異常子宮出血診療指南解讀

1、異常子宮出血診療指南解讀目目 錄錄各類型各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治臨床表現(xiàn)及診治2小結(jié)小結(jié)3 3AUB概述概述3 1AUB分類按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB 器質(zhì)性改變器質(zhì)性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診學(xué)尚無法確診AUB 全身凝血相關(guān)疾病所致全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的排卵功

2、能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常所致子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類未分類AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 20112011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉息肉A 子宮腺肌癥子宮腺肌癥L 子宮肌瘤子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙凝血功能障礙O 排卵障礙排卵障礙E 內(nèi)膜病變內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性醫(yī)源性N 未歸類未歸類Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. AUB定義 正常子宮

3、出血（月經(jīng)）與正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語的范圍術(shù)語的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為之一出現(xiàn)異常即為AUB月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語術(shù)語范圍范圍周期頻率周期頻率月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)頻發(fā)35d周期規(guī)律性（近周期規(guī)律性（近1年的周期年的周期之間的變化）之間的變化）規(guī)律月經(jīng)規(guī)律月經(jīng)7d經(jīng)期過短經(jīng)期過短80ml月經(jīng)過少月經(jīng)過少90%）；）；陰道萎縮；頭痛；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙情緒障礙SPRM (米非司酮米非司酮)抑制排卵；抑制孕激素對(duì)子宮肌抑制排卵；抑制孕激素對(duì)子宮肌瘤組織的作用瘤組織的作用改善

4、出血高達(dá)改善出血高達(dá)98%；減小子；減小子宮肌瘤體積達(dá)宮肌瘤體積達(dá)53%子宮內(nèi)膜長期安全子宮內(nèi)膜長期安全性未知性未知短期使用引起子宮短期使用引起子宮內(nèi)膜良性改變內(nèi)膜良性改變NSAID: 非甾體抗炎藥, LNG IUS:左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng), COC: 復(fù)方口服避孕藥, GnRH a:促性腺激素釋放激素類似物，SPRM:選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑, （四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生 少數(shù)為IMB，患者常有不孕 常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者診斷：診斷： 對(duì)于年齡45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子

5、宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查 有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因少見而重要的原因（四）AUB- M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案 年齡年齡40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù) 對(duì)年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮對(duì)年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥

6、孕酮、甲地孕酮等，內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36個(gè)月后行診刮加吸宮個(gè)月后行診刮加吸宮如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，36個(gè)月后再復(fù)查如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療在使用孕激素的同時(shí)，應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時(shí)治療2011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉息肉A 子宮腺肌癥子宮腺肌癥L 子宮肌瘤子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙凝血功能障礙O 排卵障礙排卵障礙E 內(nèi)膜病變內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性醫(yī)源性N 未歸類未歸類Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8,

7、2208.e1-3. （五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常 除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個(gè)診斷范疇內(nèi)，其實(shí)可以以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個(gè)診斷范疇內(nèi)，其實(shí)可以通過篩查甄別具體原因通過篩查甄別具體原因（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷 診斷：診斷： 須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家。包括： （1）初潮起月經(jīng)過多 （2）具備下述病史中的1條

8、：既往有產(chǎn)后出血外科手術(shù)后出血或牙科操作相關(guān)的出血 （3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月12次瘀傷每月12次鼻出血經(jīng)常牙齦出血有出血傾向家族史（五）AUB- C治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血 藥物治療：藥物治療： 婦科首選藥物治療 主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療 有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血 氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助 手術(shù)治療：手術(shù)治療： 藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時(shí)，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)

9、和子宮全切除術(shù)）（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，也可見于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血 診斷：診斷：最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前59 d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測(cè)定同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測(cè)定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)

10、整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療 止血及適用人群：止血及適用人群： 孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者 大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法：出血時(shí)間長、量多致血紅蛋白80 g/L的青春期患者 高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者 刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變 COC：適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育

11、要求者促排卵治療復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療 調(diào)整周期：調(diào)整周期： 主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素 COC主要適合于有避孕要求的婦女 對(duì)已完成生育或近1年無生育計(jì)劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生長期治療長期治療（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療 促排卵治療：促排卵治療： 適用于無排卵有生育要求者，具體方法取決于無排卵病因 手術(shù)治療：手術(shù)治療：

12、 已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關(guān) 另外一類子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長診斷：診斷： 目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常 主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上的排除診斷排除診斷有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致（七）AUB- E 治療 藥物治療：藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)椋海?）LNG-IUS，適合于

13、近1年以上無生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用2021天 手術(shù)治療：手術(shù)治療：刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查對(duì)于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)大量研究證實(shí)大量研究證實(shí)LNG-IUS可顯著減少出血量可顯著減少出血量1. Thiery M, et al. 1989;49:1868; 2. Dubuisson JB, et al. Contraception 2002;66:

14、1218; 3. Sivin I, et al. Contraception 1984;30:44356; 4. Sivin I, et al. Contraception 1990;42:36178; 5. Indian Council of MedicalResearch.Contraception,1989;39:3752; 6. Nilsson CG, et al. Lancet 1981;1:57780;7. Luukkainen T, et al. Contraception 1986;33:13948; 8. Luukkainen T, et al. Contraception1

15、987;36:16979; 9. Gao J, et al. Contraception 1990;41:48594; 10. Suhonen S, et al. Contraception 2003;67:2237.AUB-E各項(xiàng)治療措施的療效及作用機(jī)制治療選擇治療選擇作用機(jī)制作用機(jī)制減少月經(jīng)出血量減少月經(jīng)出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生95%氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解抗纖維蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內(nèi)膜增生抑制子宮內(nèi)膜增生43%口服孕激素口服孕激素抑制子宮內(nèi)膜增生抑制子宮內(nèi)膜增生83%子宮內(nèi)膜

16、去除術(shù)子宮內(nèi)膜去除術(shù)去除子宮內(nèi)膜的基底層使子宮內(nèi)膜不可再生去除子宮內(nèi)膜的基底層使子宮內(nèi)膜不可再生與與LNG-IUS效果類似效果類似子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)月經(jīng)出血的器官摘除月經(jīng)出血的器官摘除100%Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health（八）AUB-I 臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)：可包括以下臨床表現(xiàn)： 避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血 放置宮內(nèi)節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長 首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑

17、的婦女6個(gè)月內(nèi)常會(huì)發(fā)生（BTB*) 使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I診斷：診斷： 需要通過仔細(xì)詢問用藥歷史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系后確定 必要時(shí)應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因*激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血（八）AUB- I治療 有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血 因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物 應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對(duì)癥處理或期待治療，做好放置前咨詢（九）AUB-N 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 動(dòng)靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB常表

18、現(xiàn)為經(jīng)期延長診斷：診斷： 動(dòng)靜脈畸形所致AUB首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB推薦經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查（九）AUB- N治療 動(dòng)靜脈畸形所致動(dòng)靜脈畸形所致AUB:有生育要求者，出血量不多時(shí)可采用COC或期待療法；出血嚴(yán)重的患者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動(dòng)脈血管栓塞術(shù)無生育要求者，可采用子宮切除術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB:無生育要求者使用COC治療，藥物治療效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)治療有生育要求者，孕前應(yīng)充分告知有妊娠期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開腹或經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補(bǔ)術(shù)AUB病因診斷