小議《金匱要略》之奔豚病

1、小議金匱要略之奔豚病        金匱要略專篇論述的奔豚病，是指一種氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作時有瀕死感，但癥狀可以自行緩解的證候群。在孟如主編的第六版教材該篇結語中，病因為“有從驚恐得之，有從惱怒得之，有從發(fā)汗后復感寒邪得之，有從內有水飲誤汗傷陽得之?！惫P者認為上述解釋欠妥當。1  從傷寒論及金匱要略一貫文法來看    筆者認為，只有前兩條原文描述的是奔豚病的病因病機、辨證論治，而后兩條桂枝加桂湯證及苓桂草棗湯證條文不是針對奔豚病的專有治法，也不是課本所言的奔豚病的另外兩個證

2、型，而是鑒別診斷。    奔豚病條文的第1條第2句明確闡述奔豚病的臨床表現(xiàn)特點，并且具有傷寒論中六經病證的提綱證一樣的作用，即該臨床表現(xiàn)是奔豚病所必須具有的，換言之也是診斷奔豚病的必要條件，即“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止”。該條文后半句明確提出奔豚病病因是“皆從驚恐得之”，故該病因是產生奔豚病，同樣是診斷奔豚病的必要條件，因此可以認為此句是在給金匱要略的奔豚病下定義?？偨Y奔豚病的定義為：在驚恐情緒的前提下，出現(xiàn)“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止”樣癥狀的病稱為奔豚病。    第3條原文講的是奔豚病證治，即奔豚病的專有治法

3、，其所論述的“氣上沖胸，腹痛，往來寒熱”，是臨床診斷奔豚病的充分條件而非必要條件，此條原文與上條原文的關系密切，如同傷寒論中的諸病提綱證與各湯證之間的關系，即診斷奔豚病必需具備“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之”，而如果具備其他癥狀或體征，如“氣上沖胸，腹痛，往來寒熱”等能夠使診斷更加明確、把握度更大，診斷明確意味該條的奔豚湯將更有理法方藥的一致性，保證了臨床療效。    第3條的桂枝加桂湯證中論述“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒”就會出現(xiàn)“氣從少腹至心”的臨床表現(xiàn)?！氨匕l(fā)奔豚”也就是必然會發(fā)生奔豚病，那么就一定要有奔豚病發(fā)生的必要條件，可是“皆從

4、驚恐得之”這個必要條件在原文中并沒有提出，不符合前文所述奔豚病的概念，故此處只能理解成汗后再燒針發(fā)其汗，針處被寒，從而導致奔豚病樣癥狀而非奔豚病。而第4條所言“欲發(fā)奔豚”，換句話說就是沒有產生奔豚病，同樣不符合診斷奔豚病的必要條件，那么苓桂甘草湯奔豚病更加無從談起，課本中“從內有水飲誤汗傷陽得之”的講法便不成立。因此桂枝加桂湯證、苓桂甘草湯證條文只是針對奔豚病的鑒別診斷條文。2  從金匱要略傷寒論的條文互解的角度來看    金匱要略條文中多次提及奔豚樣癥狀。如在金匱要略·水氣病脈證治中“反言胸中痛；氣上沖咽，狀如炙肉，當微咳喘胸脅苦痛，象若奔豚

5、，其水揚溢”本條條文明確指出水氣病也會導致奔豚病樣的癥狀，沖氣上逆，咽喉阻塞，其病機實為“陽損陰盛，結寒微動”，即病機為陽虛不能制陰，陰寒之水引動氣逆上沖，故明確稱為“象若奔豚”非“奔豚病”，概念清晰，表述準確。再有在金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治中“青龍湯下已，多唾口燥， 寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖腹咽與苓桂五味甘草湯，治其氣沖?！贝藯l原文同樣有氣從小腹上沖咽喉，實為服用青龍湯后，寒飲得解，虛陽隨之上越，氣反而上逆，此處同樣有類似奔豚病樣癥狀，但絕非奔豚病。    桂枝加桂湯證及苓桂草棗湯證在傷寒論中有完全雷同的條文，分別是117條和65條。

6、但是傷寒論中的上下條文之間有著密切的邏輯關系。講述了導致117條的原因，第111條講的是太陽病中風后以火針法來使之發(fā)汗達到治療的目的，但是如果如117條所述發(fā)汗后針處被寒，就會導致變證，表現(xiàn)除了針處會起“赤核”外，還會表現(xiàn)出奔豚病樣的沖氣上逆的癥狀，但其病機為過汗陽虛，外寒引動內寒，隨之發(fā)生氣機上逆，與奔豚病的病機大相徑庭，所以治療應用桂枝加桂湯。65條的苓桂草棗湯則需追溯到58條“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液陰陽自和者，必自愈”，所以此處列舉的是發(fā)汗后的一種變證，其根本病機是陰陽不和，具體表現(xiàn)汗后陽虛，下焦腎水無制，故有上逆之勢，與奔豚病亦不同。在尤怡的金匱要略心典亦明確指出“奔豚

7、病從驚恐得雜病也，從發(fā)汗及燒針被寒者傷寒也”1，因此可以說金匱要略的奔豚病篇的后兩條條文中的桂枝加桂湯及苓桂草棗湯不是對雜病奔豚病的證治。1         3  從理法方藥的一致性及藥物煎服法的角度來看    對于驚恐導致疾病的發(fā)生，在內經中早有論述，素問·舉痛論“驚則氣亂，驚則心無所倚，神無所歸，正氣留而不行，故氣結矣?！?，素問·調經論“血有余則怒，不足則恐?！?，靈樞·本神“肝氣虛則恐?！背彩喜≡凑摗氨茧嗥鹩隗@恐憂思所生”的釋詞，已明確指出了

8、金匱要略所謂的“驚恐”即多種精神刺激因素。正如內經“九氣不調，皆能致病，特以驚恐為甚耳”1，既然條文中明確指出驚恐是導致奔豚病發(fā)生的必要條件，因此奔豚病的根本病機應當是肝郁血虛，故金匱要略心典中曰：“此奔豚氣之發(fā)于肝郁者，往來寒熱，肝臟有邪，而氣通于少陽也。肝欲散，以姜、夏、生葛散之；以甘草緩之；芎、歸、芍藥理其血；黃芩、李根下其氣。”2煎服法中要“日三服夜一服”，乃本型因于肝膽之病，而夜半子時為膽經主時，丑為肝經當位，所以夜一服者，防病乘于夜半而轉劇也3。    而對于第3條的桂枝加桂湯其根本病機是汗后陽虛，外寒引動內寒從而引起氣機上逆，故以桂枝湯再加桂二兩，調

9、和陰陽，平沖降逆，煎服時以微火煮，實取“少火生氣，緩補心陽”之意。對于第4條的苓桂草棗湯證則是汗后心陽虛衰，無以克制下焦寒水，故以苓桂草棗湯通陽降逆，培土制水，煎煮時所用甘瀾水，龐安時曰“不擊則生，擊之則熟。水之味本咸，擊熟之則歸土性矣?！崩顣r珍曰：“勞之則甘而輕，取氣不助腎水而助脾胃也”3。    綜上，奔豚湯是用于肝郁血虛的金匱要略雜病之奔豚病的專病專方，而桂枝加桂湯及苓桂草棗湯是用于治療具有奔豚病樣沖氣上逆癥狀的方劑，并非是用于治療奔豚病其他證型的方劑。4  從疾病的角度而言    奔豚病的臨床表現(xiàn)主要為自覺癥狀明顯，

10、患者常有逼真的癥狀描述，如有一股氣從少腹或小腹上沖至胸部或咽喉，發(fā)作時有瀕死感，窒息感，一段時間后癥狀可自行消失，其后可再次發(fā)作，病程上具有反復發(fā)作的特點，病史方面多與驚恐等的情緒刺激有關。在現(xiàn)代疾病中，充分排除甲狀腺功能亢進、二尖瓣脫垂等能夠導致相類似癥狀的器質性疾病后，該證候群與精神系統(tǒng)多種疾病相似，其中常見的有驚恐障礙和軀體形式障礙。    驚恐障礙（panic disorder）簡稱驚恐癥，是以反復出現(xiàn)顯著的心悸，出汗，震顫等植物神經癥狀，伴以強烈的瀕死感或失控感，害怕產生不幸后果的驚恐發(fā)作，為特征的一種急性焦慮障礙。本病常無明顯誘因突然發(fā)病，有多種植物神

11、經癥狀，尤以心悸、氣緊，頭暈、出汗最為突出，在短時間內癥狀可急劇到高峰，伴有強烈恐懼，持續(xù)時間很短便自行緩解，間歇期除有預期焦慮，擔心再次發(fā)病外，可無任何不適癥狀，常反復發(fā)作，間歇期可長可短。    軀體形式障礙（somatoform disorder）這是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證明有器質性損害，或明確的病理生理機制存在，但有證據表明與心理因素或內心沖突密切相關的精神障礙，其臨床類型多種表現(xiàn)，軀體化障礙，未分化軀體形式障礙，軀體形式植物神經功能紊亂，軀體形式疼痛障礙4。    目前在神經生化及臨床實驗室檢測已經證實

12、焦慮癥患者體內去甲腎上腺素水平升高，而日本研究者對奔豚病患者進行的血清中幾種兒茶酚胺水平及成分進行研究，發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素與腎上腺素濃度與應激反應增加有關5，這與已證實的焦慮癥患者體內的去甲腎上腺素高濃度對焦慮發(fā)作有重要作用的結論不謀而合。5  小結    筆者認為本文在一定程度上明確了金匱要略的奔豚病概念、診療方案即：病因為“皆從驚恐得之”，病機為肝郁血虛，臨床表現(xiàn)為“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止”，治療該病此種證型的方藥為奔豚湯，而桂枝加桂湯及苓桂草棗湯均為他證出現(xiàn)奔豚病樣癥狀，而非奔豚病其他證型的證治，至于是否存在奔豚病的其他證型，首先應當在符合中醫(yī)雜病之奔豚病的診斷后，根據臨床實踐不斷補充。另外對于臨床所見的驚恐障礙或軀體形式障礙的治療，中醫(yī)辨病可以考慮奔豚病的診斷，辨證可以考慮肝郁血虛，選方可以考慮奔豚湯?！尽?#160;