急性冠脈綜合征患者糖化血清蛋白的臨床研究(一)

1、急性冠脈綜合征患者糖化血清蛋白的臨床研究(一)    作者：張麗，沈成興，馮毅，馬根山【關(guān)鍵詞】 急性冠脈綜合征；不穩(wěn)定斑塊；糖化血清蛋白摘要目的 通過(guò)檢測(cè)不同類(lèi)型冠心病組及對(duì)照組外周血糖化血清蛋白（GSP）水平，以明確其與冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定斑塊的相關(guān)關(guān)系，探討GSP在ACS中的可能機(jī)制。方法用硝基四氮唑藍(lán)（NBT）顯色法分別測(cè)定27例急性心肌梗死（AMI）、20例不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)、19例穩(wěn)定型心絞痛（SAP）及20名非冠心病者（對(duì)照組）血中GSP的水平。結(jié)果GSP水平在ACS患者明顯高于SAP及對(duì)照組（P0.01）；與肌酸磷酸激酶同工酶

2、（CKMB）、肌鈣蛋白(cTnI)無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論GSP水平升高與ACS斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān)，但其水平的升高與心肌壞死無(wú)關(guān)。關(guān)鍵詞急性冠脈綜合征；不穩(wěn)定斑塊；糖化血清蛋白The clinical study of glycated serum protein in patients with acute coronary syndromeAbstract:Objective To measure peripheral blood glycated serum protein (GSP) in different patients with and without coro

3、nary disease to explore its relation with atherosclerotic instable plaques and the possible mechanism in acute coronary syndrome (ACS).Method Circulating levels of GSP in 27 patients with acute myocardial infarction,20 with unstable angina，19 with stable angina and 20 controls were measured by NBT c

4、olor.Results Circulating GSP levels were significantly higer in patients with ACS than in patients with stable angina and controls (P0.01); but no correlation with CKMB or cTnI levels was observed (P>0.05).Conclusion The higher GSP level is a maker of instable plaque,but it is not generated in re

5、sponse to myocardial necrosis.Key words：acute coronary syndrome; instable plaque; glycated serum protein(Modern Medical Journal,2007,35:13)蛋白非酶糖化反應(yīng)在糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制中甚為重要1。糖化蛋白作為糖尿病療效評(píng)定的監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及糖尿病血管病變的危險(xiǎn)因素之一正受到臨床重視,而糖化血清蛋白（glycated serum protein,GSP）在急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）中的作用尚不清楚。ACS包括不穩(wěn)定型

6、心絞痛（UAP）、ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）以及無(wú)ST段抬高的AMI，是常見(jiàn)的心血管病死亡原因之一。近年來(lái)，ACS的發(fā)病率不斷增高，嚴(yán)重危害了人類(lèi)健康。炎癥對(duì)粥樣斑塊形成的每一個(gè)環(huán)節(jié)都起重要作用，內(nèi)皮功能失調(diào)是粥樣斑塊形成的始動(dòng)因素,而斑塊局部的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及一些具有生物學(xué)活性的介質(zhì)釋放是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一。研究表明，GSP有使內(nèi)皮功能受損和致炎作用。為進(jìn)一步探討GSP與ACS的關(guān)系，我們通過(guò)GSP水平的測(cè)定，探討GSP在ACS發(fā)病中的作用。1 對(duì)象與方法11 觀察對(duì)象選擇東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科2004年6月至 2006年5月住院患者 86例。根據(jù)WHO冠心病的臨床診斷標(biāo)

7、準(zhǔn)嚴(yán)格篩選病例:（1）AMI患者 27例，男24例、女3例，平均年齡（65.22±9.341）歲；（2）UAP患者20例，男18例、女2例，平均年齡（68.75±9.066）歲；（3）穩(wěn)定型心絞痛（SAP）患者19例，男12例、女7例，平均年齡（70.95±11.844）歲，出院后隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定；（4）對(duì)照組20例，男9例、女11例，平均年齡（62.55±10.252）歲。有進(jìn)展性肝、腎衰竭，明顯的心力衰竭，既往有重大手術(shù)史或最近 3個(gè)月有過(guò)外傷，有已知或懷疑有凝血功能異常（來(lái)源于冠狀動(dòng)脈以外）或患有感染性疾病，曾患有良惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾患等均排除

8、在外。12 指標(biāo)測(cè)定方法疑似ACS入院病人分入院即刻、入院24 h和入院48 h共3個(gè)點(diǎn)采集5 ml不抗凝外周靜脈血，以3 000 r?min-1離心10 min后取血清，以Ependorff管分裝后置于80冰箱中貯存待用。采用硝基四氮唑藍(lán)（NBT）顯色法分別測(cè)定。試劑盒由南京建成生物有限公司提供，嚴(yán)格按試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。13 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，3組間比較采用方差分析，并采用LSD法進(jìn)行兩兩比較，兩組比較采用t檢驗(yàn)，各指標(biāo)間相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果21各組GSP水平GSP水平AMI組（1.58

9、7 7±0.227 9）mmol?L-1及UAP組(1.459 2±0.127 7)mmol?L-1明顯高于SAP組（1.288 2±0.079）mmol?L-1及對(duì)照組(1.183±0.131)mmol?L-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01），并且GAP水平在AMI組略高于UAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），SAP組和對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。22 ACS組內(nèi)2型糖尿病與非糖尿病的GSP水平比較ACS合并2型糖尿病者GSP水平（1.601 8±0153 7）mmol?L-1略高于非糖尿病的ACS患者（1.513 9±

10、;0.210 9）mmol?L-1，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。23GSP與肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）及肌鈣蛋白(cTnI)的關(guān)系將GSP與CKMB、cTnI進(jìn)行LSD相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)血清中GSP水平與CKMB、cTnI之間不存在明顯的相關(guān)性（r=0.210、0.239，P0.157、0.105）。3 討 論血液中蛋白質(zhì)，包括血漿蛋白和固定于紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白，均可緩慢地與己糖（主要是葡萄糖）結(jié)合，發(fā)生非酶促糖基化，先形成不穩(wěn)定的醛亞胺即Schiff堿基，而后經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)的重排，形成穩(wěn)定的共價(jià)結(jié)合酮胺Amadori產(chǎn)物，即早期糖基化產(chǎn)物，包括GSP及糖化血紅蛋白。此后這些產(chǎn)物緩慢地

11、經(jīng)過(guò)脫水、氧化及化學(xué)重排、縮合等一系列反應(yīng)，形成不可逆的晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）。GSP是血清中的各種蛋白質(zhì)主要是白蛋白與葡萄糖發(fā)生緩慢的非酶促糖化反應(yīng)的產(chǎn)物，GSP水平反映過(guò)去12周內(nèi)的血糖水平，是反映近期血糖控制的一個(gè)靈敏和可靠的指標(biāo)。糖化血紅蛋白僅是血糖狀況的一個(gè)反映標(biāo)記，而GSP已證實(shí)與糖尿病腎病和其他并發(fā)癥有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，ACS組外周血GSP水平顯著高于SAP組和對(duì)照組，AMI組略高于UAP組，而SAP組高于對(duì)照組，提示GSP水平變化可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性，判斷冠心病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)ACS發(fā)生的危險(xiǎn)性。而且，ACS組內(nèi)2型糖尿病與非糖尿病的GSP水平比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表

12、明這些影響不依賴(lài)于高血糖，提示在蛋白質(zhì)半衰期內(nèi)，即使血糖正常，GSP也能不斷發(fā)揮致病作用。早期研究發(fā)現(xiàn)，注射GSP的非糖尿病鼠腎小球基底膜可增厚2，而在糖尿病者GSP在結(jié)締組織中廣泛積累。近期大量研究表明，GSP增加內(nèi)皮細(xì)胞白介素8的基因表達(dá)，活化蛋白激酶C(PKC)、細(xì)胞絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）和核因子活性，增加單核細(xì)胞趨化因子（MCP1）和白介素6(IL6)在平滑肌細(xì)胞的基因表達(dá)，增加氧化應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞外信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)激酶（ERK）磷酸化。早期糖基化產(chǎn)物直接損害細(xì)胞的功能，因此，可能在糖尿病腎病和視網(wǎng)膜微血管并發(fā)癥中發(fā)揮致病作用34。通過(guò)發(fā)現(xiàn)特有的早期GSP受體的存在，進(jìn)一步證實(shí)了GS

13、P的病理生理作用5。這些受體特定地結(jié)合GSP而不與糖基化終產(chǎn)物結(jié)合，表明早期GSP的功能作用可能不同于AGEs。早期與晚期糖基化產(chǎn)物對(duì)視網(wǎng)膜微血管細(xì)胞生長(zhǎng)產(chǎn)生不同的影響。GSP可使內(nèi)皮源性NO 生成減少或滅活增加，增加內(nèi)皮的促凝血活性，引起血流動(dòng)力學(xué)異常。GSP等糖化產(chǎn)物可增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用，造成血管內(nèi)皮損傷，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步通過(guò)TNF等細(xì)胞因子的釋放，影響凝血和補(bǔ)體系統(tǒng)等，使血管形成血栓67。體外研究發(fā)現(xiàn)，GSP可介導(dǎo)核因子B和AP1活性及增加MAPKS、ERK和P38MAPK在平滑肌細(xì)胞的活性。GSP刺激平滑肌細(xì)胞的一個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路核因子B活性，引起MCP1和I

14、L6基因表達(dá)。另一個(gè)由GSP刺激平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的信號(hào)級(jí)聯(lián)放大，是ERKFosAP1通路，可刺激平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移。GSP刺激人視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞通過(guò)交叉、重疊，而非完全一致的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)放大，產(chǎn)生白介素8和MCP1。GSP介導(dǎo)一系列激酶活性，包括PKC、PTK、 p38和jak轉(zhuǎn)錄因子NFB。在GSP信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中，Raf/MAP通道發(fā)揮重要作用8。此外，國(guó)外最新研究9證明，早期糖基化蛋白可能促進(jìn)糖尿病心肌病的發(fā)展，對(duì)鼠心肌細(xì)胞加入早期糖基化產(chǎn)物孵育48 h，發(fā)現(xiàn)活性氧產(chǎn)物隨GSP濃度增加而增加。其機(jī)制在于活性氧產(chǎn)物、相繼的NFB和氧化還原敏感基因的激活，特別是NADPH氧化酶NOx2片

15、斷的激活。cTnI作為心肌特異性的肌鈣蛋白，其水平升高代表AS不穩(wěn)定斑塊破裂后有明確的心肌損傷及心肌壞死。本研究發(fā)現(xiàn)，血GSP水平與cTnI及CKMB無(wú)明顯的相關(guān)性（P>0.05）。因?yàn)镚SP水平的升高不是心肌壞死的產(chǎn)物，即不是由于心肌壞死刺激炎性細(xì)胞因子而產(chǎn)生的急性期反應(yīng)物。綜上所述，本組研究結(jié)果說(shuō)明，GSP與冠心病的發(fā)生發(fā)展存在一定的關(guān)系，外周血中GSP水平可以作為ACS斑塊活動(dòng)的標(biāo)志物,有助于ACS病情的預(yù)測(cè)及預(yù)后的判定。GSP參與了內(nèi)皮細(xì)胞損害、炎癥反應(yīng)及血栓的過(guò)程，其發(fā)揮的作用使動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定10。參考文獻(xiàn)1Akkerhuis K M,John H.Minor myocar

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