哮喘慢阻肺重疊綜合癥

1、哮喘慢阻肺重疊綜合癥首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院呼吸科 作者 孫永昌支氣管哮喘（哮喘）和慢性阻塞性肺疾?。璺危┦莾煞N不同的疾病，但在臨床實踐中，要明確區(qū)分哮喘和慢阻肺，有時并非易事；而更為復雜的是哮喘與慢阻肺的并存問題，即所謂哮喘慢阻肺重疊綜合征（asthma COPD overlap syndrome，ACOS）。ACOS臨床常見，但一直缺乏明晰的定義和診斷標準，沒有相應的治療建議可循1，2。 2014年初慢阻肺全球防治策略（GOLD）更新版發(fā)布3，其中增加一章為ACOS（簡介），提出GOLD和哮喘全球防治創(chuàng)議（GINA）科學委員會聯(lián)合制定了有關ACOS的指南，將首先在GINA更新版中正

2、式全文發(fā)表。2014年5月GINA更新版發(fā)布，新增第5章，題目為“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）的診斷： GINA和GOLD的一個聯(lián)合項目” 4 （以下簡稱聯(lián)合指南）。該文件的制訂大多基于專家共識，而不是所謂的循證醫(yī)學證據(jù)，其目標有3個：（1）識別出具有慢性氣流受限疾病的患者；（2）將哮喘從慢阻肺和ACOS中鑒別出來；（3）決定初始治療和/或轉(zhuǎn)診的需要。以下就其主要內(nèi)容，結(jié)合有關文獻，對ACOS的診治問題做簡要介紹和評述。一、聯(lián)合指南的背景在兒童和年青成人，呼吸道癥狀的鑒別診斷與年長成人是有區(qū)別的。一旦感染性疾病和非肺部疾?。ɡ缦刃牟?、聲帶功能異常）被除外，在兒童最可能的慢

3、性氣道疾病是哮喘。而在成人（通常是40歲后）慢阻肺變得更為常見，而且在這個年齡段，具有慢性氣流受限的哮喘與慢阻肺的鑒別也成為一個重要問題。具有慢性氣道疾病癥狀的患者中，部分病例同時具有哮喘和慢阻肺的特征。對于這一類別的慢性氣流受限，以往并沒有普遍認可的術(shù)語或定義特征。已有研究發(fā)現(xiàn)，同時具有哮喘和慢阻肺特征的患者頻繁加重更常見，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快、病死率更高，醫(yī)療花費更大1,5。在這些報道中，根據(jù)采用的納入標準不同，患者年齡、性別不同，同時具有哮喘和慢阻肺特征的患者比例在15%-55%之間；醫(yī)生診斷的哮喘和慢阻肺同時存在的患者約占15%-20%6,7。GINA和GOLD科學委員會指出，

4、聯(lián)合指南旨在為臨床醫(yī)師提供一種方法（措施），以用來區(qū)分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重疊，并提議采用ACOS這一術(shù)語。聯(lián)合指南將對ACOS的特征進行描述，并提出診斷建議，其中對哮喘和慢阻肺的特征予以同等權(quán)重。另外，聯(lián)合指南還就ACOS的初步處理提出一個簡便流程；其主要目標是指導臨床實踐。二、定義對于ACOS的定義，聯(lián)合指南是在哮喘和慢阻肺各自定義的基礎上，提出的一種對其臨床特征的描述（clinical description），見表1。表2列出了哮喘、慢阻肺和ACOS的典型特征，顯示其在病史和檢查方面存在相似之處與不同之處。表1. 哮喘、慢阻肺的現(xiàn)行定義和ACOS的臨床描述哮喘哮喘是一種異質(zhì)

5、性性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包括呼吸癥狀病史例如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，這些癥狀隨著時間可有變化，在強度上可變化；同時具有可變的呼氣性氣流受限GINA 2014。慢阻肺慢阻肺是一種常見的可防可治的疾病，以持續(xù)性氣流受限為特征；這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展，與氣道和肺部對有害顆粒物或氣體的增強的慢性炎癥反應有關。急性加重和合并癥在個體患者影響總體嚴重度。GOLD2014ACOS-供臨床應用的一種描述ACOS的特征是持續(xù)性氣流受限，同時具有與哮喘相關的特征和與慢阻肺相關的特征。因此ACOS的診斷基于識別其與哮喘和慢阻肺共有的特征。三、呼吸癥狀患者的分步診斷聯(lián)合指南就哮喘、慢阻肺和AC

6、OS的診斷和鑒別診斷提出了一個分步進行的方法（stepwise approach）;共分為5個步驟，其中包括試驗性治療。第一步：病人患有慢性氣道疾病嗎？診斷這類疾病的第一步是識別出具有慢性氣道疾病風險或很可能罹患慢性氣道疾病的患者，并除外其他可能引起呼吸癥狀的原因。這要根據(jù)詳細的病史、體格檢查和其他檢查（例如胸部X線檢查、問卷）。在臨床病史方面，提示慢性氣道疾病的特征包括：（1）慢性或復發(fā)性咳嗽、咯痰、呼吸困難或喘息，或反復性急性下呼吸道感染；（2）以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢阻肺病史；（3）曾使用吸入藥物治療史；（4）吸煙史；（5）職業(yè)危害暴露史。第二步：成人哮喘、慢阻肺和ACOS的臨床綜合診斷（

7、syndromic diagnosis）聯(lián)合指南提出，考慮到哮喘和慢阻肺特征之間的重疊程度，指南提出的診斷方法重點關注區(qū)分哮喘和慢阻肺最有用的特征上（見表2a）。（1） 收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征通過仔細的病史采集，包括年齡、癥狀（特別是起病和發(fā)展、變異性、季節(jié)性或周期性、持續(xù)性）、既往史、社會和職業(yè)危險因素包括吸煙史、既往診斷和治療以及對治療的反應，可獲取支持哮喘或慢阻肺診斷的特征。表2b中的小方框可用來識別與哮喘和或慢阻肺最一致的特征（劃勾）。需要注意的是，該表并沒有列入哮喘和慢阻肺的所有特征，而只是列入了那些最容易區(qū)分哮喘和慢阻肺的特征。（2） 比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目從表

8、2b中計數(shù)每一欄中劃勾的小方格數(shù)目，如具備其中多個（3個）特征（或哮喘或慢阻肺），那么在缺乏支持另外診斷的特征的情況下，一個準確診斷的可能性就很大了。需要注意的是，缺乏上述特征，其預測價值是很低的，并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一個。例如，變態(tài)反應病史增加了呼吸癥狀是由哮喘引起的可能性，但對于哮喘的診斷卻不是必需的，因為非變態(tài)反應性哮喘是公認的哮喘表型；而且變應性在一般人群、包括以后發(fā)生慢阻肺的病人中也是常見的。當某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征數(shù)目相似時，就應該考慮ACOS的診斷。（3） 考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性，或是否具有兩者特征而提示ACOS。第三步：肺功能測定肺功能測定可明確存在

9、慢性氣流受限，但在區(qū)分具有固定性氣流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS方面則價值有限（表3）。呼氣峰流速（PEF）測定盡管不能替代肺量計，如果采用同一儀器反復測定1-2周的話，可能因顯示過度的變異性而確診哮喘，但PEF正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指標的高度變異性也可見于ACOS。在獲得肺功能和其他檢查結(jié)果后，需要對上述“第二步”做出的臨時診斷進行回顧，必要時進行修訂。如表3所示，一次就診測量的肺功能對診斷并不都是確定性的，其結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)加以考慮，而且要考慮是否已接受治療。吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）和長效b2激動劑（LABA）會影響肺功能測量結(jié)果，尤其是在進行檢查前沒有停藥或停藥時間不長

10、的情況下。因此復查肺功能是必要的，一是有助于確定診斷，二可以評估對初始治療的反應性。第四步：開始初始治療面對ACOS這樣一個哮喘和慢阻肺所占權(quán)重均衡的診斷時，“默認措施（default position）”應該是根據(jù)哮喘開始治療。這主要是考慮到，在具有未控制哮喘癥狀的患者，ICS具有預防病殘甚至死亡的關鍵作用；對于這樣的患者，即使看上去是“輕度”的癥狀（與中度或重度慢阻肺的癥狀比較），也可能提示存在危及生命的發(fā)作風險。（1）臨床綜合評估提示哮喘或ACOS，或慢阻肺的診斷可能性不大，慎重的措施就是針對哮喘開始治療，直到進一步檢查證實或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種ICS （根據(jù)癥狀水平選擇低

11、劑量或中等劑量），可加用或繼續(xù)使用（如果已經(jīng)使用）LABA。值得重視的是，如果存在哮喘特征的話，不應在未使用ICS的情況下使用LABA（即所謂LABA單一療法）。（2）如果臨床綜合評估提示慢阻肺，應給予恰當?shù)闹夤軘U張劑（單用或聯(lián)合）對癥治療，但不應單獨使用ICS（即ICS單一療法）。（3）ACOS的治療也應包括指南推薦的其他策略和建議，包括停止吸煙、肺康復、疫苗接種、合并癥的治療等。聯(lián)合指南指出，對于大多數(shù)患者，哮喘和慢阻肺的初始管理可在初級醫(yī)療機構(gòu)很好地實施。然而，GINA和GOLD都提出了相應的條款，建議在患者管理過程中適時進行轉(zhuǎn)診；這對于懷疑ACOS 的患者可能尤其重要。第五步：轉(zhuǎn)診進

12、行專業(yè)性檢查 （如果必要的話）患者出現(xiàn)以下情況，通過轉(zhuǎn)診得到專家建議和進一步的診斷評價是必要的。（1）治療后仍有持續(xù)性癥狀和或急性加重；（2）存在診斷上的不確定性，特別當另外的診斷需要排除時，例如支氣管擴張、結(jié)核后瘢痕、細支氣管炎、肺纖維化、肺高壓、心血管病以及引起呼吸癥狀的其他原因；（3）疑診哮喘或慢阻肺的患者，出現(xiàn)不典型的癥狀或體征，提示其他肺部疾病診斷；這些癥狀和體征包括咯血、明顯體重減低、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴張或其他結(jié)構(gòu)性肺疾病的體征等。這種情況應盡快轉(zhuǎn)診，不需要等待對哮喘或慢阻肺進行試驗性治療；（4）懷疑慢性氣道疾病，但缺乏哮喘和慢阻肺的綜合臨床特征；（5）存在合并癥，有可能影響

13、氣道疾病的評估和管理；（6）在哮喘、慢阻肺和ACOS的管理過程中出現(xiàn)問題，也應進行轉(zhuǎn)診?？捎脕龛b別哮喘和慢阻肺的專業(yè)性檢查見表4。以上介紹了聯(lián)合指南中有關ACOS的診治建議。但可以看出，ACOS的治療建議尚不夠詳盡，主要原因可能是缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。迄今關于慢阻肺或哮喘的藥物臨床試驗都不包括這種“不能明確是哮喘還是慢阻肺的病例”，因此ACOS的治療，文獻中也少有提及。近來有學術(shù)團體提出針對ACOS的經(jīng)驗性或共識性治療意見。例如，西班牙慢阻肺指南在其“基于臨床表型的治療建議”中，提出“慢阻肺-哮喘重疊表型”的基礎治療是ICS聯(lián)合長效支氣管舒張劑8.9。兩年前筆者曾參考GINA和GOLD有關哮喘和慢

14、阻肺的治療建議，結(jié)合有關研究進展，提出了ACOS的治療意見要點（表5），供同道商榷2。顯然，ACOS的治療，盡管所用藥物與哮喘和慢阻肺相同，但原則是不同的。例如，就長期治療而言，慢阻肺患者可以單獨使用長效支氣管舒張劑（2激動劑和/或抗膽堿藥），哮喘患者可以單獨使用ICS，但ACOS患者原則上應采用ICS和長效支氣管舒張劑的聯(lián)合治療。需要說明的是，表5所列各項均為要點，不可能面面俱到。例如，慢阻肺治療的近期目標，除了緩解癥狀，當然還包括改善生活質(zhì)量、減少急性加重等，詳細內(nèi)容可參考指南原文.表2. 哮喘、慢阻肺和ACOS的常見特征（a 左側(cè), b右側(cè)）表3 哮喘、慢阻肺和ACOS的肺功能檢測表4

15、可用于哮喘和慢阻肺鑒別的專業(yè)性檢查表5 ACOS的治療（個人觀點）慢阻肺 哮喘ACOS治療目標速效2激動劑速效抗膽堿藥長效2激動劑長效抗膽堿藥ICS方案調(diào)整緩解癥狀 降低風險按需或規(guī)律使用按需或規(guī)律使用基本治療，規(guī)律使用；可單獨使用基本治療，規(guī)律使用附加治療，有適應證患者建議規(guī)律使用根據(jù)控制水平增減，最低劑量ICS或最少藥物維持完全控制 降低風險按需使用按需使用附加治療，規(guī)律使用；不能單獨使用，須與ICS聯(lián)合應用尚無適應證基本治療，規(guī)律使用如有效，最佳劑量或聯(lián)合藥物治療長期維持緩解癥狀 降低風險按需使用按需或規(guī)律使用基本治療，規(guī)律使用；不能單獨使用，須與ICS聯(lián)合應用基本治療，規(guī)律使用基本治療

16、，規(guī)律使用必需包括ICS在內(nèi)的聯(lián)合藥物治療，最佳劑量長期維持參考文獻1. Gibbson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax, 2009;64:728-7352. 孫永昌.慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘并存的診治. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012, 35: 297-2993. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chron

17、ic obstructive pulmonary disease (Updated 2014). 4. Global strategy for asthma management and prevention 2014 (revision). 5. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma, 2011, 48: 279-2856. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classification of COPD phenotypes. Thorax 2008, 63: 761-7677. McDonald VM, Simpson JL, Higgins I, et al. Multidimensional assessment of older people with asthma and COPD: clinical management and health status. Age Ageing