最新十八項(xiàng)核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度目錄首診負(fù)責(zé)制度- 2 -三級(jí)醫(yī)師查房制度- 2 -會(huì)診制度- 4 -分級(jí)護(hù)理制度- 5 -值班和交接接班制度- 9 -疑難病例討論制度- 10 -急危重患者搶救制度- 10 -術(shù)前討論制度- 11 -死亡病例討論制度- 12 -查對(duì)制度- 13 -手術(shù)安全核查制度- 15 -手術(shù)分級(jí)管理制度- 16 -新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度- 18 -危急值報(bào)告制度- 18 -病歷管理制度- 23 -抗菌藥物分級(jí)管理制度- 24 -臨床用血審核制度- 28 -信息安全管理制度- 28 -首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)

2、院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)政科/院總值班組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)

3、院。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、臨床科室和病區(qū)建立三級(jí)醫(yī)師診治體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。 三、對(duì)急、危、重患者，住院醫(yī)師和值班醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。 四、患者住

4、院30分鐘內(nèi)有醫(yī)師診查，急診住院患者立即診查。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查看和診療患者，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。五、診療組無(wú)主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，由上一級(jí)醫(yī)師代行查房職責(zé)；病區(qū)無(wú)主任（副主任）醫(yī)師，由科主任代行上級(jí)醫(yī)師查房。 六、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及

5、時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。 七、查房?jī)?nèi)容： （一）住院醫(yī)師查房：要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。重點(diǎn)查看急、危、重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)查看病情穩(wěn)定的一般患者；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；開(kāi)具和核對(duì)當(dāng)天的醫(yī)囑并確定執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。 （二）主治醫(yī)師查房：系統(tǒng)了解主管住院患者的病

6、情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要求對(duì)新入院、急、危、重、診斷未明確及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)，決定手術(shù)及檢查治療；傾聽(tīng)患者的陳述，進(jìn)行醫(yī)患溝通和醫(yī)療告知；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)。 （三）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房：應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、危重患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展

7、，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。八、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、職稱、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師的查房記錄每周不少于2次，其中主任（副主任）醫(yī)師查房記錄每周不少于1次，主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。由下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄，在標(biāo)題中顯示上級(jí)查房醫(yī)師的姓名和職稱，記錄中有查房指示，上級(jí)醫(yī)師簽名并確認(rèn)；由上級(jí)醫(yī)師本人書(shū)寫(xiě)的查房記錄，簽名時(shí)須有職稱顯示。會(huì)診制度1、 醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診

8、等。2、 急診會(huì)診：可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會(huì)診也應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)會(huì)診單，以便會(huì)診醫(yī)師簽署會(huì)診意見(jiàn)（應(yīng)注明時(shí)間，具體到分鐘），并作為醫(yī)療責(zé)任的依據(jù)。3、 科內(nèi)會(huì)診：原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或副主任負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、 科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填

9、寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派單獨(dú)執(zhí)業(yè)滿三年的住院醫(yī)師及以上職稱人員進(jìn)行會(huì)診（夜間會(huì)診除外）。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后填寫(xiě)會(huì)診記錄。對(duì)病情允許能自由活動(dòng)、需要特殊檢查器械或特殊檢查場(chǎng)所的患者，尤其是眼科、耳鼻喉科等科室的患者，可由提出會(huì)診的科室事先與應(yīng)邀科室協(xié)商好，并指定專人攜帶病歷陪同患者到相關(guān)科室會(huì)診。5、 全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，并將會(huì)診患者的病情摘要、會(huì)診目的和邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政科，由醫(yī)政科通知相關(guān)科室人員參加。

10、會(huì)診由醫(yī)政科或申請(qǐng)科室主任主持。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。6、 院外會(huì)診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因開(kāi)展新的技術(shù)項(xiàng)目，或因家屬要求，需要院外醫(yī)師來(lái)院指導(dǎo)診療技術(shù)操作的。由科主任提出，主管醫(yī)師按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診單，書(shū)面報(bào)醫(yī)政科批準(zhǔn)后，與被邀請(qǐng)單位聯(lián)系，確定會(huì)診事宜。主管醫(yī)師按規(guī)定書(shū)寫(xiě)相關(guān)記錄。7、 遠(yuǎn)程會(huì)診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因家屬要求，需申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診的，由科主任提出，報(bào)信息科聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，安排遠(yuǎn)程會(huì)診事宜，主管醫(yī)師按規(guī)定書(shū)寫(xiě)相關(guān)記錄。8、 本院醫(yī)師外出會(huì)診：1、我院醫(yī)師外出會(huì)診必須經(jīng)我院醫(yī)政科批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。2、邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向我院

11、發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函，內(nèi)容包括擬邀請(qǐng)醫(yī)師或邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職稱、會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和費(fèi)用等情況，加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，并附擬會(huì)診患者病歷摘要。由醫(yī)政科協(xié)調(diào)會(huì)診事宜。3、在會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的意外情況（包括路途中人身安全、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故）由邀請(qǐng)醫(yī)院負(fù)責(zé)解決，我院協(xié)助處理。4、為保障醫(yī)療安全，手術(shù)科室外出會(huì)診，除因病情危重不能轉(zhuǎn)院、必須就地手術(shù)者外，原則上外出會(huì)診醫(yī)師不參與院外手術(shù)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入我院治療，必要時(shí)通知醫(yī)院急救呼叫配合接轉(zhuǎn)患者。九、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。會(huì)診時(shí)，因患者情況特殊或診療技術(shù)等因素，會(huì)診醫(yī)師未能提出明確的診療意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師

12、或科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師或科主任應(yīng)對(duì)會(huì)診醫(yī)師提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任直接參與會(huì)診。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急和（或）自理能力等級(jí)分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。 1、 分級(jí)方法1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)；2、根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)；3、依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)；臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。二、分級(jí)依據(jù)及護(hù)理要點(diǎn)(一)特級(jí)護(hù)理1、符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：a、維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)

13、生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；c、各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)：a、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；b、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；c、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；d、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；e、保持患者的舒適和功能體位；f、實(shí)施床旁交接班。(二)一級(jí)護(hù)理1、符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：a、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b、病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；c、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d、自理能力重度依賴的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)：a、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病

14、情變化；b、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；d、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；e、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(三）、二級(jí)護(hù)理 1、符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：a、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。 2、護(hù)理要點(diǎn)：a、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；d、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和

15、安全措施；e、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 (四)三級(jí)護(hù)理 1、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。 2、護(hù)理要點(diǎn)：a、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；d、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 三、實(shí)施要求（一）、臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。（二）、應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理級(jí)別安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。 四、自理能力分級(jí) （一）分級(jí)依據(jù)：采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見(jiàn)附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。 （二）分級(jí) 對(duì)進(jìn)食

16、、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無(wú)需依賴四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1）。表1 自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護(hù)輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護(hù)無(wú)需依賴總分100分無(wú)需他人照護(hù)1、Barthel指數(shù)評(píng)定量表 附錄A序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食10502洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510

17、509平地行走15105010上下樓梯1050Barthel指數(shù)總分：_分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“” 2、Barthe指數(shù)評(píng)定細(xì)則2.1、進(jìn)食用適合的餐具將食物有容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。 10分：可獨(dú)立進(jìn)食。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管。 2.2、洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。 0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。 2.3、修飾 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成。 0分：需他人幫助。 2.4、穿衣 包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、

18、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 2.5、控制大便10分：可控制大便。 5分：偶爾失控或需要他人提示。 0分：完全失控。 2.6、控制小便10分：可控制小便。 5分：偶爾失控或需要他人提示。 0分：完全失控。 2.7、如廁包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。10分：可獨(dú)立完成 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 2.8、床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完成。 10分：需部分幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全依賴他人 2.9、平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。 10分：需部分幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全

19、依賴他人 2.10、上下樓梯 10分：可獨(dú)立上下樓梯。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。值班和交接班制度1、 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。高職稱醫(yī)師可代低職稱醫(yī)師值班，低職稱醫(yī)師不能代高職稱醫(yī)師值班。2、 病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、 對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日

20、期和時(shí)間。4、 上班時(shí)間新收住院和已住院患者的病情變化由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)處置，值班醫(yī)師負(fù)責(zé)下班期間和公休日及節(jié)假日新住院和已住院患者病情變化的處置和記錄。5、 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政科。6、 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處

21、理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但需保持通訊暢通，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。7、 醫(yī)技科室值班期間，值班人員為科室醫(yī)療工作的責(zé)任人，不得擅自離開(kāi)工作崗位，如需要前往病區(qū)進(jìn)行診療工作時(shí)，需在科室明顯位置注明去向及聯(lián)系方式并保持通訊通暢。如遇疑難病例，及時(shí)請(qǐng)示科主任。8、 臨床科室應(yīng)妥善安排值班人員，值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等。急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。9、 夜間值班醫(yī)師負(fù)責(zé)次日早晨的交班并書(shū)寫(xiě)交接班記錄，在病區(qū)全體醫(yī)師晨會(huì)上報(bào)告值班期間病區(qū)患者的情況

22、。法定節(jié)假日和休息日可行值班醫(yī)師交接班。10、 接班醫(yī)師未到崗時(shí)，值班醫(yī)師不得離開(kāi)病區(qū)，病區(qū)內(nèi)不得出現(xiàn)脫班、空崗和值班期間飲酒、娛樂(lè)等現(xiàn)象。疑難病例討論制度1、 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、住院時(shí)間超過(guò)30天、病情嚴(yán)重及特殊院內(nèi)感染的患者均應(yīng)組織疑難病例會(huì)診討論。2、 各臨床科室遇有上述患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)即刻報(bào)告科主任。由科主任決定討論范圍和時(shí)間，可由科主任主持科內(nèi)討論，也可由醫(yī)政科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，同時(shí)也可應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓印?、 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、 主管醫(yī)師應(yīng)做好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果

23、記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，對(duì)疑難病例討論的小結(jié)意見(jiàn)和執(zhí)行情況記載于病程記錄中。5、 討論后的診療計(jì)劃由科主任、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。急危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。特殊患者或重大搶救事件應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)科主任、醫(yī)政科或院領(lǐng)導(dǎo)組織。三、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病危情況，及時(shí)

24、與患者的家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，書(shū)面告知病危并由醫(yī)患雙方簽名確認(rèn)。進(jìn)行緊急搶救時(shí)，可先行口頭告知，待病情穩(wěn)定后再行書(shū)面病危告知及簽名，并將口頭告知情況記載于搶救記錄內(nèi)。四、在搶救危重癥患者時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。搶救車(chē)要定期檢查，急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定

25、人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證可隨時(shí)使用。六、搶救危重患者需要相關(guān)科室協(xié)助時(shí)，接到急會(huì)診請(qǐng)求的科室人員（如心電圖室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室）和搶救所需的化驗(yàn)、藥品和急救設(shè)備需及時(shí)到位。七、醫(yī)技科室須備有吸氧吸痰裝置、簡(jiǎn)易呼吸氣囊和急救藥品，出現(xiàn)危重患者時(shí)及時(shí)搶救，同時(shí)呼叫急診科或相關(guān)科室進(jìn)行救治。八、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。術(shù)前討論制度1、 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、 其他討論病例選擇：1、三級(jí)和四級(jí)手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，需有手術(shù)醫(yī)師參加；2、一、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出

26、現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)；3、為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；4、患者一般狀況差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)；5、屬于本科室少見(jiàn)病種或罕見(jiàn)病種的手術(shù)；6、須外請(qǐng)專家的手術(shù)，以及有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；7、部分特殊患者，因工作需要或特殊原因提請(qǐng)術(shù)前討論的手術(shù)。三、術(shù)前討論由科主任或副主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。四、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（須本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后

27、注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。五、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記載于科內(nèi)的術(shù)前討論記錄本中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。同時(shí)，將討論結(jié)果簡(jiǎn)要記錄于病歷。六、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。七、急診手術(shù)涉及多個(gè)科室時(shí)，由首診科室請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政科或院總值班予以協(xié)調(diào)。 死亡病例討論制度一、住院患者（包括住院不足24小時(shí)）死亡，應(yīng)在患者臨床死亡后1周內(nèi)組織討論；特殊病例（包括存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在患者臨床死亡后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例可待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

28、 二、由科主任負(fù)責(zé)主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析，科室醫(yī)護(hù)人員和參與診治的人員參加。對(duì)可能為嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故、家屬對(duì)死亡有爭(zhēng)議的病例，應(yīng)通知醫(yī)政科派人參加。涉及多學(xué)科問(wèn)題的，需請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參加。三、由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)討論記錄，并將討論結(jié)果詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名（必須有科護(hù)士長(zhǎng)參與）、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。查對(duì)制度一、臨床科室（一）開(kāi)具醫(yī)囑、處方、進(jìn)行治療或電腦上錄入時(shí)，

29、應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）和臨床診斷。（二）進(jìn)行臨床診療操作前，查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、診療操作名稱和診療部位。（三）進(jìn)行臨床診療操作時(shí)，查對(duì)診療包的滅菌日期、滅菌有效期和包內(nèi)滅菌有效指示卡，確認(rèn)診療器械的無(wú)菌狀態(tài)。（四）臨床診療操作所獲取的標(biāo)本，查對(duì)患者與化驗(yàn)單上的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷與化驗(yàn)項(xiàng)目。（五）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。（六）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查藥品名稱、質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（七）給藥、輸液、輸血前要詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏

30、史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（八）臨床用血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)及劑量。并注意觀察輸血過(guò)程，輸血結(jié)束后，保留瓶（袋）24小時(shí)，以備必要時(shí)核對(duì)。二、手術(shù)室（一）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。（二）手術(shù)前，必須查對(duì)患者的姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對(duì)稱部

31、位臟器手術(shù)時(shí)查對(duì)患側(cè)與健側(cè)。（三）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（四）手術(shù)取出的標(biāo)本，填寫(xiě)病理送檢單前應(yīng)由手術(shù)巡回護(hù)士與手術(shù)者共同查對(duì)標(biāo)本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號(hào)，再書(shū)寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。三、調(diào)劑室（一）配方時(shí)，查對(duì)藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌。（二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)科別、姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（二）發(fā)血時(shí)，要與取

32、血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科（一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。（二）收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射科（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、

33、片號(hào)、部位、目的。（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、針灸理療科（一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。（二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。在執(zhí)行核對(duì)時(shí)，要讓患者或其近親屬陳述患者姓名。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，

34、制定本科室工作的查對(duì)制度。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、<麻醉>醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)部前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或<麻醉>醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程1、麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)

35、識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、手術(shù)視野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并<向手術(shù)>醫(yī)師<和麻醉>醫(yī)師報(bào)告。3、患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4、三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按

36、照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由<麻醉>醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與<麻醉>醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)部的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的主要責(zé)任人。十、醫(yī)政科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。手術(shù)分級(jí)管理制度本制度所稱手術(shù)是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，

37、以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。一、手術(shù)分級(jí)根據(jù)其技術(shù)程度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：1、一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)；2、二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)；3、三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)；4、四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。二、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師

38、（擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)）：熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上）：熟練完成一、二、三級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開(kāi)展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類(lèi)手術(shù)，特別是開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。6、新調(diào)入聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。7、資格準(zhǔn)入手術(shù)：除符合上述要求外，手術(shù)主持者還必須是已獲得專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者。三、手術(shù)審批權(quán)限1、常規(guī)手術(shù)：由科主任審批或科主任授權(quán)的科副主任審批。 2、急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)

39、師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告科主任，由科主任協(xié)調(diào)安排手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 3、資格準(zhǔn)入手術(shù)：指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書(shū)或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類(lèi)別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。 4、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可

40、視為特殊手術(shù)，須科室進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字同意后，報(bào)醫(yī)政科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷、爭(zhēng)分奪秒、積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 （1）在醫(yī)院新開(kāi)展的手術(shù)。 （2）外院醫(yī)師來(lái)院參加的手術(shù)。 （3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。 （4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 （5）特殊患者（如省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 （7）涉及到3個(gè)或3個(gè)以上科室參加的手術(shù)。（8）無(wú)主患者、可能引起糾紛的手術(shù)。 5、外出會(huì)診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單

41、位，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。四、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)管理規(guī)定1、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。2、術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者，如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求，麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。3、二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。4、一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。5、擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸血時(shí)，其手術(shù)級(jí)別相應(yīng)提升一級(jí)。六、醫(yī)政科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違

42、反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政科。三、醫(yī)政科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)的質(zhì)控醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定

43、例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開(kāi)展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并做好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。危急值報(bào)告制度一、“危急值”的定義能夠提示患者生命處于危險(xiǎn)/危急狀態(tài)的檢查數(shù)據(jù)或結(jié)果，此時(shí)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢查（驗(yàn)）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、“危急值”報(bào)告程序1、當(dāng)醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和

44、檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即將“危急值”結(jié)果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送至臨床科室并電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)保存所有有關(guān)“危急值”的資料。門(mén)急診患者要通知到開(kāi)單醫(yī)師。2、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在接到電話通知后,應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息，檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3、經(jīng)治或值班醫(yī)師接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置，如認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取

45、標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。4、管床或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。三、“危急值”的登記制度“危急值”報(bào)告與接收遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)登記。誰(shuí)接收，誰(shuí)記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做到詳細(xì)記錄，報(bào)告時(shí)間、接收時(shí)間、處理時(shí)間的記錄都要具體到分鐘。四、各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)政科聯(lián)系，以便逐步規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。 附件：濟(jì)源市人民醫(yī)院“危急值”報(bào)告項(xiàng)目及范圍 附件：濟(jì)源市人民

46、醫(yī)院“危急值”報(bào)告項(xiàng)目及范圍一、臨床檢驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值范圍單位低值高值備注凝血功能異常PTS>35血漿APTTS>80血漿INR>3.0血漿FIBg/L<1.2>7.0血漿血常規(guī)異常白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）×109/L<2.5>30靜脈血、末梢血血小板計(jì)數(shù)（PLT）×109/L<50靜脈血、末梢血血紅蛋白（Hb）g/L<50>200靜脈血、末梢血血?dú)夥治霎惓Ｌ佳跹t蛋白（COHb）>50動(dòng)脈血PH<7.25>7.55動(dòng)脈血PaCO2mmHg<20>80動(dòng)脈血PaO2mmHg<45動(dòng)脈

47、血生化異常血糖（Glu）mmol/L<2.2>22.2血清血鉀（K）mmol/L<2.8>6.2血清血鈉（Na）mmol/L<120>160血清血鈣（Ca）mmol/L<1.75>3.5血清淀粉酶正常參考區(qū)間上限3倍以上二、醫(yī)學(xué)影像部門(mén) （一）放射科、CT室、MRI室 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）腦疝；（2）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上)；（3）嚴(yán)重顱腦血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；（4）硬膜下/外血腫急性期； 2、呼吸系統(tǒng)：（1）氣管、支氣管異物；（2）張力性氣胸（大于50%以上）；（3）

48、肺栓塞、肺梗死； 3、循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動(dòng)；（2）急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤； 4、消化系統(tǒng)：（1）食道異物；（2）消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）；（3）急性膽道梗阻；（4）急性出血壞死性胰腺炎；（5）肝膽脾胰腺等腹腔臟器出血； 5、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：（1）脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。 （二）超聲科1、急診外傷或行超聲介入治療后見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟、胰臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；2、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者； 3、可疑急性壞死性胰腺炎； 4、可疑急性胃腸穿孔；5、急性心包填塞；6、心肌

49、梗死并發(fā)室間隔穿孔；7、可疑升主動(dòng)脈瘤破裂及夾層動(dòng)脈瘤；8、急性動(dòng)脈栓塞；9、睪丸扭轉(zhuǎn)；10、大量尿儲(chǔ)留；11、腹股溝嵌頓疝；12、可疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；13、胎兒宮內(nèi)窘迫；14、胎盤(pán)早剝；15、妊娠期脂肪肝；16、妊娠期心衰。 （三）心電圖1、急性心肌梗死、損傷、缺血（包括變異性心絞痛）；2、全心停搏或大于2.5秒的心室停搏；3、心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；4、心室率小于40次/分的各類(lèi)心動(dòng)過(guò)緩；5、二度型及高度、三度房室阻滯；6、房顫伴三度房室阻滯；7、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，心室率180次/分；8、預(yù)激伴快速心房顫動(dòng)；9、多源性、RonT型室性早搏或頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)。三、內(nèi)窺鏡

50、（一）消化內(nèi)鏡1、消化道穿孔；2、內(nèi)鏡下不能控制的消化道出血；3、血?dú)庑兀?、心律紊亂及心臟驟停；5、腦血管意外；6、窒息；7、氣管異物；8、呼吸衰竭；9、侵及血管的潰瘍或腫瘤；（二）呼吸內(nèi)鏡1、一側(cè)或兩側(cè)氣管或支氣管出血量大；2、支氣管痙攣患者出現(xiàn)呼吸困難；（三）泌尿外科內(nèi)鏡膀胱出血量大，充滿凝血塊致膀胱嵌塞；（四）耳鼻喉內(nèi)鏡喉痙攣或支氣管痙攣患者出現(xiàn)呼吸困難；四、電生理（一）心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；（二）心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；（三）RR間期大于3s；（四）心臟停搏；（五）三度房室傳導(dǎo)阻滯；（六）室性心動(dòng)過(guò)速；（七）心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)；（八）多源性室早、RonT型室早；（

51、九）頻發(fā)室早并QT間期延長(zhǎng)；（十）快速房顫；（十一）相鄰三個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST壓低大于0.1mv或抬高大于0.1mv；（十二）急性心肌梗死。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院醫(yī)政科有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織

52、由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）、電子病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號(hào)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）、住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）（2016版）的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話

53、、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房記錄。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至

54、少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。六、依據(jù)河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。抗菌藥物分級(jí)管理制度 抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過(guò)度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為