重型肝炎中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)探析

1、    重型肝炎中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)探析作者：龍富立，毛德文，邱華，石清蘭，黃彬，姜建國，游學(xué)興    作者單位：(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；廣西北海市第二人民醫(yī)院，廣西 北海 536000；廣西扶綏中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 扶綏 532100)【摘要】  目的初步建立重型肝炎中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)。方法選擇2005-062007-06于廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院等4家醫(yī)院肝病科收治入院的重型肝炎患者，采用臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法,研究建立重型肝炎中

2、醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)。從多角度實現(xiàn)變量的篩選和證候標(biāo)準(zhǔn)的制定,為該病的中醫(yī)證型辨證確定較可靠的依據(jù)。結(jié)果八十多個癥狀條目經(jīng)6種方法篩選,最后保留42個對重型肝炎9個證型有意義的變量。3種及以上方法都被選擇“+”的可被納入證候標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論該研究所建立的重型肝炎證型辨證標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)理論和臨床實際情況有較好的一致性?！娟P(guān)鍵詞】  重型肝炎； 辨證規(guī)范化； 中醫(yī)證型中醫(yī)辨證的證候診斷是由特定的癥狀、舌象、脈象組成的，屬定性的“軟指標(biāo)”范疇，傳統(tǒng)證型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)主要來自部分專家討論和集體研究。20世紀(jì)80年代以來應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開展證候標(biāo)準(zhǔn)研究，因研究方法不盡成熟和樣本量等問題，結(jié)論一直有爭論。本研

3、究從臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法的角度，通過對重型肝炎證型證候標(biāo)準(zhǔn)的研究，從方法學(xué)進行探討，為重型肝炎的證候標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。1   方法及步驟1.1   證候調(diào)查表的編制1.1.1   癥狀、體征的規(guī)定由有關(guān)專家、教授、醫(yī)師組成研究小組,廣泛參考國內(nèi)重型肝炎證型與證候有關(guān)的癥狀，初步提出包括主癥(身黃、目黃、尿黃)、腹脹腹痛、發(fā)熱、胃腸道癥狀、體力下降、出血傾向、神志改變、二便、舌脈等幾方面變化的八十多個條目，對癥狀、體征的測量和量化等級做了明確的規(guī)定。1.1.2   證型證候標(biāo)準(zhǔn)的確定參照廣西中醫(yī)肝病治療中心與湖南

4、國家肝病中醫(yī)藥治療中心單病種質(zhì)量目標(biāo)管理討論稿制訂。前3個中醫(yī)證型毒熱熾盛型、熱毒入營（血）型、熱入心包（痰熱閉神型）最早見于肝炎論治學(xué)1，第4個證型（濕濁蒙蔽痰迷心竅型）見于中醫(yī)傳染病學(xué)2，第5個證型（寒濕發(fā)黃型）見于中醫(yī)肝膽病學(xué)3。其它：凡入選病例不能按上述5個證型辨證時，先參照1997年國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語中證候標(biāo)準(zhǔn)歸納證型，若失敗則參照毛德文等4關(guān)于病證結(jié)合模式執(zhí)行。1.2   研究對象選擇選擇2005-062007-06間，就診于廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院、廣西北海市第二人民醫(yī)院及廣西扶綏縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝病科住院486例病例。全部病例

5、經(jīng)理化、影像學(xué)檢查，確診為重型肝炎患者。排除兼有其他臟器有嚴重疾病者,符合條件者共412例。    用“相對辨證標(biāo)準(zhǔn)”對160名重型肝炎患者進行預(yù)調(diào)查和證型辨證。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果是由4位高年資的副主任醫(yī)師逐一訪問受試者并填寫,對部分不典型病例的辨證,由研究小組討論后確定。本研究共確定412人數(shù)據(jù)資料。經(jīng)辨證分型： 毒熱熾盛型86例，熱毒入營（血）型47例，熱入心包（痰熱閉神）型43例，濕濁蒙蔽（痰迷心竅）型21例，寒濕發(fā)黃型21例，濕熱蘊結(jié)型51例，瘀血發(fā)黃型46例，脾腎陽虛型23例，其他型74例。1.3   建立證型證候標(biāo)準(zhǔn)的方法1.3.1&

6、#160;  證候標(biāo)準(zhǔn)建立的原則57代表性：即應(yīng)較全面地包含某類證型的常見癥候群情況。特征性：某些癥狀體征的出現(xiàn)，提示很大的可能是某類證型?？刹僮餍裕喊Y候群項目不能太多，鑒別作用小的變量無必要在標(biāo)準(zhǔn)中。1.3.2   變量篩選及方法本次研究證型辨證的變量有80項，因此應(yīng)剔除對鑒別作用小的變量。因子分析:對各癥狀體征變量做因子分析，并做最大方差旋轉(zhuǎn)，得到各變量因子的載荷系數(shù)，因子載荷系數(shù)0.5 的變量，認為是對證型分類貢獻大的變量；數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)中決策樹分析：用已知證型分類做Y 和各癥狀體征為X ，采用決策樹分析方法，篩選出對證型分類貢獻大的變量,通過比較訓(xùn)練集和校驗

7、集樣本數(shù)據(jù)的分類，決策樹篩選的變量對不同證型正確分類為91.54%和85.43% ，說明篩選的變量對證型的辨證有意義；單因素2檢驗：用已知證型分類與各癥狀、體征做單因素的2檢驗，如 P< 0.05 ，認為某變量在證候分類上有辨證意義；專家重要性評價法：本次課題研究邀請了18 名課題組外中醫(yī)有關(guān)的專家，請專家們對癥狀、體征在各證型中重要性做排序，最重要排序為1，依次遞減。計算重要性評分(如平均數(shù)分及標(biāo)準(zhǔn)差)；各癥狀、體征出現(xiàn)率評價法：計算各癥狀特征的頻率，如某癥狀在某證型出現(xiàn)率50%，認為是某證型中常見的癥狀、體征；logistic回歸：用已知的證型分類做Y ，單因素2檢驗結(jié)果P0.10

8、的變量做X ，采用logistic 回歸方法，篩選出對各證型鑒別有意義變量(P0.05 認為對證型鑒別有意義)。本研究規(guī)定如某變量在辨證中排序平均分4，而且標(biāo)準(zhǔn)差較小，認為該指標(biāo)對證型辨證的重要性大。    其中方法、找出對證型辨證特征性和貢獻較大的指標(biāo)。方法和找出對辨證常見的和重要性大的指標(biāo)，結(jié)果見表1。1.3.3   證候標(biāo)準(zhǔn)的建立采用6種方法對重型肝炎中醫(yī)證型包括主癥(身黃、目黃、尿黃)、腹脹腹痛、發(fā)熱、胃腸道癥狀、體力下降、出血傾向、神志改變、二便、舌脈等幾方面變化的80多個癥狀體征進行計算和篩選，4種及以上的方法都認為有意義者，作為證

9、候標(biāo)準(zhǔn)中必選的項目，只有3種方法有意義者， 結(jié)合專業(yè)知識酌情考慮。2   結(jié)果2.1   變量的篩選見表1。表中用“+”表示按上述篩選方法和篩選標(biāo)準(zhǔn)被認為有意義的變量。其中方法 是對全部變量(不分證型)進行篩選的結(jié)果，方法是按證型分類進行變量篩選的結(jié)果，由于篇幅的關(guān)系，僅列出毒熱熾盛型 (A)和熱毒入營（血）型(B)的最后選擇結(jié)果，見表最后兩列。    八十多個癥狀經(jīng)6種方法篩選，最后保留42個對重型肝炎9個證型有意義的變量。3 種及以上方法都被選擇“+”的可被納入證候標(biāo)準(zhǔn)。2.2   證候標(biāo)準(zhǔn)表1

10、60; 重型肝炎中醫(yī)證型癥狀體征變量篩選結(jié)果（略）方法主成分分析，方法決策樹分析，方法2檢驗，方法專家重要性法，方法頻率評價法，方法logistic 回歸2.2.1   毒熱熾盛型的癥狀主癥：起病迅速，發(fā)熱或高熱，重度身目尿黃，色鮮明，迅速加深。次癥：精神萎靡，頭暈沉，可昏睡或躁動不安，肢體困重，極度乏力，食欲大減，惡心嘔吐，脅腹脹滿疼痛，大便秘結(jié)或粘滯不爽，小便黃赤。舌脈象：舌質(zhì)紅絳，苔黃或黃褐厚燥或焦黑起刺，脈洪大或弦數(shù)。    特征性癥狀體征：重度身目尿黃，迅速加深，極度乏力，大便秘結(jié)，腹脹滿，舌質(zhì)紅絳、苔色黃和厚(其中舌苔黃或黃褐厚燥或

11、焦黑起刺在幾種統(tǒng)計方法中都顯示對熱毒熾盛型的作用最大) 。       2.2.2   熱毒入營（血）型的癥狀體征主癥：發(fā)熱不退或入夜熱甚，重度身目尿黃，色鮮明，迅速加深。次癥：小便短赤，心煩不寐，神志時清時昧，時有譫語，腹脹如鼓，鼻衄，牙齦出血，皮下瘀斑、嘔血、便血，可聞及肝臭。舌脈象：舌質(zhì)紅絳，苔黃燥或少苔，脈弦細數(shù)或細數(shù)。    特征性癥狀體征有：入夜熱甚，重度身目尿黃，迅速加深，時有譫語，鼻衄，牙齦出血，皮下瘀斑、嘔血、便血，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥或少苔，脈數(shù)。3 

12、; 討論    目前確定中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)的方法很多，但尚未達成共識。本文采用臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法對證候標(biāo)準(zhǔn)的建立進行了探索性研究，筆者認為證型辨證在缺乏金標(biāo)準(zhǔn)前提下，標(biāo)準(zhǔn)的建立應(yīng)采用臨床流行病學(xué)的方法與專家問卷相結(jié)合，從大量研究對象群體角度上，結(jié)合統(tǒng)計學(xué)的方法，找出證候的分布和組合規(guī)律，客觀的制定出證候標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果才具有可靠性和科學(xué)性8。    重型肝炎（肝衰竭）屬中醫(yī)“五衰”之一，為臨床上的急危重癥，具有發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，病死率極高等特點。經(jīng)過幾代肝病學(xué)者的潛心研究，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療重型肝炎取得了令世人矚目的成果，可是當(dāng)我們

13、仔細揣思以上成果背后更深層次的問題時就不難發(fā)現(xiàn)，在重型肝炎的中醫(yī)藥治療中仍然存在著許多急待解決和需要深化的領(lǐng)域，其中重型肝炎中的“三化”（癥狀及體征的標(biāo)準(zhǔn)化、辨證規(guī)范化、療效評價的客觀化）研究無疑首當(dāng)其沖，而建立癥狀及體征的標(biāo)準(zhǔn)化為重中之重，急中之急，成為限制中醫(yī)在重型肝炎領(lǐng)域發(fā)展的瓶頸。迄今為止，針對本病的研究，由于其證候群豐富，變化多端，在辨證過程中常較難把握，因此國內(nèi)中醫(yī)界尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床報道較為混亂，互有抵觸，不利于本學(xué)科的交流及發(fā)展。    建立證型辨證標(biāo)準(zhǔn)將對規(guī)范中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療重型肝炎的診療實踐起到示范性指導(dǎo)作用；對開展重型肝炎的中醫(yī)

14、、中西醫(yī)結(jié)合的研究工作提供一個技術(shù)平臺；對提高中醫(yī)藥治療重型肝炎的臨床療效提供技術(shù)支撐。我們對此項工作做了大量有意義的嘗試，采用幾種統(tǒng)計學(xué)方法相互驗證結(jié)果和相互補充相關(guān)信息的思想，來篩選變量和尋找出對辨證貢獻大的指標(biāo)；同時還采用外部標(biāo)準(zhǔn)即多個有關(guān)專家對各證型癥候群的評分，驗證證候的標(biāo)準(zhǔn)，從多角度實現(xiàn)變量篩選和標(biāo)準(zhǔn)的制定，為證型證候標(biāo)準(zhǔn)提供了較可靠的依據(jù)，也為辨證規(guī)范化及療效評價的客觀化打下基礎(chǔ)。該研究中所建立的重型肝炎證型辨證標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)理論和臨床實際情況比較一致?！緟⒖嘉墨I】  1 錢 英,冷方南,程紹恩.肝炎論治學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:165.2 李家庚.中醫(yī)傳染病學(xué)M.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1997:328.3 王伯祥.中醫(yī)肝膽病學(xué)，第1版M.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1993:24.4 毛德文,諶寧生,孫克偉,等.重型肝炎中醫(yī)治療特色