山西省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證

1、相品用口"-山西省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申 請(qǐng) 書申請(qǐng)生產(chǎn)品種申請(qǐng)人名稱生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話 傳真申請(qǐng)日期 年 月 日首次申請(qǐng)口延續(xù)換證 口 變更口注意事項(xiàng)1 .填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2 .用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂 改。3 .申請(qǐng)人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù) 先核準(zhǔn)或登記注冊(cè)的一致（印章復(fù)印無效）。4 .申請(qǐng)生產(chǎn)食品品種按照所在地設(shè)區(qū)市治理監(jiān)督部門 公布的允許食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)加工的食品目錄及品 種規(guī)定填寫。5 .計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。6 .申請(qǐng)人提交本申請(qǐng)書一式 2份。7 .申請(qǐng)生產(chǎn)許可證變更時(shí)，只填寫變更部分內(nèi)容

2、。食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書目錄1、申請(qǐng)人陳述2、申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表3、申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表4、申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表5、申請(qǐng)人在崗的從業(yè)人員一覽表6、申請(qǐng)人各項(xiàng)食品安全管理制度清單1、申請(qǐng)人陳述1、本申請(qǐng)人小作坊名稱已經(jīng)預(yù)先核準(zhǔn)、口登記注冊(cè)。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 2份。2、本申請(qǐng)人已組成治理結(jié)構(gòu)。3、本申請(qǐng)人已獲得必要的生產(chǎn)加工場(chǎng)所，周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī) 定，附生產(chǎn)場(chǎng)所及其周圍環(huán)境平面圖、 生產(chǎn)場(chǎng)所有權(quán)使用證明材料各 2份。4、本申請(qǐng)人功能布局及工藝流程符合相關(guān)規(guī)定，附各功能區(qū)間 設(shè)備布局圖2份。5、本申請(qǐng)人

3、已擁有必要的生產(chǎn)和檢驗(yàn)設(shè)備、設(shè)施。6、本申請(qǐng)人已制定必要的食品安全管理制度，附各項(xiàng)制度文本2份。7、本申請(qǐng)人嚴(yán)格按照法律法規(guī)和有關(guān)國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)加工食品，附有關(guān)產(chǎn)品配方、標(biāo)簽和主要食品安全指標(biāo)合格證明各 2份。8、本申請(qǐng)人自愿簽署并履行浙江省食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量 安全承諾書，附承諾書2份。本申請(qǐng)人承諾：愿意對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)， 并承擔(dān)相應(yīng)的 法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名/蓋章:2、申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表年 月 日（印章）年 月 日（印章）申 請(qǐng) 人 基 本 條 件申請(qǐng)人名稱或預(yù)核 準(zhǔn)名稱生產(chǎn)許可證編號(hào)（換證申請(qǐng)和變更申請(qǐng)時(shí)填寫）生產(chǎn)場(chǎng)所地址業(yè)主或負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào) （

4、如有時(shí)）組織機(jī)構(gòu)代碼證編 號(hào)從業(yè)人員數(shù)押妣建成時(shí)間占地面積米2建筑面積米2年設(shè)計(jì)能力噸年實(shí)際產(chǎn)量（企業(yè)已設(shè)立時(shí)）噸申 請(qǐng) 生 產(chǎn) 食 品 情 況產(chǎn)品品種明細(xì)執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）意見:受理申請(qǐng)意見:縣（市、區(qū)）食品藥品監(jiān)督部門發(fā)證（審查）意見:年 月 日（印章）相品用口"-3、申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序 號(hào)設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量安裝使用 場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn) 日期完好狀態(tài)購(gòu)置或租用日 期，購(gòu)置資產(chǎn)證 明或租用證明4、申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表類別序 號(hào)名 稱型號(hào) 規(guī)格精度 等級(jí)數(shù) 量檢定后 效期使用 場(chǎng)所生產(chǎn)1及國(guó)別生產(chǎn) 日期自 行 購(gòu) 置

5、 的 儀 器、 設(shè) 備相品用。35、申請(qǐng)人在崗的從業(yè)人員一覽表序 號(hào)姓名身份證號(hào)性 別年 齡職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負(fù)責(zé)領(lǐng)域 工序6、申請(qǐng)人各項(xiàng)食品安全管理制度清單序號(hào)食品安全管理制度目錄相應(yīng)文本編號(hào)相品山西省食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量安全承諾書為確保食品生產(chǎn)加工活動(dòng)與本作坊的生產(chǎn)加工規(guī)模、條件相適應(yīng)，保證所生產(chǎn)加工的食品衛(wèi)生、無毒、無害，符合國(guó)家食品 安全標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，鄭重承諾如下：一、嚴(yán)格遵守食品安全法、山西省實(shí)施 < 食品安全法> 辦法等法律法規(guī)。二、內(nèi)外環(huán)境、場(chǎng)所設(shè)施、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等符合有關(guān)保證食品安全的要求。三、生產(chǎn)加工過程中所使用的原輔材料符合國(guó)家法律法規(guī)和國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，不使用非食品原料，不濫用食品添加劑， 不使用回收食品加工食品。四、不生產(chǎn)加工假冒偽劣食品，不偷工減料、不摻雜使假、 不以假充真，生產(chǎn)加工的食品符合有關(guān)國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)JEo五、不偽造食品標(biāo)識(shí)，