全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建與實施

1、全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建與實施         【摘要】  中山大學腫瘤防治中心根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)、質(zhì)量控制的難點和重點,構(gòu)建了適合目前醫(yī)療形勢和醫(yī)院實際情況的以病人為中心、六個方位、四個層次的“164”立體網(wǎng)狀式醫(yī)療質(zhì)量管理體系，采取了一系列對醫(yī)療質(zhì)量全過程實施質(zhì)量自控和互控相結(jié)合的措施，使質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)化，動態(tài)監(jiān)控，適時反饋，取得了明顯成效。 【關(guān)鍵詞】  醫(yī)院管理質(zhì)量控制質(zhì)控體系隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求的變化，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)療機構(gòu)人員素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度、工作效率、對病*益和價值觀

2、的尊重、環(huán)境設(shè)施條件、技術(shù)服務(wù)水平、費用水平、管理水平等方面的綜合體現(xiàn)。有鑒于此，我院充分研究新形勢下醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢，積極借鑒質(zhì)量管理方面的經(jīng)典理論及先進管理方法，針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的難點和重點，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個以病人為中心、六個方位（質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、組織機構(gòu)建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)）、四個層次（四級質(zhì)控組織）的“164”立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質(zhì)量監(jiān)控，進一步強化醫(yī)療質(zhì)量管理。   1 加強質(zhì)量文化建設(shè)，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識   1.1 加強職業(yè)道德建設(shè)，營造良好

3、質(zhì)量文化氛圍   （1）圍繞“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”原則，對醫(yī)務(wù)人員積極開展醫(yī)德醫(yī)風教育，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，培育質(zhì)量心態(tài)，充分調(diào)動全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強質(zhì)量意識、責任意識及標準意識；（2）開展醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月活動，組織全院職工學習先進的服務(wù)理念、服務(wù)文化及服務(wù)藝術(shù)，使醫(yī)療質(zhì)量貫穿到每個工作角落，每個醫(yī)務(wù)人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度,在全院形成一個質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識。   1.2 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量教育計劃,開展全方位、多途徑、多層面的質(zhì)控教育工作   （1）將國家衛(wèi)生法律法規(guī)、

4、各項醫(yī)療護理技術(shù)規(guī)章制度、質(zhì)控評分標準及評估方法等醫(yī)療質(zhì)量的文件匯編成冊下發(fā)到各科室，并在質(zhì)控科網(wǎng)站發(fā)布衛(wèi)生法規(guī)及信息，組織醫(yī)務(wù)人員學習討論；（2）各科室主任根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，結(jié)合每季度醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)有的放矢地進行質(zhì)量教育及講評；（3）為醫(yī)護人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，開展質(zhì)量控制及品質(zhì)管理圈活動培訓課程，組織醫(yī)務(wù)人員認真學習突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、處方管理辦法、中華人民共和國傳染病防治法及醫(yī)院感染管理規(guī)范等衛(wèi)生法規(guī)及醫(yī)療糾紛防范與處理的方法，加強依法行醫(yī)法制觀念，增強防范醫(yī)療差錯事故的能力。   1.3 加強崗前培訓和繼續(xù)教育工作，

5、提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)   （1）對新臨床醫(yī)師進行崗前培訓、輪轉(zhuǎn)和考核，加強基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學習；（2）認真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術(shù)培訓，對住院醫(yī)師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規(guī)范化培訓，對?？迫藛T突出“高、精、尖”腫瘤?？萍夹g(shù)培訓，選派技術(shù)骨干到國內(nèi)外進修，提高腫瘤學專業(yè)技能水平；（3）對不具備執(zhí)業(yè)資格或達不到執(zhí)業(yè)標準的醫(yī)務(wù)人員有計劃、有針對性地加強執(zhí)業(yè)技能培訓和考核。   2 抓規(guī)章制度建設(shè)，完善各項質(zhì)量   檢查標準   2.1 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、

6、評價與改進，使工作規(guī)范化、管理制度化   根據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī)如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療事故處理條例等為依據(jù)，結(jié)合實際情況，組織各部門制定和完善一系列科學的、合理的、可操作的醫(yī)療規(guī)章制度, 健全各級人員崗位職責。同時加強制度創(chuàng)新，對頻發(fā)的醫(yī)療缺陷問題出臺相應(yīng)的具體可操作的管理制度，如針對質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié),制定門診小手術(shù)管理制度、送檢標本工作制度、病歷書寫制度、缺陷管理制度、差錯事故登記、報告、處理制度等管理制度，落實各級醫(yī)務(wù)人員的責、權(quán)、利，建立預(yù)防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機，有效控制醫(yī)療風險。   2.2 建立專業(yè)質(zhì)控標準,

7、使操作常規(guī)化、評估標準化   （1）制定具體、明確和可衡量的服務(wù)質(zhì)量指標如診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作量和工作效率指標、醫(yī)學檢驗技術(shù)指標、病人效用指標、病歷質(zhì)量指標、質(zhì)量成本控制指標、機器運作指標等，組織專家修訂各項醫(yī)療質(zhì)量檢查評分標準，如制定各種醫(yī)療文件（處方、門診病歷、放療門診病歷、檢查申請單、報告單等）的書寫規(guī)范及評分標準，使業(yè)務(wù)活動納入標準化管理軌道，規(guī)范各級醫(yī)護人員的操作程序、診療行為，促進醫(yī)護文書的水平；（2）根據(jù)三甲醫(yī)院評審制度、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）、廣東省二、三級醫(yī)院管理評價實施則，各項工作規(guī)章制度、各項技術(shù)參數(shù)和考核標準等規(guī)定，結(jié)合腫瘤?？漆t(yī)

8、院的特點，整合、修訂一套醫(yī)療質(zhì)量標準化評估體系，涵蓋了三級醫(yī)療管理（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量）的定量與定性指標及各項醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量標準；（3）在質(zhì)控內(nèi)容上強調(diào)對質(zhì)量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。   2.3 嚴格醫(yī)療服務(wù)要素的準入管理，防范醫(yī)療風險, 保證醫(yī)療安全   （1）嚴格各級醫(yī)務(wù)人員尤其是腫瘤?？漆t(yī)師的準入管理，醫(yī)務(wù)科定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和注冊，嚴格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員必須有足夠的業(yè)務(wù)水平持證上崗，并根據(jù)個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權(quán)限1；（2）健全各項醫(yī)療服務(wù)技

9、術(shù)應(yīng)用的準入制度，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)，認真執(zhí)行各級手術(shù)準入制度，規(guī)定引進應(yīng)用的新技術(shù)、新項目必須符合國家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學倫理道德，并嚴格執(zhí)行新技術(shù)新項目申報論證制度，在技術(shù)隊伍、設(shè)備、醫(yī)療安全、應(yīng)急措施等方面做好充分調(diào)查和論證評估。   2.4 建立有效的醫(yī)患溝通機制，保障患者知情同意權(quán)利   我院統(tǒng)一了各項診療操作知情同意書的內(nèi)容和格式，規(guī)范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規(guī)定患者入院時由責任護士對患者進行健康教育，介紹醫(yī)院的規(guī)章制度及入院后注意事項，并由主管醫(yī)師向病人介紹病情、診斷、檢查項目、治療方案、注意事項、手術(shù)方式、并發(fā)癥、

10、預(yù)后等，在整個診療過程中醫(yī)務(wù)人員要隨時與病人進行溝通。   通過制定職責標準、健全規(guī)章制度、建立監(jiān)督機制、加強行政制約，使醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)工作和日常事務(wù)中有章可循、有法可依、有責可查，確保了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與考評工作的順利實施。   3 完善質(zhì)控體系，強化質(zhì)量監(jiān)督   3.1 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴格履行職責   我院構(gòu)筑了一個全員參與、多層次的動態(tài)四級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標，明確各個質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進行

11、自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進了院領(lǐng)導、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。   （1）一級網(wǎng)絡(luò)的自控和互控使科室每個醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護師、質(zhì)控技師）嚴格按照醫(yī)院的規(guī)章制度、質(zhì)控標準和質(zhì)控員工作表實時監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報告本科的醫(yī)療差錯情況以及提出改進醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。（2）由各科室主任、科護長、技術(shù)組組長組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、

12、護理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標隨時檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質(zhì)量改進方案、措施和設(shè)計新的質(zhì)量目標，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術(shù)操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。（3）第三級質(zhì)控為與醫(yī)護質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門，如信息科及時準確地統(tǒng)計各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標的數(shù)據(jù)；護理部每季度進行一次院內(nèi)護理質(zhì)量檢查；預(yù)防保健科對院內(nèi)感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防

13、、消毒、隔離等控制工作；質(zhì)控科負責督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評標準和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。（4）第四級質(zhì)控為醫(yī)療技術(shù)咨詢委員會，作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。   

14、         3.2 突出重點，把握關(guān)鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控   實施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時糾正存在的質(zhì)量問題。   （1）針對病歷質(zhì)量監(jiān)控不到位的情況，加強對病案文書的質(zhì)量管理，對住院病歷實施三級質(zhì)量控制：科室質(zhì)控員負責科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照病歷退修標準對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等

15、）及時登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。   （2）實行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務(wù)副院長及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、藥劑科、控感部門等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：檢查各項規(guī)章制度如三級檢診制度、搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；檢查醫(yī)療護理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時，在外科重點檢查

16、圍手術(shù)期的處理及對并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；對疑難、危重病人組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發(fā)各科室，互相學習經(jīng)驗，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。   3.3 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確   （1）運用激勵與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查的考評分數(shù)納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質(zhì)控工作的約束力；（2）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵；（3）建立

17、醫(yī)療缺陷責任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴肅處理，視情節(jié)輕重按缺陷管理規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔相應(yīng)的經(jīng)濟賠償責任。   全院各級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責，層級質(zhì)控，四級檢查，動態(tài)監(jiān)控，一級向一級負責雙向反饋，各個環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，形成分片、分點自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。   4 制定單病種規(guī)范，構(gòu)建病種質(zhì)控平臺   為凸現(xiàn)腫瘤醫(yī)院?？茖Ｖ蔚奶厣?，由對各病種有深入研究、豐富臨床經(jīng)驗和較高學術(shù)造詣的正高職稱專家擔任單病種首席專

18、家，負責牽頭組織單病種治療規(guī)范的制訂、設(shè)計，定期組織診療和科研最新動態(tài)的學術(shù)研討會，加強技術(shù)創(chuàng)新和學科建設(shè)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)，發(fā)揮優(yōu)勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規(guī)范的先進性和示范性。   單病種診療小組積極開展多學科協(xié)作，為患者制定一套具有規(guī)范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質(zhì)控標準，更直觀地將質(zhì)量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標準、出院標準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進了醫(yī)療費用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的?？圃\療服務(wù)。  

19、; 加強病種質(zhì)量管理，針對病種建立全面質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院統(tǒng)計部門定期統(tǒng)計、報告各病種質(zhì)控信息尤其是病種費用情況；醫(yī)院質(zhì)控部門定期向相關(guān)臨床科室通報主要病種的質(zhì)控指標，評價醫(yī)院各病種的診療護理質(zhì)量；科主任護士長嚴抓疑難病種質(zhì)控，定期召開病種質(zhì)量分析會和重點病例討論會，通過醫(yī)護查房、上級醫(yī)師查房、醫(yī)院領(lǐng)導行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學性、合理性、執(zhí)行情況及治療效果。   5 健全質(zhì)量信息體系，拓寬質(zhì)控信息渠道   5.1 收集內(nèi)部質(zhì)量信息   （1）建立友科投訴機制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、

20、后勤科室員工反饋的準確、及時的質(zhì)量信息；（2）要求科室及醫(yī)護人員在診療過程中嚴格執(zhí)行醫(yī)療工作請示報告制度；（3）在質(zhì)控科網(wǎng)站上開設(shè)電子公告板（BBS）形式的醫(yī)療質(zhì)量論壇，為醫(yī)務(wù)人員提供在網(wǎng)上交流醫(yī)療質(zhì)量信息的討論平臺，并有利于質(zhì)控科實時收集來自醫(yī)院內(nèi)部各層面的反饋信息。   5.2 收集外部質(zhì)量信息   （1）從有關(guān)部門、單位聘請了多名社會監(jiān)督員，每半年組織召開傳媒和社會監(jiān)督員的座談會，反饋外界對醫(yī)療質(zhì)量方面的意見建議，（2）每季度開展門診及住院病員的問卷調(diào)查工作，每半年組織召開病人或病人家屬的座談會，認真分析和評價病人滿意度的調(diào)查結(jié)果，及時了解患者對醫(yī)

21、院的需求和查找質(zhì)量隱患。同時建立病人投訴制度，醫(yī)務(wù)科設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強信訪工作。   通過建立有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強監(jiān)控信息反饋，及時掌握環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。    6 加強信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平   利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量進行實時動態(tài)監(jiān)控是近年來的一個新的趨勢，我院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進和風險回避計劃每個單元的程序建立計算機醫(yī)療缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析系統(tǒng)，隨時準確地捕捉和報告相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)過程，加強各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化、平臺化，提高了質(zhì)控的效率與水平。如病案質(zhì)檢室工作人員利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)實時監(jiān)控每份出院歸檔病歷的質(zhì)量，各科室醫(yī)務(wù)人員在計算機工作站跟蹤監(jiān)控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術(shù)、有創(chuàng)檢查的過程，并可以實時采集、傳遞