國內(nèi)事故樹分析法的事故應(yīng)用研究綜述

1、國內(nèi)事故樹分析法的事故應(yīng)用研究綜述1 事故樹概述1.1 事故樹簡介事故樹分析 ( Fault Tree Analysis,簡稱FTA )是安全系統(tǒng)工程中常用的分析方法之一。FTA又稱故障樹分析，是美國貝爾實驗室的Watson等提出和發(fā)展起來的一門技術(shù)。FTA技術(shù)提供了一套科學(xué)分析和計算的方法，常用來解決復(fù)雜系統(tǒng)的可靠性問題，如可以將該方法用于核電站、航天技術(shù)、石油化工企業(yè)中成套設(shè)備等。事故樹分析是一種演繹推理法，這種方法把系統(tǒng)可能發(fā)生的某種事故與導(dǎo)致事故發(fā)生的各種原因之間的邏輯關(guān)系用樹形圖表示，通過對事故樹的定性與定量分析，找出事故發(fā)生的主要原因，為確定安全對策提供依據(jù)，以達(dá)到預(yù)防事故發(fā)生的目

2、的。它從需要分析的事故或故障(頂上事件)開始，層層分析其發(fā)生的原因，直到找出事故的基本原因(底事件)為止。這些底事件又稱為基本事件，它們的數(shù)據(jù)是已知的或者已經(jīng)有過統(tǒng)計或試驗的結(jié)果。事故樹分析法能對各種系統(tǒng)的危險性進(jìn)行辨識和評價，不僅能分析出事故的直接原因，而且還能深入地揭示出事故的潛在原因。用事故樹分析法描述事故的因果關(guān)系，直觀、明了，思路清晰，邏輯性強(qiáng)，既可用于定性分析，又可用于定量分析。具有簡明、形象化的特點，體現(xiàn)了以系統(tǒng)工程方法研究安全問題的系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性和預(yù)測性。事故樹分析法從特定的某一事故開始通過分析查找出引起此次事故發(fā)生的原因和系統(tǒng)潛在的危險因素同時可以確定各個潛在危險因素對事故影

3、響的大小程度從而便于對防災(zāi)控制要點的掌握和制定為安全設(shè)計制定安全技術(shù)措施和安全管理要點提供有力依據(jù)并為實現(xiàn)系統(tǒng)最佳安全目標(biāo)打下基礎(chǔ)，并被廣泛應(yīng)用于鐵路運輸業(yè)中。1.2 事故樹分析思路FTA是以人們對從結(jié)果推斷可能原因的思維方法為基礎(chǔ)而發(fā)展起來的分析方法，只抓住一個特殊的事故進(jìn)行原因分析，而不論這一事故是否真正發(fā)生，通過一整套科學(xué)有效的方法找出對事故發(fā)生起作用的最基本原因（基本事件），即可實現(xiàn)對引發(fā)事故的各種基本原因進(jìn)行分析。FTA的分析思路是：（1） 由“結(jié)果”導(dǎo)出“原因”。此法有很強(qiáng)的方向性，即邏輯分析僅用于“某一事件T發(fā)生”必然有“事件A或事件B或”發(fā)生或事件“A、B、”同時發(fā)生。（2）

4、令某事件發(fā)生以“1”表示，不發(fā)生以“0”表示。此法對事故樹中任意事件的狀態(tài)只設(shè)置了“0”與“1”兩種可能性，或者說，它選用了“非此即彼”的思維方法。1.3 事故樹分析方法1.3.1 基本方法FTA以系統(tǒng)所不希望發(fā)生的事件（頂上事件）作為分析的目標(biāo)，通過逐層推溯到所有可能的原因。初步建成的事故樹，要進(jìn)行整理和化簡，再進(jìn)行定性、定量分析。定性、定量分析主要是分析最小割集或最小徑集，即基本事件對頂上事件產(chǎn)生影響的組合方式與傳遞途徑。FTA的基本分析方法：（1） 首先明確要分析的對象某種人們不希望發(fā)生的事故，作為頂上事件T。（2） 由“果”到“因”，層層追查，直到原因事件不可分為止，從而確定“基本事件

5、”。（3） 在每一事件及其直接原因之間確定邏輯關(guān)系，如“或”門或“與”門關(guān)系等。（4） 依據(jù)相應(yīng)的工藝流程和操作條件，包括工藝、設(shè)備、控制及安全措施等編制相應(yīng)的事故樹。（5） 運用布爾代數(shù)規(guī)則簡化事故樹，即整理出頂上事件與若干最小割集（x1，x2，x3，xn）之間的關(guān)系，然后按一定的規(guī)則算出各基本事件對頂上事件的影響力度的相對結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)，從而對各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度排序。（6） 當(dāng)（5）的工作量太大時，可由事故樹導(dǎo)出與其對偶的成功樹，同樣用布爾代數(shù)整理出若干最小補(bǔ)集（x1，x2，x3， xn）。然后，采用近似方法算出各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度大小。1.3.2 分析過程事故樹分析步驟因?qū)ο笙到y(tǒng)的

6、性質(zhì)和分析目的不同而產(chǎn)生差異其主要步驟如圖1-1所示。圖1-1 事故樹分析過程1.4 事故樹分析特點（1） 事故樹分析是一種圖形演繹方法，是事故事件在一定條件下的邏輯推理方法。它可以圍繞某特定的事故作層層深入的分析，因而在清晰的事故樹圖形下，表達(dá)系統(tǒng)內(nèi)各事件間的內(nèi)在聯(lián)系，并指出單元故障與系統(tǒng)事故之間的邏輯關(guān)系，便于找出系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié) 。（2） F T A 具有很大的靈活性，不僅可以分析某些單元故障對系統(tǒng)的影響 ，還可以對導(dǎo)致系統(tǒng)事故的特殊原因如人為因素、環(huán)境影響進(jìn)行分析。（3） 利用事故樹模型可以定量計算復(fù)雜系統(tǒng)發(fā)生事故的概率，為改善和評價系統(tǒng)安全性提供了定量依據(jù)。（4） 進(jìn)行FTA的過程，是

7、一個對系統(tǒng)更深入認(rèn)識的過程，它要求分析人員把握系統(tǒng)內(nèi)各要素間的內(nèi)在聯(lián)系，弄清各種潛在因素對事故發(fā)生影響的途徑和程度，因而許多問題在分析的過程中就被發(fā)現(xiàn)和解決了，從而提高了系統(tǒng)的安全性。1.5 事故樹分析基本程序（1） 熟悉系統(tǒng)：要詳細(xì)了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪出工藝流程圖或布置圖。（2） 調(diào)查事故：收集事故案例，進(jìn)行事故統(tǒng)計，設(shè)想給定系統(tǒng)可能發(fā)生的事故。（3） 確定頂上事件：要分析的對象即為頂上事件。對所調(diào)查的事故進(jìn)行全面分析，從中找出后果嚴(yán)重且較易發(fā)生的事故作為頂上事件。（4） 確定目標(biāo)值：根據(jù)經(jīng)驗教訓(xùn)和事故案例，經(jīng)統(tǒng)計分析后，求解事故發(fā)生的概率（頻率），以此作為要控制的事故目標(biāo)值。（5）

8、調(diào)查原因事件：調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素 。（6） 畫出事故樹：從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按其邏輯關(guān)系，畫出事故樹。（7） 定性分析：按事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡化，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度 。（8） 事故發(fā)生概率：確定所有事故發(fā)生概率，標(biāo)在事故樹上，進(jìn)而求出頂上事件（事故）的發(fā)生概率 。（9） 比較：比較分可維修系統(tǒng)和不可維修系統(tǒng)進(jìn)行討論，前者要進(jìn)行對比，后者求出頂上事件發(fā)生概率即可。（10） 定量分析：目前我國事故樹分析一般都考慮到第（7）步進(jìn)行定性分析為止，因為基本事件發(fā)生的概率通常是一個統(tǒng)計參數(shù)，而此參數(shù)樣本的數(shù)量決定其準(zhǔn)確性。國內(nèi)各類統(tǒng)計參數(shù)的樣本

9、相對不足，其定量分析的數(shù)據(jù)難免失真較重。2 事故樹分析在事故中的應(yīng)用2.1 事故調(diào)查處理過程2.1.1 事故調(diào)查基本任務(wù)（1） 查明事故發(fā)生經(jīng)過（2） 查明事故發(fā)生原因（3） 查明人員傷亡情況（4） 查明事故的直接經(jīng)濟(jì)損失（5） 認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任（6） 提出對事故責(zé)任者的處理建議（7） 總結(jié)事故教訓(xùn)（8） 提出事故防范措施和整改意見（9） 提交事故調(diào)查報告2.1.2 事故調(diào)查和事故樹有直接關(guān)系的任務(wù)分析與事故樹有直接關(guān)系的任務(wù)有：查明事故發(fā)生原因、認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任、提出事故防范措施和整改意見、提交事故調(diào)查報告。2.1.2.1 查明事故發(fā)生原因以當(dāng)前發(fā)生事故為頂上事件做事故樹分析

10、，列出最小割集，從而得到本次事故發(fā)生有多少種可能性，再依據(jù)事故經(jīng)過調(diào)查找出導(dǎo)致本次事故發(fā)生的最小割集，通過對基本事件的分析判斷事故原因。（最小割集：能夠引起頂上事件發(fā)生的最低限度的基本事件的集合稱為最小割集。在一個系統(tǒng)中，每個最小割集都是頂上事件發(fā)生的一種可能渠道。也就是說，最小割集的數(shù)目越多，頂上事件發(fā)生的可能就越大，系統(tǒng)就越危險。）2.1.2.2 認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任對事故原因分析，判斷其中是否有管理責(zé)任，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任。2.1.2.3 提出事故防范措施和整改意見依據(jù)事故樹分析的基本事件，一一對應(yīng)防范控制措施及整改意見。2.1.2.4 提交事故調(diào)查報告事故報告依據(jù)之前分析內(nèi)容進(jìn)行總

11、結(jié)編寫，生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例規(guī)定事故報告的時限和內(nèi)容。2.2 事故樹方法應(yīng)用過程中的具體問題分析2.2.1 事故調(diào)查時間進(jìn)度無法保障由于事故樹本身的特點決定了事故樹的編制通常需要的時間較長，這對于事故調(diào)查這種有時間限制的任務(wù)來說，造成很大的麻煩，因為事故原因是事故調(diào)查的最重要環(huán)節(jié)?？梢哉f事故原因不清楚，后續(xù)工作幾乎沒法完成。2.2.2 難以通過分析結(jié)果認(rèn)定事故性質(zhì)責(zé)任事故樹分析所得到的事故原因都是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，而對事故性質(zhì)和事故責(zé)任判定起重要作用的間接原因如：培訓(xùn)教育不足、勞動組織不合理、操作規(guī)程或制度不健全等不能直接通過事故樹分析得到。事故樹的編制過程中往往要忽略這部分原

12、因，因為如果做下去會導(dǎo)致三個惡果：（1） 事故樹整體過于龐大，對求其最小割集等定性分析過程造成困難，使得分析時間變得更長。（2） 事故樹底部的邏輯關(guān)系不易理清。（3） 事故樹無法量化。2.2.3 資源浪費事故樹分析的目標(biāo)是查出導(dǎo)致事故發(fā)生的所有可能性事件，即找出所有原因事件。這就會導(dǎo)致事故調(diào)查過程中對人力、物力等資源消耗變大，調(diào)查時間變長，因為通常會使要查清的原因事件相對于本次事故的原因來說過于龐大，不能將資源、能力聚焦于本起事故的原因上。2.2.4 定性分析結(jié)果對控制措施指導(dǎo)意義有限事故樹定性分析的結(jié)果，即各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度，對本次事故的防范控制措施的制定指導(dǎo)意義不大。因為事故樹分析的基

13、本事件，并不都是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的原因。由于事故發(fā)生的偶然性，本起事故的原因可能只是基本事件中結(jié)構(gòu)重要度相對較小的，所以依照事故樹結(jié)構(gòu)重要度來制定的本起事故控制措施針對性不強(qiáng)。3 事故樹分析典型應(yīng)用舉例3.1 基于事故樹分析的4.28鐵路事故分析3.1.1 事故概況根據(jù)高速客運專線的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在跨越309國道處，應(yīng)將原膠濟(jì)客運線在原線位改造成跨線橋。施工期間，為保證火車正常運行，旁邊修建一條臨時線路。臨時線路為S形1.5km左右，有兩個圓弧半徑大約為400m。由于是臨時線路，線路技術(shù)等級明顯低于正線所以需限速通過。2008年4月28日凌晨，從北京開往青島的T195次客車在膠濟(jì)線王村站至周村東站

14、間的段線路脫軌顛覆，第9-17節(jié)車廂在彎道處脫軌并侵入了緊鄰的下行線路。正常運行的5034次旅客列車行至該路段，剎車不及，與顛覆在軌道上的T195次列車的第15、16節(jié)車廂相撞，事故造成72人死亡416人受傷。3.1.2 事故樹基本事件分析將4.28鐵路事故作為頂事件，根據(jù)公共媒體披露的事實情況，分析可以確定將線路本身設(shè)計缺陷（M1）、超速（M2）、安全管理體制存在漏洞（M3）、命令傳達(dá)系統(tǒng)存在漏洞（M4）、命令執(zhí)行確認(rèn)系統(tǒng)存在漏洞（M5）、應(yīng)急糾錯機(jī)制未發(fā)揮作用（M6）作為中間，事件事故發(fā)生經(jīng)過和具體情況如表3-1所示。表3-1 鐵路4.28事故發(fā)生經(jīng)過表時間事情經(jīng)過2008-04-23濟(jì)南

15、局印發(fā)154號文件文件，要求事故發(fā)生路段限速80公里/小時，定于4月28日0時開始執(zhí)行，此文件濟(jì)南局只是在局域網(wǎng)上發(fā)布，而且把北京局作為了抄送單位，以普通信件方式傳遞。 并且發(fā)布以后并沒有確認(rèn)相關(guān)單位是否收到。沖突的限速命令2008-04-26濟(jì)南局發(fā)布4158號調(diào)度命令，要求取消包括王村至周村東間便線等的多處限速命令。北京機(jī)務(wù)段執(zhí)行人員沒有看到154號文件，相反看到,4158號調(diào)度命令，于是刪除了已經(jīng)寫入運行監(jiān)控器的限速指令。2008-04-28凌晨1時多路過王村的2245次列車發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場臨時限速標(biāo)志與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符，隨即向濟(jì)南局反應(yīng)。2008-04-28凌晨4時多濟(jì)南局在4時2分補(bǔ)發(fā)了4

16、444號調(diào)度命令，要求事故發(fā)生路段限,80km/h，并通知到鐵路站點，但王村值班員對4444號調(diào)度命令未與T195次司機(jī)進(jìn)行車機(jī)聯(lián)控，導(dǎo)致T195次司機(jī)最終沒收到這條調(diào)度命令。漏發(fā)調(diào)度命令2008-04-28凌晨4時38分T195次司機(jī)沒有注意到一閃而過的限速牌，失去了防止事故的最后時機(jī)，T195次列車超速脫軌顛覆。疏于瞭望事故概況和事故發(fā)生經(jīng)過及具體情況分析出4.28事故的事故樹基本事件如下所示：X1為臨時線路技術(shù)等級不高；X2為緩和曲線太短；X3為半徑太?。籜6為現(xiàn)場無確保列車減速的安全措施；X8為限速令僅在局網(wǎng)發(fā)布且對北京局以文件形式發(fā)布；X9這一重要文件從發(fā)布到實施僅有4天時間，濟(jì)南局

17、卻以車遞平信方式傳遞于北京局，所以，傳達(dá)方式不合理；X10為把北京機(jī)務(wù)段作為抄送單位而非受文單位；X11為對文件是否傳達(dá)缺乏確認(rèn)；X13為發(fā)布者未對文件執(zhí)行情況未進(jìn)行確認(rèn)；X12為4158號調(diào)度命令行文不清晰；X14為接到了4158號調(diào)度命令，調(diào)度員盲目將運監(jiān)器數(shù)據(jù)修改、把限速條件取消是人為錯誤；X7為調(diào)度員漏發(fā)調(diào)度命令；X5為值班員未認(rèn)真進(jìn)行車機(jī)聯(lián)控；X4為運監(jiān)器無限速指令；X15為疏忽的觀察瞭望。3.1.3 鐵路4.28事故的事故樹建立由上述分析建立事故樹如圖3-1、表3-2、表-3、表3-所示。圖3-1 鐵路4.28事故事故樹表3-2 事故樹種時間符號及意義表事件符號事件名稱事件描述 頂

18、事件/中間事件需要進(jìn)一步分析原因的事件基本事件在特定事故樹種不需要進(jìn)一步分析的原因事件表3-3事故樹種邏輯符號及意義表符號名稱因果關(guān)系或門人已輸入事件發(fā)生，輸出事件就發(fā)生與門所有事件同時發(fā)生，輸出事件才發(fā)生表3-4 事故樹最小割集表事故樹最小割集事故樹最小割集G1=X1，X4，X5，X6，X7，X8G13=X1，X4，X5，X6，X7，X9G2=X2，X4，X5，X6，X7，X8G14=X1，X4，X5，X6，X7，X10G3=X3，X4，X5，X6，X7，X8G15=X1，X4，X5，X6，X7，X11G4=X1，X4，X5，X6，X7，X13G16=X1，X4，X5，X6，X7，X12G5

19、=X1，X4，X5，X6，X7，X15G17=X2，X4，X5，X6，X7，X9G6=X2，X4，X5，X6，X7，X13G18=X2，X4，X5，X6，X7，X10G7=X2，X4，X5，X6，X7，X15G19=X2，X4，X5，X6，X7，X11G8=X3，X4，X5，X6，X7，X13G20=X2，X4，X5，X6，X7，X12G9=X3，X4，X5，X6，X7，X15G21=X3，X4，X5，X6，X7，X9G10=X1，X4，X5，X6，X7，X14G22=X3，X4，X5，X6，X7，X10G11=X2，X4，X5，X6，X7，X14G23=X3，X4，X5，X6，X7，X11G

20、12=X3，X4，X5，X6，X7，X14G24=X3，X4，X5，X6，X7，X123.1.4 事故樹分析3.1.4.1 最小割集事故樹中并不是所有的事件發(fā)生，頂事件就會發(fā)生。在事故樹中分析中，把引起頂事件發(fā)生的基本事件的集合稱為割集。引起頂事件發(fā)生的基本事件的最低限度的集合叫最小割集，最小割集表示了頂事件發(fā)生可能性大小及原因組合。事故樹中最小割集數(shù)量越多，系統(tǒng)就越危險。根據(jù)圖3-1的事故樹，運用布爾代數(shù)法對其進(jìn)行化簡求，其最小割集=M1M2M3=(X1+X2+X3)X4X5X6X7(M4+M5+M6) =(X1+X2+X3)X4X5X6X7(X8+X9+X10+X11+X12+X13+X1

21、4)X5X7X15則事故樹的最小割集如表-3所示。（1） 24個割集說明4.28鐵路事故發(fā)生有24種可能的原因，即此事件的發(fā)生有24種可能性，并且它的發(fā)生必然是24個最小割集中的某個最小割集所有基本事件同時作用的結(jié)果。從最小割集的數(shù)量可以看出，導(dǎo)致4.28事故的可能性非常多、危險性相當(dāng)高。（2） 由24個最小割集可以看出：S行線路設(shè)計本身就埋下了安全隱患，如果只是線路本身存在問題，而沒有后面的沖突限速命令而導(dǎo)致的超速、漏發(fā)的調(diào)度命令，以及值班員未認(rèn)真進(jìn)行車機(jī)聯(lián)控而導(dǎo)致的糾錯機(jī)制未發(fā)揮作用等各種管理上的原因同時發(fā)生，也不會導(dǎo)致事故的發(fā)生。3.1.4.2 最小徑集某些基本事件不發(fā)生時頂上事件就不會

22、發(fā)生，這些不發(fā)生的基本事件的集合稱為徑集。不能導(dǎo)致頂上事件發(fā)生最少基本原因事件的組合稱為最小徑集。事故樹中最小徑集越多，系統(tǒng)就越安全。求最小徑集的方法是將原事故樹中的邏輯與門改成或門，將邏輯或門改成與門，變成事件補(bǔ)的形式，得到與原事故樹對偶的成功樹，并將全部事件符號加上“”。=M1+M2+M3=X1X2X3(X4+X5+X6+X7)M4M5M6 =X1X2X3(X4+X5+X6+X7)X8X9X10X11X12X13X14(X5+X7+X15)P1=X1,X2,X3; P2=X4;P3=X5; P4X6; P4=X7;P5=X8,X9,X10,X11,X12,X15,X13最小徑集有6個，但只

23、要能采取6個最小徑集方案中的一種，4.28事故就是可以避免的。3.1.4.3 結(jié)構(gòu)重要度一個基本事件對頂事件發(fā)生的影響大小稱為該基本事件的重要度，結(jié)構(gòu)重要度是在不考慮各基本事件的發(fā)生概率，或者說在各個基本事件的概率都相等的情況下，分析基本事件的發(fā)生對頂事件的影響程度，在事故樹分析欠缺數(shù)據(jù)的情況下顯得十分重要。根據(jù)結(jié)構(gòu)重要度的計算原則，即Ii=xikj12nj-1式中XiKj為基本事件屬于最小徑集Kj；為最小徑集包含基本事件的個數(shù)。計算基本事件的結(jié)構(gòu)重要度結(jié)果如下(6)(7)(4)(5)0.167(1)(2)(3)0.056(8)(13) (14) (9)(10) (11) (12) (15)

24、0.0208（1） 由結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)排序我們可以看出：X6為現(xiàn)場無安全措施確保列車減速；X4為運監(jiān)器無限速指令；X7為調(diào)度員漏發(fā)應(yīng)急命令；X5為值班員未認(rèn)真進(jìn)行車機(jī)聯(lián)控對頂事件的影響程度是最大的，由此可以看出鐵路運營企業(yè)存在領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任不到位、對鐵路企業(yè)不僅是運輸?shù)闹匾绞角沂歉呶Ｐ袠I(yè)這一認(rèn)識不夠深刻、員工的責(zé)任感不強(qiáng) 等問題。（2） 線路本身就隱藏著安全隱患，如果不是僅靠平時的調(diào)度命令和限速 標(biāo)志，而是對隱患進(jìn)行排查，進(jìn)而在現(xiàn)場采取確保列車減速的特殊安全措施，事故可能就不會發(fā)生?？梢婅F路企業(yè)對施工現(xiàn)場工作的檢查、監(jiān)督和管理不到位，重點防范部位沒有得到特殊對待。（3） 還可以看出濟(jì)南局相關(guān)

25、單位安全管理混亂，在有關(guān)文件、調(diào)度命令的傳達(dá)上不僅錯發(fā)，而且漏發(fā)，調(diào)度命令的行文也不清晰；員工崗位責(zé)任制未得到落實，管理和工作標(biāo)準(zhǔn)存在很大差距；發(fā)電文多，執(zhí)行檢查少，使得T195次列車的超速行駛沒有得到及時制止；基層安全管理混亂，關(guān)鍵部位安全隱患得不到及時整改，相關(guān)安全措施未能得到落實等。（4） 上述結(jié)果與4.28膠濟(jì)鐵路特別重大事故調(diào)查報告基本一致，但從上述分析也可以看出，司機(jī)未認(rèn)真瞭望曾被認(rèn)為是造成事故的最直接原因。事實并非如此，從結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)我們也可以看出，線路問題和安全管理漏洞對事故發(fā)生的影響程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于司機(jī)疏于瞭望這一基本事件。大多數(shù)情況下，司機(jī)不會懷疑調(diào)度命令，而且在很多時候無法

26、做到不間斷了望，而且T195采用的是兩名司機(jī)輪流操作的方式，工作量和壓力都很大，存在超負(fù)荷工作的問題，無法做到不間斷瞭望，而當(dāng)時凌晨4點多列車時速131km，限速牌一晃而過，所以說超速不是司機(jī)一個人的責(zé)任。3.2 基于事故樹分析的城市軌道交通列車門夾人拖行事故分析3.2.1 事故樹的確立3.2.1.1 事故樹繪制將可能發(fā)生的列車車門夾人拖行事故設(shè)為頂上事件，分析原因事件(基本事件)及原因事件之間的關(guān)系(邏輯關(guān)系)，并繪制城市軌道交通列車車門夾人拖行事故樹(圖3-2)。圖3-2 城市軌道交通列車車門夾人拖行事故樹3.2.1.2 事故樹描述城市軌道交通列車車門夾人拖行事故樹中所包含“符號”(如T，

27、G，A等)的含義及所代表的“事件”(頂上事件、中間事件、基本事件)的描述見表3-5。表3-5 城市軌道交通列車車門夾人拖行事故樹的符號及事件描述符號事件描述T頂上事件城市軌道交通列車車門夾人拖行事故G0中間事件乘客肢體被車門夾住G1中間事件乘客部門肢體在車廂內(nèi)，部分在車廂外G2中間事件列車關(guān)門夾人未自動彈開G3中間事件乘客擠不上列車G4中間事件乘客被推入列車G5中間事件面對以飽和的車廂，乘客試圖擠上列車卻未被阻攔G6中間事件站臺候車乘客太多且擁擠G7中間事件列車啟動G8中間事件“未關(guān)門、車不動”連鎖失效G9中間事件車門夾人自動彈開裝置失效A0條件事件乘客進(jìn)入或退出車廂猶豫不決A1基本事件車廂已

28、飽和A2基本事件乘客吊車（上不了列車但堵在車門，車門無法關(guān)閉）A3基本事件無警示乘客停止上車的信號A4基本事件無阻止乘客吊車的干預(yù)措施A5基本事件運能設(shè)計不足（客流預(yù)測不足）A6基本事件列車晚點（因關(guān)門時間增加而導(dǎo)致延誤）A7基本事件乘客擁擠（后面乘客要上，而推擠前面乘客進(jìn)入）A8基本事件設(shè)計中未考慮車門夾人自動彈開功能A9基本事件車門夾人自動彈開裝置故障A10基本事件車門夾人自動彈開靈敏度過低A11基本事件未設(shè)置“未關(guān)門、車不動”連鎖A12基本事件聯(lián)鎖裝置故障A13基本事件聯(lián)鎖裝置靈敏度過低3.2.2 事故樹最小徑集計算徑集指的是事故樹中一些基本事件的集合。當(dāng)這些基本事件不發(fā)生時，頂上事件必

29、然不發(fā)生。事故樹最小徑集是指不能夠引起頂上事件發(fā)生的最小限度的基本事件集合。只要有1個最小徑集不發(fā)生(在此最小徑集中所有基本事件不發(fā)生)，頂上事件就不會發(fā)生。事故樹最小徑集的定義為尋找事故控制手段提供了一種思路，即：基于對每個最小徑集的控制來制約事故的發(fā)生。城市軌道交通列車車門夾人拖行事故樹共包含8個最小徑集(見圖3-3的P0P7)，即有8種控制頂上事件發(fā)生的方案。圖3-3 城市軌道交通列車車門夾人拖行事故樹最小徑集圖3.2.3 結(jié)構(gòu)重要度分析結(jié)構(gòu)重要度分析是分析事故樹基本事件對頂上事件的影響程度，是為改進(jìn)系統(tǒng)安全性提供信息的重要手段。其方法是，首先假設(shè)各基本事件發(fā)生概率相等，然后從事故樹結(jié)構(gòu)

30、上分析各基本事件的重要度，最后再按照各基本事件對頂上事件的影響程度進(jìn)行排序?；臼录谑鹿蕵浣Y(jié)構(gòu)上的重要度系數(shù)近似計算公式為：Ii=AiKj12nj-1式中：Ii第i個基本事件的結(jié)構(gòu)重要度；AiKj包含基本事件Ai的每一個最小徑（割）集；njKj中的基本事件個數(shù)計算基本事件的結(jié)構(gòu)重要度結(jié)果如下(0)=15/16=0.9375；(1)=(2)=3/8=0.375；(3)=(4)=3/16=0.1875；(5)=(6)=5/16=0.3125；(7)=5/8=0.625；(8) =(9) =(10)=(11)=(12)=(13)=1/4=0.2500乘客的主觀因素對于事故的影響程度大，但乘客的主觀

31、行為不易控制。而主觀因素(如乘客推擠、吊車)又與城市軌道交通的運能不足，以及早晚高峰時段客流量大所導(dǎo)致的車站內(nèi)客流密度激增有關(guān)。因此，在提高運能的同時，在早晚高峰時段要適時采取限流、乘客引導(dǎo)等有效的排堵保暢措施，防止乘客在時間、空間上的積聚，才能從根本上預(yù)防列車車門夾人拖行事故的發(fā)生。3.2.4 結(jié)果分析只要控制某一個最小徑集不發(fā)生，則頂上事件就不會發(fā)生。基于此，一般地說，如果最小徑集中的基本事件愈少，則事故愈易于控制。P1，P3，P6徑集的構(gòu)成較為簡單(每個徑集僅包含3個基本事件)，是預(yù)防頂上事件發(fā)生較為簡便的方案；P0，P2，P4，P5，P7徑集的構(gòu)成較為復(fù)雜(每個徑集包含4或5個基本事件)，與前者相比，預(yù)防頂上事件的難度相較大。預(yù)防列車車門夾人拖行事故的優(yōu)選方案如表3-6所示。表3-6 預(yù)防列車車門夾人拖行事故的優(yōu)選方案表方案名最小徑集方案描述方案一P1：A0，A1，A7車廂未飽和，乘