教學查房室性心動過速

1、 重癥醫(yī)學科教學查房ICU教學活動記錄表活動類別教學查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔科室ICU時間2015年5月27日地點ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師、何鳳生、鐘映明活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握室性心動過速的重點查體方法、臨床表現和特點，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、 基本情況 患者，謝春妹，女，59歲，因“心悸1天”入院，住院號：0957848二、病歷特點1、老年女性，急性病程，急性發(fā)作。2、患者于1天前無明顯誘因開始出現心悸，伴頭暈、胸悶，稍感胸痛，未予處理，無咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，未予處理，為求診治，我院

2、就診，測心率180次/分，查心電圖示：未確定的規(guī)整心動過速，完全性右束支傳導阻滯，予胺碘酮0.3g靜推，心率降至160次/分，為進一步治療，擬診“心律失常 室性心動過速”收住我科。自發(fā)病以來，患者睡眠、食欲差，二便正常。3、既往有高血壓病史6年余，最高時180/96mmHg，平素堅持口服降壓藥治療（具體不詳），血壓控制尚可；有頸椎病史，經常頭暈發(fā)作；否認有“糖尿病”病史，否認有“結核、傷寒、肝炎”等傳染病病史，否認有藥物過敏史，無手術及輸血史。4、體查：BP 101/72mmHg，P 165次/分，R 30次/分，T 36.6，SPO2% 99%，神志清，精神一般，臥位，體查合作。全身皮膚粘膜

3、無黃染、皮疹及出血點，甲床紅潤，各淺表淋巴結無腫大?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸運動對稱，叩診過清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，心率165次/分，律齊，無雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，肛門及生殖器未及異常，雙下肢無浮腫，生理征存在，病理征未引出。5、輔查：心電圖示：未確定的規(guī)整心動過速，完全性右束支傳導阻滯。三、初步診斷1、心律失常 室性心動過速 2、高血壓病 3、頸椎病 分析思考題分析思考題1. 室性心動過速的概述？2. 室性心動過速的病因？3. 室性心動過速的臨床表現有哪些？4. 室性心動過速的鑒別診斷？5. 室性心動過速的檢查及其特點？6. 如何預防

4、室性心動過速？7. 室性心動過速的治療原則有哪些？教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程一、 病房內1. 順序進入病房2. 聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷3. 住院醫(yī)師補充入院后治療4. 住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查5. 必要時糾正體檢手法和順序6. 返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論講解總結二、 辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點體檢方法。（1）什么是室性心動過速的“重點查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經進行過全面查體的基礎上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預后

5、有重要價值的選擇性神經系統(tǒng)體格檢查。（2）室性心動過速“重點查體”的內容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、心血管系統(tǒng)相關的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現，不利于了解入院與恢復狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現病史、心血管系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學內容1、提問住院醫(yī)師：室性心動過速的概述？【解答】： 室性心動過速（VT）是指發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導纖維、心室肌的快速性心律失常，Wellens將其定義

6、為：頻率超過100次/min，連續(xù)3個或3個以上的自發(fā)性室性電除極活動，包括單形非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動過速以及多形室性心動過速，如果是心臟電生理檢查中心臟電刺激所誘發(fā)的室性心動過速，則必須是持續(xù)6個或6個以上的快速性心室搏動（頻率>100次/min）。室性心動過速可以起源于左心室及右心室，持續(xù)性發(fā)作時的頻率常常超過100次/min，并可發(fā)生血流動力學狀態(tài)的惡化，可能蛻變?yōu)槭覔洌翌?，導致心源性猝死，需要積極治療。2、提問住院醫(yī)師：室性心動過速的病因？【解答】： 根據持續(xù)時間,室性心動過速分為：持續(xù)性室性心動過速（發(fā)作時間大于30秒）及非持續(xù)性室性心動過速（發(fā)作時間小于30秒）。另外還可

7、根據有無器質心臟病、室速的心電圖形態(tài)、室速的起源部位及愈后分類。1）.器質性心臟病引起的室速（1）冠心病 各種類型的冠心病如急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、心絞痛或無痛性心肌缺血等均可發(fā)生室性心動過速。急性心肌缺血可造成缺血區(qū)心肌激動延遲所誘發(fā)的折返活動。陳舊性心肌梗死則常為梗死邊緣瘢痕區(qū)心肌構成的折返。心肌梗死患者發(fā)生室性心動過速的病理基礎，主要為顯著的室壁運動異常、左心室室壁瘤形成和顯著的左心室功能減退。（2）原發(fā)性心肌病 擴張型心肌病，肥厚型心肌病和限制性心肌病均可發(fā)生室性心動過速。原發(fā)性心肌病患者的心肌內心肌細胞壞死、纖維化、病變。心肌失去正常結構及形態(tài)，使傳導發(fā)生障

8、礙形成折返，引起室性心動過速發(fā)作。（3）二尖瓣脫垂 室速起源于乳肌及瓣環(huán)，常由折返引起，多為單形性室速。多形性室速多由自律性增高或觸發(fā)活動所致，被認為是引起心臟性猝死的機制。（4）心肌炎 常常是室性心動過速的常見原因。另外，高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等也可以引起不同程度的室性心動過速。2）.無器質性心臟病性室性心動過速（1）電解質紊亂和酸堿平衡失調 如低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥及酸中毒等常引起室性心動過速，若合并有器質性心臟病則更易發(fā)生室速。（2）藥物和毒物作用 洋地黃類藥物、抗心律藥物奎尼丁、擬交感胺藥物、青霉素過敏等。（3）特發(fā)性室速

9、 是指無明顯器質性心臟病患者的室性心動過速。以青壯年居多，病人可能存在心臟病，特發(fā)是相對而言。3、提問住院醫(yī)師：室性心動過速的臨床表現有哪些？【解答】： 1）.癥狀室性心動過速發(fā)作時的臨床表現并不一致。患者可出現心慌、胸悶、胸痛，黑蒙、暈厥，其臨床特征是發(fā)病突然，經治療或自限性突然消失，發(fā)作時病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐懼、心前區(qū)不適，頭或頸部發(fā)脹及跳動感。 非持續(xù)性室性心動過速的人通常無癥狀，僅在體檢或24小時動態(tài)心電圖中發(fā)現。2）.體征聽診心率輕度不規(guī)則，第一，二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化，如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強度經常發(fā)生變化，頸靜脈間歇出現巨大a波，當心

10、室搏動逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r發(fā)生收縮，頸靜脈呈現規(guī)律而巨大的a波。4、提問住院醫(yī)師：室性心動過速的鑒別診斷？ 【解答】： 1）.與室上性心動過速（簡稱室上速）伴QRS波群增寬（原來存在的束支傳導阻滯）相鑒別：（1）室上速伴左束支或右束支阻滯時，寬大的QRS波形應呈現典型的束支阻滯圖形。如室上束伴左束阻滯時，電軸應左偏，V1、V2導聯為rS型，r波間期應<30ms，V5、V6導聯不應出現q波等。以往的心電圖或恢復竇性心律的心電圖對室上速伴原有束支阻滯的診斷有重要意義。（2）室上速伴持續(xù)差異性傳導與室性心動過速鑒別較困難，差異性傳導的發(fā)生可以是室內束支的功能性改變，也可能為病

11、理性變化。右束支阻滯型以功能性居多，右束支分支阻滯或左束支阻滯型則常見于心臟器質性病變者。2）.與逆向型房室折返性心動過速鑒別逆向型房室折返性心動過速，即經房室旁道前傳的房室折返性心動過速。心房激動經房室旁道下傳心室，心室激動再從房室結逆?zhèn)餍姆?，心室系由旁路下傳的激動興奮，故QRS波寬大、畸形。其頻率在220次/min以上，而室性心動過速的頻率多在100-220次/min，超過220次/min者比較少見。3）.與預激綜合征（預激）合并房顫的鑒別：（1）預激綜合征發(fā)生房顫時，出現寬大畸形的QRS波心動過速，但也有窄QRS波群出現或心室融合波，使心電圖前、后部QRS波形態(tài)發(fā)生變化（2）房顫合并預激

12、時，由于基礎心律為房顫P波消失，R-R間距絕對不等，恢復竇性心律后，心電圖可見預激波。（3）房顫合并W-P-W綜合征，房顫常由室房折返引起，消融旁路治療后，多數病人不再發(fā)生房顫。5、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的檢查及其特點？【解答】： 1）.無器質性心臟病患者應查血鉀、血鎂、pH值等。2).心電圖顯示有典型室性心動過速的特征。6、提問住院醫(yī)師：如何預防室性心動過速？【解答】： 室性心動過速是十分嚴重的心律失常，必須進行預防。應努力尋找及治療誘發(fā)與維持室性心動過速的各種可逆性病變，例如缺血、低血壓與低血鉀等。治療心衰有助減少室速發(fā)作的次數，竇性心動過緩或房室阻滯時，心室率慢，易發(fā)生室性心動過速，

13、可給予阿托品治療，或應用人工心臟起搏。7、提問住院醫(yī)師：室性心動過速的治療原則有哪些？【解答】：室性心動過速大多發(fā)生在心臟病人中，可造成嚴重后果，增加病死率。需要采取積極治療措施，立即終止室性心動過速的發(fā)作。其治療原則：室性心動過速一旦發(fā)生，應立即終止發(fā)作。消除誘因，注意低血鉀，洋地黃藥物的使用。積極治療原發(fā)病，如糾正心衰，心梗后室壁瘤的治療等。預防室性心動過速的復發(fā)，在室性心動過速終止后，應使用藥物或非藥物措施預防室性心動過速的復發(fā)。防治心臟病猝死。1).室性心動過速的藥物治療終止持續(xù)性室性心動過速首選的方法是立即靜脈注射抗心律失常藥物，對于單形型室性心動過速或QT間期正常的多形型室性心動過

14、速，一般采用藥物治療，靜脈注射。利多卡因；胺碘酮；普羅帕酮，選擇其中之一，有效則可繼續(xù)滴注上述藥物。多形型室性心動過速的處理方法類似于單形型，但要仔細尋找可能存在可逆性原因，例如藥物副作用和電解質紊亂，特別是尖端扭轉型室性心動過速，多發(fā)生在Q-T間期延長時。治療除針對病因外，可采用異丙腎上腺素、阿托品靜注，或快速人工心臟起搏，忌用類抗心律失常藥物，如胺碘酮等。靜脈給予大劑量硫酸鎂，對低血鎂及血鎂正常的難治性室速和室顫、尖端扭轉型室速、洋地黃中毒病人均有效。對沒有洋地黃中毒的病人使用鎂制劑可能產生低血鉀，所以同時需要補鉀。2).室心動過速的非藥物治療（1）直流電復律 原理是使折返環(huán)內所

15、有的細胞均被去極化后，產生了心電的同一性，折返環(huán)也就不復存在。大量實踐證明，直流電復律是終止室性心動過速十分安全有效的治療措施，在許多情況下應作為首選措施，方便且效率高。（2）射頻消融術 目前主要用于治療特發(fā)性室速，束支折返性室速等，手術并發(fā)癥少，并可以根治室速。對于并發(fā)心臟結構性病變，如擴張型心肌病，心動過速的起源點常是較彌漫性的病變，射頻消融比較困難，對于心肌梗死后的室性心動過速，射頻消融治療有一定效果。（3）植入埋藏式心臟復律除顫器 能立即有效地終止室性心動過速的發(fā)作，而且是迄今為止降低心臟性猝死的最有效手段。（4）外科手術 對于一些頑固性室性心動過速可行外科手術治療，如室壁瘤切除術，部分切除擴大的左心室等。（四）大家提問時間三、 總結室性心動過速大多發(fā)生在心臟病人中，可造成嚴重后果，增加病死率。需要采取積極治療措施，立