圍手術期患者疼痛管理

1、圍手術期患者疼痛管理疼痛的概況WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗”消除疼痛是患者的基本人權,也是現(xiàn)代醫(yī)生的重要的工作內(nèi)容 2001APSPC）疼痛是繼血壓、體溫、呼吸和脈搏后第五大生命體征 (2002年,國際疼痛大會)脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛痛覺超敏痛覺超敏局部炎癥因子局部炎癥因子遞增傳入遞增傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷手術導致疼痛的機理心臟負荷加重外周血管收縮呼吸抑制心肌缺血O2消耗肺膨脹不全感染和高碳酸血癥情緒低落失眠區(qū)域血流心動過速交感神經(jīng)活動組織缺氧肺功能抑制焦急情緒低落疼痛對人體影響疼痛疼痛術后疼痛的演變：

2、惡性循環(huán)手術急性疼痛慢性疼痛行為變化神經(jīng)學改變Neuronal changes上揚術后疼痛美國每年有2300萬臺手術，50病人因用藥不足而繼發(fā)未緩解或未充分治療的疼痛 Robert M Perourka MD 美國藥學院年會 洛杉磯術后病人大約有75訴有疼痛（中國）術后痛：由于手術切口的創(chuàng)傷，內(nèi)臟器官損傷刺激和引流物的刺激而導致的術后即刻痛影響術后疼痛嚴重程度的因素1、遺傳因素2、身體因素3、心理因素4、情感因素5、人格特點6、社會、文化和人際因素7、以前的疼痛經(jīng)歷疼痛評估 語言評分法(Verbal rating scale, VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）

3、的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛 數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 面部表情評分法（Faces Pain Scale， FPS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍 7歲以上歲以上常用視覺或數(shù)字評分法，能自己訴說疼痛的程度、位置和性質(zhì)術前對患者及家屬宣教疼痛相關的理念及知識。術前對患者及家屬宣

4、教疼痛相關的理念及知識。疼痛評估選擇恰當?shù)姆椒ê蜁r間疼痛評估選擇恰當?shù)姆椒ê蜁r間, ,記錄疼痛程度及治記錄疼痛程度及治療反應。療反應。病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用推薦臨床使用NRSNRS來評估疼痛程度。來評估疼痛程度。觀察與疼痛相關的行為觀察與疼痛相關的行為( (運動、面部表情和姿勢運動、面部表情和姿勢) )和生和生理指標理指標( (心率、血壓和呼吸頻率心率、血壓和呼吸頻率) )，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后參數(shù)的變化，尤其是對不能交流的病人。后參數(shù)的變化，尤其是對不能交流的病人。對疼痛評估的建議1、作用機

5、理作用中樞，提高痛域2、藥物選擇 （1）阿片類 （2）曲馬多 （3）COX-2抑制劑 （4）不推薦應用非選擇NSAIDS，術前停用7-10天3、用藥方法：按時給藥 VS 按需給藥術前術前超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛1、麻醉醫(yī)生疼痛管理的重要合作者2、手術醫(yī)生 （1）微創(chuàng)操作 （2）傷口周圍浸潤麻醉 （3）止血帶的應用術中疼痛管理術中疼痛管理術后疼痛管理術后疼痛管理 -促進術后早期康復1、中樞與外周鎮(zhèn)痛藥 -阿片類或奇曼丁+NSAIDs（COX2）2、靜脈與口服鎮(zhèn)痛3、局部與全身鎮(zhèn)痛結合術后鎮(zhèn)痛的原則1 1、明確傷害刺激的來源和疼痛的原因，排除手術并、明確傷害刺激的來源和疼痛的原因，排除手術并發(fā)癥引起的疼痛

6、反應發(fā)癥引起的疼痛反應2 2、鎮(zhèn)痛方法和藥物的選擇應考慮安全、有效、對生、鎮(zhèn)痛方法和藥物的選擇應考慮安全、有效、對生理影響小、簡便易行等多種因素理影響小、簡便易行等多種因素3 3、根據(jù)疼痛程度選用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛方法，建立有效、根據(jù)疼痛程度選用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛方法，建立有效的鎮(zhèn)痛藥水平、保持鎮(zhèn)痛效果的鎮(zhèn)痛藥水平、保持鎮(zhèn)痛效果4 4、術后鎮(zhèn)痛的藥物，應從最低有效量開始，定時評、術后鎮(zhèn)痛的藥物，應從最低有效量開始，定時評估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，注意個體差異估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，注意個體差異急性疼痛的干預措施1 1、疼痛治療藥物、疼痛治療藥物2 2、疼痛治療的方法、疼痛治療的方法3 3、疼痛治療相關的制度、疼痛治療相

7、關的制度1、鎮(zhèn)痛用藥 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 局麻藥局麻藥 其其他輔助藥物他輔助藥物 阿片類 利多卡因 苯二氮卓類 曲馬多 布比卡因 止吐藥 NSAIDs 羅派卡因 氟哌利多 可樂定 丁卡因 抗抑郁 肌注后15-30min起效，45-90min產(chǎn)生最大效應，作用時間為4h，靜脈注射20min產(chǎn)生最大效應，成人每次2-4mg，1020min可以重復。治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重。鎮(zhèn)痛作用相當于嗎啡的1/10,肌注10min起效，作用時間為2-4h，成人每次25-50mg靜脈注射，無擬迷走

8、神經(jīng)效應，可以減輕術后寒戰(zhàn);大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關，禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，在ICU或PACU不推薦重復使用。人工合成的苯基哌啶類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的80-100倍。特點是起效快，時效短，副作用小。肌肉注射15min起效，作用時間1-2h。一般限于手術室內(nèi)使用偶爾可以小劑量（2550g）靜注，血漿濃度12ngml重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應，快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣由于其對阿片受體的親和力強，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的510倍，作用時間是2倍，血漿濃度為，單次

9、靜脈注射25 g，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長，對心血管抑制輕，對呼吸抑制與芬太尼相似 純粹的短效受體激動劑，臨床效價與芬太尼相似，是阿芬太尼的1530倍，終末半衰期，血漿濃度為12ng，單次靜脈注射25 g ，可用于短時間鎮(zhèn)痛，臨床多采用持續(xù)輸注（0.15 gkgmin），瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用，對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸。其他的鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多 ：鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10， 機制：主

10、要抑制中樞去甲腎上腺素和5羥 色胺釋放和再吸收 特點：治療劑量不抑制呼吸，極少心血管抑制，大劑量則可使呼吸頻率減慢，無括約肌作用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs):(NSAIDs):阿片類藥物的補充用藥，有協(xié)同作用 1.酮咯酸 30mg靜脈注射，后每68h給15mg 2.氯諾昔康824mg緩慢靜注，維持4h 3.凱紛（氟比洛芬酯）50mg靜脈注射，半衰期 4.布洛芬，對乙酰氨基酚，吲哚美辛等局麻藥物：主要用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛，優(yōu)點是劑量小、時間長及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因(左旋布比卡因）和羅哌卡因（資料證實局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，可以降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)

11、痛效果增強，鎮(zhèn)痛時間延長 ，注意延遲性呼吸抑制 ）其他輔助藥物：苯二氮卓類：咪唑安定；止吐藥；抗抑郁：度洛西汀、 SSRI（羥色胺選擇性再攝取抑制劑）、氯西?。ò賾n解）2、急性疼痛治療方法物理方法: 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激行為認知療法：教育或心理治療 口服或肌肉注射 靜脈注射或輸注藥物治療 皮下注射 周周圍神經(jīng)阻滯 硬膜外或鞘內(nèi) 鎮(zhèn)痛技術（PCA）病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：設定藥物、濃度、給藥時間病人根據(jù)疼痛感受PCA自行給藥緩解疼痛優(yōu)點：符合藥代動力學、及時迅速鎮(zhèn)痛，符合個體化用藥，減少疼痛發(fā)生，維持生理穩(wěn)定，利用患者配合減少工作量，減少了用藥和副作用，避免用藥過量 。PCA的分類PCEAPCEA：用

12、藥量小，止痛效果好，作用時間久，全身影：用藥量小，止痛效果好，作用時間久，全身影響少（惡心嘔吐，胃腸道等）；目前多用阿片類藥物響少（惡心嘔吐，胃腸道等）；目前多用阿片類藥物復合局麻藥進行鎮(zhèn)痛（協(xié)同作用）復合局麻藥進行鎮(zhèn)痛（協(xié)同作用）PCIAPCIA：阿片類藥（嗎啡，芬太尼，舒芬太尼等）復合：阿片類藥（嗎啡，芬太尼，舒芬太尼等）復合止吐藥、鎮(zhèn)靜藥及非甾體鎮(zhèn)痛藥，其中芬太尼和舒芬止吐藥、鎮(zhèn)靜藥及非甾體鎮(zhèn)痛藥，其中芬太尼和舒芬太尼多用，常用方案：太尼多用，常用方案：11g g芬太尼負荷量加芬太尼負荷量加1 12.5 2.5 g gkgkgh h持續(xù)用藥量持續(xù)用藥量PCSAPCSA：晚期腫瘤重要的鎮(zhèn)痛

13、方法，每日嗎啡起始量：晚期腫瘤重要的鎮(zhèn)痛方法，每日嗎啡起始量5mg5mg，最大不超過，最大不超過10mg10mg，也可加用局麻藥，也可加用局麻藥PCRAPCRA：臂叢、腰叢、坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)，多用羅哌：臂叢、腰叢、坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)，多用羅哌卡因和左旋布比卡因卡因和左旋布比卡因PCA治療急性疼痛原則1、重視患者精神狀況，減少焦慮2、疼痛評估和效果評價是有效鎮(zhèn)痛的基礎，也是調(diào)整鎮(zhèn)痛方案的主要依據(jù)3、早期處理，提倡預先鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）4、采用平衡鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛5、多種鎮(zhèn)痛方法和多學科在急性疼痛治療上的“無縫連接”6、加強監(jiān)測，注意不良反應的預防和治療7、規(guī)范PCA的

14、實施、記錄和組織管理8、合理選擇鎮(zhèn)痛藥物和PCA方案3、鎮(zhèn)痛的規(guī)范化管理（APSAPS）急性疼痛服務（acute pain service,APS)是對急性疼痛患者的疼痛進行治療管理的組織機構APS查房制度麻醉科醫(yī)師24 h指導負責制度手術病人的術前評估和宣教教育制度APSAPS職責急性疼痛治療的推廣和教育提供疼痛治療和相應的臨床監(jiān)測規(guī)范醫(yī)囑、操作、疼痛評估方法、各項記錄等規(guī)范鎮(zhèn)痛技術，減少相關并發(fā)癥進行醫(yī)護培訓和疼痛治療相關的科研工作 APS的作用術后疼痛、創(chuàng)傷后疼痛及分娩疼痛的治療推廣術后鎮(zhèn)痛的的必要性和疼痛評估方法提高病人舒適度和滿意度降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率 Agency for Hea

15、lth Care Police and ResearchAPSAPS運作麻醉科醫(yī)生：評估病人后制定個性化的鎮(zhèn)痛方案，配置鎮(zhèn)痛藥，設置參數(shù)，選擇合適的給藥途徑 PACU護士核對病人，用藥以及檢查設備病房護士監(jiān)測鎮(zhèn)痛和并發(fā)癥情況，并負責向病人及家屬宣教并與麻醉值班醫(yī)生或治療小組醫(yī)生聯(lián)系APSAPS查房制度查房制度建立每日兩次查房制度，當日值班醫(yī)生（包括一名主治醫(yī)生）建立標準化評估體系、鎮(zhèn)痛醫(yī)囑和記錄（包括鎮(zhèn)痛方案和并發(fā)癥的預防） 麻醉科醫(yī)師麻醉科醫(yī)師24 h24 h指導負責制度指導負責制度APS遇到問題時可隨時聯(lián)系相應的麻醉科醫(yī)師，得到業(yè)務上的指導，及時調(diào)整治療方案、處理并發(fā)癥 術前評估和宣教制度術前評估和宣教制度麻醉科醫(yī)師應與相關科室醫(yī)護人員合作，術前由護士對病人及家屬進行鎮(zhèn)痛治療知識普及。麻醉醫(yī)生訪視時對現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛方式及使用形式、優(yōu)勢及其可能副反應進行解釋和簽字，消除顧慮，幫助病人選擇個體化的鎮(zhèn)痛方式RamesayRamesay鎮(zhèn)靜評分 1分 不安靜、煩躁 2分 安靜合作 3分 嗜睡能聽指令，對指令反應敏捷；但，聲音含糊 4分 睡眠狀態(tài)可喚醒 5分 對呼叫反應遲鈍 6分 深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無反應 其中5-6分為鎮(zhèn)靜相對過度疼痛治療常見誤區(qū)術后鎮(zhèn)痛會影響傷口