血循環(huán)中的溶酶體酶降解，半衰期很

14、短，僅20 min，代謝很快，所以血漿BNP濃度迅速下降。而血Cr是肌肉和肝臟的代謝產(chǎn)物，腎臟是其唯一的清除途徑，因此血Cr濃度的增加是一個逐漸積累的過程，反應沒有BNP快，當出現(xiàn)顯著升高時，腎功能可能已出現(xiàn)明顯的損害。據(jù)此我們認為，在慢性腎功能不全的病變中，血漿BNP是一種衡量腎功能損害程度的獨立的生化指標，其變化不僅比血Cr快，而且早，提示血BNP濃度可能是診斷腎移植急性排斥反應的敏感的、早期的生化指標。 當前臨床診斷急性排斥反應主要依靠出現(xiàn)尿量突然減少、血壓突然升高、發(fā)熱或移植腎區(qū)不適等癥狀，和化驗血Cr與病理活檢證實。然而，強效免疫抑制劑的應用使得急性排斥反應的臨床表現(xiàn)隱匿，一旦出現(xiàn)血

15、Cr明顯升高，即已存在較明顯的免疫病理損害。而診斷急性排斥反應的金標準，即腎活檢組織病理學檢查，雖然可以發(fā)現(xiàn)亞臨床排斥反應，但其具有侵入性及潛在的并發(fā)癥和取樣誤差；以及排斥反應是在免疫抑制劑使用的情況下發(fā)生的連續(xù)的生物學過程，移植腎活檢僅僅根據(jù)某一時刻的組織標準作出診斷，同時診斷需要23 d的時間，所以限制了其臨床應用和診斷價值。所以如果能在發(fā)生免疫病理損害前即能診斷急性排斥反應，則可及時采取有效措施，阻斷移植腎出現(xiàn)腎功能損害。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在尿量突然減少或體重增加時，血BNP濃度已明顯增高，而此時血Cr的變化不明顯，并且BNP的檢測為非侵入性檢查，操作簡單、快速，臨床易于開展，病人花費小，

16、易于接受，結果可靠，可進行連續(xù)性觀察，所以血BNP濃度的監(jiān)測很可能是非常有前途的早期診斷腎移植急性排斥反應的敏感指標。【參考文獻】 1 Sudoh T,Kangwa K,Mihamino N,et al.A new natriuketic pep-tide in porcine brainJ. Nature,1988,322(6159):78-81.2 Vickery S, Price CP,John RI,et al.B-type Natriuretic Peptide (BNP) and amino-terminal proBNP in patients with CKD: relatio

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