負(fù)荷心肌灌注顯像、CT冠脈成像和冠脈造影對老年可疑冠心病人的診斷價(jià)值

1、負(fù)荷心肌灌注顯像、CT冠脈成像和冠脈造影對老年可疑冠心病人的診斷價(jià)值        【摘要】     目的 前瞻性比較50例可疑冠心病人。 方法 經(jīng)PCI前后MECT、CAG和MPI三種檢查方法的陽性率、冠脈狹窄程度和數(shù)量、缺血部位和再狹窄的特點(diǎn)。 結(jié)果 MECT與CAG示以中度狹窄較多，二者的陽性率、陰性率、輕中度狹窄的準(zhǔn)確性基本一致，CAG在重度狹窄的準(zhǔn)確性較高。三種方法PCI前后同等對照狹窄或缺血有顯著差異，術(shù)前無差異， MPI陽性率低于前二者，可逆性缺血部位

2、行PCI后缺血改善明顯好于固定缺損區(qū)。再狹窄主要位于支架處，且為軟化斑。 結(jié)論 MECT主要用于篩選可疑病人，了解斑塊性質(zhì)及PCI術(shù)后是否有再狹窄；MECT陽性者再行MPI了解缺血程度和部位；有可逆缺損者再行CAG和PCI。     【關(guān)鍵詞】  心肌灌注顯像；CT冠脈成像；冠脈造影；冠心病    Diagnostic value of 99TCMIBI myocardial perfusion imaging, 64-slice CT coronary angiography , coronary an

3、giography in senile suspected patients with coronary artery diseaseHUA Pi-hong, WU Ling, YAN Rui, HU Rong-hui,et al. Gastric Department, Kunming General Hospital of PLA, 650032, ChinaAbstract  Objective  To compare twice the characteristics and differences of 64-slice CT coronary angiograp

4、hy(MECT), coronary angiography(CAG), myocardial perfusion imaging(MPI) respectively in suspected patients with coronary artery disease(CAD) before and after percutaneous intervention(PCI) prospectively.  Methods  MECT,CAG and MPI were performed respectively in 50 suspected senile patients

5、with CAD before and after PCI.  Degree and value of stenoses , positive and negative rate ,characteristics of restenoses were studied.  Results Middle stenoses of coronary artery was significantly more than mild and severe stenoses, but positive and negative rate of stenoses was almost equ

6、al between MECT and CAG. PCI operated one year later, stenoses or ischemia founded by MECT,CAG and MPI significantly decreased than that before operation in the same class except lower positive rate for MPI, especially in the position of mild or reversible ischemia. Restenoses was almost malacoplaki

7、a and mainly distributed in the position of PCI.  Conclusion  MECT provides a faster screening of suspected patients with CAD,a direct and accuracy judgment of plaque and restenoses. For the reversible ischemia suspected patients with CAD found by MECT or MPI,CAG and PCI is the final and f

8、avorable choice.Key words 99TCMIBI myocardial perfusion imaging ; 64-slice CT coronary angiography ; coronary angiography;  coronary artery disease;  senile patient.以往冠心病的診斷靠CAG,易確診但價(jià)高有創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn),患者難接受,重復(fù)困難,64派MECT的應(yīng)用簡便、快速、易重復(fù)和接受.近來PET-CT的出現(xiàn),為心肌缺血的診斷開拓了視野.材料與方法1. 病倒選擇從2006年初開始選擇經(jīng)臨床特點(diǎn),心電圖,運(yùn)動(dòng)心電圖等

9、診斷疑為冠心病的老年病人共50人,其中男47例,女3例,年齡68-80歲,平均75.6歲,冠心病史1020年,平均14.5年。2. 方法先做64派MECT, 所有病人用64派GE Lightspeed VCT進(jìn)行心電門控螺旋CT增強(qiáng)掃描，將所得的數(shù)字在獨(dú)立的工作室由二名專業(yè)技師進(jìn)行容積成像（Volume rendering,VR）、多平面重建（MPRmultiple planar reconstruction）、面MPR（Lured MPR）、最大密度投影（Maxiumum intensity projection,MIP）等處理。對左冠脈主干、左前降支、左回旋支、右冠脈影像及其分支重建。參照

10、他人研究選擇最佳重建時(shí)相于55%65%R-R間期，VR用于觀察冠脈的的三維空間結(jié)構(gòu)，MPR、面MPR和MIP用于了解冠脈1。掃描前4小時(shí)禁食水，做碘過敏皮試陰性后，用或不用倍他樂將心率控制在70次/分以下，從氣管隆突至膈下2厘米，用雙筒高壓注射器以5毫升/秒注射優(yōu)維顯6090毫升后延遲1825秒后屏氣掃描。選擇0.5秒掃描方式。采用心電門控技術(shù)及分段單扇區(qū)數(shù)字采集技術(shù)。掃描厚度0.625毫米，重建間歇0.625毫米，螺距為0.18-0.24，顯示野250毫米，矩陣512×512，電壓120KV，電流700mA。分析各分支的狹窄程度，根據(jù)CT值分析斑塊的性質(zhì)，分為鈣化斑、纖維斑塊、軟化

11、斑及混合斑（混合斑即含有以上三種斑塊者）2。受度者在檢查前機(jī)禁食4小時(shí)，達(dá)到運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)經(jīng)預(yù)置的靜脈通道注射顯像劑,病人以同樣或較輕運(yùn)動(dòng)量繼續(xù)運(yùn)動(dòng)1-2分鐘,以便顯像劑在最大充血狀態(tài)下補(bǔ)心肌攝取.腺苷注射液以140ug/kg/分鐘，當(dāng)腺苷泵入3分鐘時(shí)注射北京師宏藥物研究中心的甲氧異腈（99Tc-MIBI），）劑量740MBq(20mCi).全程監(jiān)測臨床癥狀、心率、血壓、心電監(jiān)護(hù)等.運(yùn)動(dòng)終止后30-60分鐘進(jìn)行顯像采集.采用GE Discovery II SPECT,配用低能通用直準(zhǔn)器,雙探頭以90度夾角采集,6度/幀,共30幀,矩陣64×64,圖像經(jīng)過濾反投影法得到三個(gè)斷層.將心肌心尖

12、,、前壁近心尖部、中部、基底部、前間隔作為前降支供血區(qū),側(cè)壁近心尖部、中部、基底部作為回旋支供血區(qū),后間壁、下壁近心尖部、中部、基底部作為右冠脈供血區(qū)3.根據(jù)放射性稀疏或缺損分為正常、可逆性缺損和固定性缺損,對左前降支(LAD),、左回旋支(LCX)和右冠脈(RCA)的供血區(qū)域分別進(jìn)行評(píng)估,并結(jié)合門控圖像,利用Quicktime軟件播放的負(fù)荷/靜息動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行灌注評(píng)估.置入支架的冠脈所支配的區(qū)域NG-MPI于經(jīng)治冠脈所支配的心肌區(qū)域血流灌注出現(xiàn)可逆性或部分可逆性缺損,或NG-MPI未出現(xiàn)可逆性缺損的區(qū)域若G-MPI負(fù)荷與靜息相比負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)或增厚率下降,也判定為心肌缺血,上述兩種改變

13、均作為判斷再狹窄的標(biāo)準(zhǔn).心肌灌注顯像將左心室分成三個(gè)切面的斷層影像,16個(gè)心肌節(jié)段,采用半定量標(biāo)準(zhǔn),以心肌最高計(jì)數(shù)為100%,求出各節(jié)段心肌放射性計(jì)數(shù)與最高計(jì)數(shù)的百分比.當(dāng)某節(jié)段放射性<70%但>30%時(shí)判斷為放射性減低區(qū);30%時(shí)判斷為放射性缺損區(qū);減低區(qū)或缺損區(qū)在第二次顯像有20%放射性增加時(shí),判斷為可逆性變化4，5.在G-MPI結(jié)束后2周內(nèi)完成CAG,并根據(jù)狹窄程度行支架置入術(shù).余下39例進(jìn)入下一步實(shí)驗(yàn).所有病人1年后再按以上方法重復(fù)MECT、CAG,MPI,并與上次比較,有2個(gè)未參加完第2次全部檢查被排除在外.表1 冠脈狹窄程度和心肌缺血部位（略）表2  MPI示

14、心肌缺血節(jié)段數(shù)（略）表3  PCI前三種檢查的陽性率比較（略）表4  MECT與CAG狹窄血管段數(shù)比較（略）表5  再狹窄病人特點(diǎn)（略）3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10統(tǒng)計(jì)軟件用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果從MECT和CAG顯示的狹窄程度看,大部分為75-90%,其次為50-74%,90%以上的狹窄較少.PCI前病變部位以左冠脈占絕大多數(shù)(44/58),右冠脈病變僅(14/58),其中以前降支較多,左冠脈主干和回旋支基本接近.經(jīng)過PCI后輕,中度狹窄缺血改變較明顯,重度狹窄改變較小(見表1).PCI前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,PCI前同種程度狹窄比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.MPI也顯示大多數(shù)為輕度

15、缺血.缺損相對較少.在所有缺血中,可逆性缺血占缺損的60%左右,PCI后輕度和可逆性缺血較缺損者缺血明顯改善(表2),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.3例MECT陰性者做CAG、MPI也為陰性,MECT與CAG陽性率基本接近(74%對70%).而MPI陽性率為54%(表3),與MECT、CAG有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.MECT與CAG顯示多數(shù)為中度狹窄,輕和重度狹窄較接近,MECT顯示無狹窄的部位CAG也無狹窄,二者完全一致(表4).再狹窄大多數(shù)位于支架處,與支架外比較有相差顯著.CAG與MPI接近.MECT顯示再狹窄斑塊多為軟化斑(表5).討 論冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊大多數(shù)位于左冠脈,前降支較多,可能與其解剖及血流動(dòng)力學(xué)有關(guān).

16、一般資料輕度為主、中度次之、重度較少6,而本研究顯示輕,重度二者較接近,中度較多可能與病人年齡偏大有關(guān).經(jīng)PCI后血流改善,以輕、中度為主,與PCI手術(shù)特征及病變性質(zhì)有關(guān).MPI顯示多數(shù)為心肌灌注輕度缺血,其程度與病變部位、性質(zhì)、病程的長短及有無側(cè)支循環(huán)有關(guān)7.有1/3多顯示為灌注缺損,而缺損節(jié)段60%為可逆缺血區(qū),說明有側(cè)支循環(huán)的形成,經(jīng)PCI后缺血較輕節(jié)段和可逆缺血區(qū)明顯減少80%,而灌注缺損減少僅65%左右改善,可能與無側(cè)支循環(huán)和心肌頓抑有關(guān).MECT顯示陰性的病例CAG也為陰性,雖然有一定的假陽性,說明MECT在排除冠心病方面價(jià)值明顯8.而MPI顯示有缺血的人數(shù)低于MECT和CAG,可

17、能與患者存在側(cè)支循環(huán)有關(guān).在輕、中度狹窄中,MECT、CAG準(zhǔn)確性基本一致,而重度狹窄CAG的比例雖多于MECT,但無統(tǒng)意義,可能與CAT受圖像清晰度,操作水平,心率和呼吸控制,軟件分析的差異及閱片人員的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)9,10.支架處狹窄多且多為軟化斑,且病程較短,與支架的特點(diǎn)有關(guān),符合臨床特點(diǎn)且在此處MPI與CAG人數(shù)一致,說明因術(shù)后而再狹窄發(fā)生快,時(shí)間短,尚未形成側(cè)支循環(huán)有關(guān).本研究的意義在于目前臨床上太多醫(yī)生將可疑冠心病病人直接行CAG和PCI,而忽視MECT,尤其忽視MPI的檢查,更缺乏術(shù)前、后的跟蹤比較.本文前瞻性研究冠心病在MECT、CAG、MPI三方面的特點(diǎn),尤其是經(jīng)PCI前、后特點(diǎn)變

18、化比較,因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人經(jīng)PCI后不愿再做MPI和CAG,尤其不愿三者都檢查,MECT陽性而MPI陰性,也不一定做CAG,最好做PET-CT了解心肌細(xì)胞是否存活,再?zèng)Q定是否做CAG或PCI.是否行CAG需結(jié)合臨床和個(gè)體化原則.MECT陽性、MPI也陽性則最后做CAG和PCI.且PCI術(shù)后若出現(xiàn)支架處狹窄加重,尤其是軟化斑,或MPI顯示支架處血管缺血加重,應(yīng)考慮再狹窄可能,對于危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估和術(shù)后再發(fā)胸痛鑒別,MECT和MPI有重要的意義.MECT用于冠心病的可疑患者篩選和PCI術(shù)后了解有無再狹窄的出現(xiàn),患者易接受,重復(fù)性好,經(jīng)濟(jì)方便,斑塊性質(zhì)特點(diǎn)對于PCI有一定幫助;而MPI了解缺血的嚴(yán)重度

19、和部位與MECT或CAG是否一致,不一致時(shí)可能有側(cè)支循環(huán)形成,對于了解心肌儲(chǔ)備、生活指導(dǎo)、預(yù)后判定及術(shù)后是否再狹窄或胸痛鑒別有一定意義.對慢性病人經(jīng)MECT,MPI檢查后認(rèn)為有必要行PCI時(shí)再實(shí)施CAG.    【參考文獻(xiàn)】  1. 孫璐,霍建偉,祖德貴.64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)及其臨床應(yīng)用.中國心血管病研究雜志,2006;4(50:381-382.2. 陳艷,彭志遠(yuǎn),張雪蓮等.40層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影的臨床應(yīng)用,中國CT和MRI雜志,2006;4(4):31-33.3. 田月琴,王金城,何作祥,等.腺苷負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注顯像診斷冠心病的

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