教學(xué)查房室性心動(dòng)過(guò)速

1、 重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房ICU教學(xué)活動(dòng)記錄表活動(dòng)類(lèi)別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時(shí)間2015年5月27日地點(diǎn)ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師、何鳳生、鐘映明活動(dòng)目的通過(guò)查房，使所有臨床醫(yī)師掌握室性心動(dòng)過(guò)速的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、 基本情況 患者，謝春妹，女，59歲，因“心悸1天”入院，住院號(hào)：0957848二、病歷特點(diǎn)1、老年女性，急性病程，急性發(fā)作。2、患者于1天前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)心悸，伴頭暈、胸悶，稍感胸痛，未予處理，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，未予處理，為求診治，我院

2、就診，測(cè)心率180次/分，查心電圖示：未確定的規(guī)整心動(dòng)過(guò)速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，予胺碘酮0.3g靜推，心率降至160次/分，為進(jìn)一步治療，擬診“心律失常 室性心動(dòng)過(guò)速”收住我科。自發(fā)病以來(lái)，患者睡眠、食欲差，二便正常。3、既往有高血壓病史6年余，最高時(shí)180/96mmHg，平素堅(jiān)持口服降壓藥治療（具體不詳），血壓控制尚可；有頸椎病史，經(jīng)常頭暈發(fā)作；否認(rèn)有“糖尿病”病史，否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒、肝炎”等傳染病病史，否認(rèn)有藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)及輸血史。4、體查：BP 101/72mmHg，P 165次/分，R 30次/分，T 36.6，SPO2% 99%，神志清，精神一般，臥位，體查合作。全身皮膚粘膜

3、無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，甲床紅潤(rùn)，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大?？诖綗o(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，心率165次/分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，肛門(mén)及生殖器未及異常，雙下肢無(wú)浮腫，生理征存在，病理征未引出。5、輔查：心電圖示：未確定的規(guī)整心動(dòng)過(guò)速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。三、初步診斷1、心律失常 室性心動(dòng)過(guò)速 2、高血壓病 3、頸椎病 分析思考題分析思考題1. 室性心動(dòng)過(guò)速的概述？2. 室性心動(dòng)過(guò)速的病因？3. 室性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)有哪些？4. 室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷？5. 室性心動(dòng)過(guò)速的檢查及其特點(diǎn)？6. 如何預(yù)防

4、室性心動(dòng)過(guò)速？7. 室性心動(dòng)過(guò)速的治療原則有哪些？教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程一、 病房?jī)?nèi)1. 順序進(jìn)入病房2. 聽(tīng)取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷3. 住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療4. 住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查5. 必要時(shí)糾正體檢手法和順序6. 返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié)二、 辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點(diǎn)體檢方法。（1）什么是室性心動(dòng)過(guò)速的“重點(diǎn)查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過(guò)全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對(duì)選擇治療方法和判斷預(yù)后

5、有重要價(jià)值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。（2）室性心動(dòng)過(guò)速“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、心血管系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識(shí)障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對(duì)病歷存在問(wèn)題提出意見(jiàn)：如現(xiàn)病史、心血管系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對(duì)目前的診斷提供意見(jiàn)。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問(wèn)題4、提出本次查房的治療意見(jiàn)，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問(wèn)住院醫(yī)師：室性心動(dòng)過(guò)速的概述？【解答】： 室性心動(dòng)過(guò)速（VT）是指發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導(dǎo)纖維、心室肌的快速性心律失常，Wellens將其定義

6、為：頻率超過(guò)100次/min，連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的自發(fā)性室性電除極活動(dòng)，包括單形非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速以及多形室性心動(dòng)過(guò)速，如果是心臟電生理檢查中心臟電刺激所誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速，則必須是持續(xù)6個(gè)或6個(gè)以上的快速性心室搏動(dòng)（頻率>100次/min）。室性心動(dòng)過(guò)速可以起源于左心室及右心室，持續(xù)性發(fā)作時(shí)的頻率常常超過(guò)100次/min，并可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的惡化，可能蛻變?yōu)槭覔?，室顫，?dǎo)致心源性猝死，需要積極治療。2、提問(wèn)住院醫(yī)師：室性心動(dòng)過(guò)速的病因？【解答】： 根據(jù)持續(xù)時(shí)間,室性心動(dòng)過(guò)速分為：持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（發(fā)作時(shí)間大于30秒）及非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（發(fā)作時(shí)間小于30秒）。另外還可

7、根據(jù)有無(wú)器質(zhì)心臟病、室速的心電圖形態(tài)、室速的起源部位及愈后分類(lèi)。1）.器質(zhì)性心臟病引起的室速（1）冠心病 各種類(lèi)型的冠心病如急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、心絞痛或無(wú)痛性心肌缺血等均可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速。急性心肌缺血可造成缺血區(qū)心肌激動(dòng)延遲所誘發(fā)的折返活動(dòng)。陳舊性心肌梗死則常為梗死邊緣瘢痕區(qū)心肌構(gòu)成的折返。心肌梗死患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速的病理基礎(chǔ)，主要為顯著的室壁運(yùn)動(dòng)異常、左心室室壁瘤形成和顯著的左心室功能減退。（2）原發(fā)性心肌病 擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病和限制性心肌病均可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速。原發(fā)性心肌病患者的心肌內(nèi)心肌細(xì)胞壞死、纖維化、病變。心肌失去正常結(jié)構(gòu)及形態(tài)，使傳導(dǎo)發(fā)生障

8、礙形成折返，引起室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。（3）二尖瓣脫垂 室速起源于乳肌及瓣環(huán)，常由折返引起，多為單形性室速。多形性室速多由自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)所致，被認(rèn)為是引起心臟性猝死的機(jī)制。（4）心肌炎 常常是室性心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)原因。另外，高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等也可以引起不同程度的室性心動(dòng)過(guò)速。2）.無(wú)器質(zhì)性心臟病性室性心動(dòng)過(guò)速（1）電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 如低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥及酸中毒等常引起室性心動(dòng)過(guò)速，若合并有器質(zhì)性心臟病則更易發(fā)生室速。（2）藥物和毒物作用 洋地黃類(lèi)藥物、抗心律藥物奎尼丁、擬交感胺藥物、青霉素過(guò)敏等。（3）特發(fā)性室速

9、 是指無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病患者的室性心動(dòng)過(guò)速。以青壯年居多，病人可能存在心臟病，特發(fā)是相對(duì)而言。3、提問(wèn)住院醫(yī)師：室性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】： 1）.癥狀室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)并不一致?；颊呖沙霈F(xiàn)心慌、胸悶、胸痛，黑蒙、暈厥，其臨床特征是發(fā)病突然，經(jīng)治療或自限性突然消失，發(fā)作時(shí)病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐懼、心前區(qū)不適，頭或頸部發(fā)脹及跳動(dòng)感。 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的人通常無(wú)癥狀，僅在體檢或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)現(xiàn)。2）.體征聽(tīng)診心率輕度不規(guī)則，第一，二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化，如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常發(fā)生變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波，當(dāng)心

10、室搏動(dòng)逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。4、提問(wèn)住院醫(yī)師：室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷？ 【解答】： 1）.與室上性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)室上速）伴QRS波群增寬（原來(lái)存在的束支傳導(dǎo)阻滯）相鑒別：（1）室上速伴左束支或右束支阻滯時(shí)，寬大的QRS波形應(yīng)呈現(xiàn)典型的束支阻滯圖形。如室上束伴左束阻滯時(shí)，電軸應(yīng)左偏，V1、V2導(dǎo)聯(lián)為rS型，r波間期應(yīng)<30ms，V5、V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)q波等。以往的心電圖或恢復(fù)竇性心律的心電圖對(duì)室上速伴原有束支阻滯的診斷有重要意義。（2）室上速伴持續(xù)差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別較困難，差異性傳導(dǎo)的發(fā)生可以是室內(nèi)束支的功能性改變，也可能為病

11、理性變化。右束支阻滯型以功能性居多，右束支分支阻滯或左束支阻滯型則常見(jiàn)于心臟器質(zhì)性病變者。2）.與逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速鑒別逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，即經(jīng)房室旁道前傳的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。心房激動(dòng)經(jīng)房室旁道下傳心室，心室激動(dòng)再?gòu)姆渴医Y(jié)逆?zhèn)餍姆浚氖蚁涤膳月废聜鞯募?dòng)興奮，故QRS波寬大、畸形。其頻率在220次/min以上，而室性心動(dòng)過(guò)速的頻率多在100-220次/min，超過(guò)220次/min者比較少見(jiàn)。3）.與預(yù)激綜合征（預(yù)激）合并房顫的鑒別：（1）預(yù)激綜合征發(fā)生房顫時(shí)，出現(xiàn)寬大畸形的QRS波心動(dòng)過(guò)速，但也有窄QRS波群出現(xiàn)或心室融合波，使心電圖前、后部QRS波形態(tài)發(fā)生變化（2）房顫合并預(yù)激

12、時(shí)，由于基礎(chǔ)心律為房顫P波消失，R-R間距絕對(duì)不等，恢復(fù)竇性心律后，心電圖可見(jiàn)預(yù)激波。（3）房顫合并W-P-W綜合征，房顫常由室房折返引起，消融旁路治療后，多數(shù)病人不再發(fā)生房顫。5、提問(wèn)住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的檢查及其特點(diǎn)？【解答】： 1）.無(wú)器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)查血鉀、血鎂、pH值等。2).心電圖顯示有典型室性心動(dòng)過(guò)速的特征。6、提問(wèn)住院醫(yī)師：如何預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速？【解答】： 室性心動(dòng)過(guò)速是十分嚴(yán)重的心律失常，必須進(jìn)行預(yù)防。應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與維持室性心動(dòng)過(guò)速的各種可逆性病變，例如缺血、低血壓與低血鉀等。治療心衰有助減少室速發(fā)作的次數(shù)，竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯時(shí)，心室率慢，易發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，

13、可給予阿托品治療，或應(yīng)用人工心臟起搏。7、提問(wèn)住院醫(yī)師：室性心動(dòng)過(guò)速的治療原則有哪些？【解答】：室性心動(dòng)過(guò)速大多發(fā)生在心臟病人中，可造成嚴(yán)重后果，增加病死率。需要采取積極治療措施，立即終止室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。其治療原則：室性心動(dòng)過(guò)速一旦發(fā)生，應(yīng)立即終止發(fā)作。消除誘因，注意低血鉀，洋地黃藥物的使用。積極治療原發(fā)病，如糾正心衰，心梗后室壁瘤的治療等。預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)，在室性心動(dòng)過(guò)速終止后，應(yīng)使用藥物或非藥物措施預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)。防治心臟病猝死。1).室性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療終止持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速首選的方法是立即靜脈注射抗心律失常藥物，對(duì)于單形型室性心動(dòng)過(guò)速或QT間期正常的多形型室性心動(dòng)過(guò)

14、速，一般采用藥物治療，靜脈注射。利多卡因；胺碘酮；普羅帕酮，選擇其中之一，有效則可繼續(xù)滴注上述藥物。多形型室性心動(dòng)過(guò)速的處理方法類(lèi)似于單形型，但要仔細(xì)尋找可能存在可逆性原因，例如藥物副作用和電解質(zhì)紊亂，特別是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，多發(fā)生在Q-T間期延長(zhǎng)時(shí)。治療除針對(duì)病因外，可采用異丙腎上腺素、阿托品靜注，或快速人工心臟起搏，忌用類(lèi)抗心律失常藥物，如胺碘酮等。靜脈給予大劑量硫酸鎂，對(duì)低血鎂及血鎂正常的難治性室速和室顫、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、洋地黃中毒病人均有效。對(duì)沒(méi)有洋地黃中毒的病人使用鎂制劑可能產(chǎn)生低血鉀，所以同時(shí)需要補(bǔ)鉀。2).室心動(dòng)過(guò)速的非藥物治療（1）直流電復(fù)律 原理是使折返環(huán)內(nèi)所

15、有的細(xì)胞均被去極化后，產(chǎn)生了心電的同一性，折返環(huán)也就不復(fù)存在。大量實(shí)踐證明，直流電復(fù)律是終止室性心動(dòng)過(guò)速十分安全有效的治療措施，在許多情況下應(yīng)作為首選措施，方便且效率高。（2）射頻消融術(shù) 目前主要用于治療特發(fā)性室速，束支折返性室速等，手術(shù)并發(fā)癥少，并可以根治室速。對(duì)于并發(fā)心臟結(jié)構(gòu)性病變，如擴(kuò)張型心肌病，心動(dòng)過(guò)速的起源點(diǎn)常是較彌漫性的病變，射頻消融比較困難，對(duì)于心肌梗死后的室性心動(dòng)過(guò)速，射頻消融治療有一定效果。（3）植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器 能立即有效地終止室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作，而且是迄今為止降低心臟性猝死的最有效手段。（4）外科手術(shù) 對(duì)于一些頑固性室性心動(dòng)過(guò)速可行外科手術(shù)治療，如室壁瘤切除術(shù)，部分切除擴(kuò)大的左心室等。（四）大家提問(wèn)時(shí)間三、 總結(jié)室性心動(dòng)過(guò)速大多發(fā)生在心臟病人中，可造成嚴(yán)重后果，增加病死率。需要采取積極治療措施，立