造血干細胞移植【精品-ppt】

1、造血干細胞(CD34+CD38-)移植定義：是經(jīng)大劑量放化療或其他免疫抑制預處理，清除受體體內(nèi)的腫瘤細胞和異?？寺〖毎?，阻斷發(fā)病機制，然后把自體或異體造血干細胞移植給受體，使受體重建正常造血和免疫功能，從而達到治療目的的一種治療手段。 1.造血重建 2.免疫重建造血干細胞移植分類造血干細胞移植分類 按造血干細胞來源分為：骨髓移植，外周血干細胞移植，臍血移植，胎肝移植。 按供體與宿主關系分為：自體造血干細胞移植，異體干細胞移植。異體干細胞移植包括同基因與異基因。同基因即同卵雙生，異基因(30%HLA相合)分為有血緣關系和無血緣關系。異種移植遠未進入臨床。 按預處理強度分為:清髓性造血干細胞移植，

2、非清髓性造血干細胞移植。 按受供體間HLA相關性分為：HLA全相合，HLA不全相合（HLA一位點不合、HLA二位點不合、HLA二個以上位點不同）HLA完全不合，（不適于移植）造血干細胞移植分類造血干細胞移植分類造血干細胞來源造血干細胞來源免疫學免疫學血緣關系血緣關系 骨髓移植骨髓移植自體自體 血緣性血緣性BMTBMT related related外周血造血干細胞移植外周血造血干細胞移植 同基因同基因 非血緣性非血緣性PBSCTPBSCT syngeneic syngeneic unrelated unrelated臍帶血造血干細胞移植臍帶血造血干細胞移植 同種異基因同種異基因UCBTUCBT

3、或或UCBSCTUCBSCT allogeneic allogeneic 異種異種xenogeneicxenogeneic 骨髓外周血臍帶血數(shù)量多多少供者痛苦少無設備無細胞分離冷凍造血恢復21-30天9-20天血小板慢GVHD20-40%慢性高少自體移植自體移植 異基因移植異基因移植 干細胞干細胞 患者本人患者本人 正常供者正常供者優(yōu)點優(yōu)點 1. 不受供者限制不受供者限制 1. 復發(fā)率低復發(fā)率低 2. 年齡的限制較寬年齡的限制較寬 2. 長期無白血病生存率高長期無白血病生存率高 3. 移植并發(fā)癥少移植并發(fā)癥少 3. 治愈某些疾患的唯一方法治愈某些疾患的唯一方法 4. 不發(fā)生不發(fā)生GVHD 4.

4、 適應癥廣泛適應癥廣泛 5. 移植后生活質(zhì)量好移植后生活質(zhì)量好 5. 不需要冷凍和凈化技術不需要冷凍和凈化技術 6. 我國易開展我國易開展 問題問題 1. 容易復發(fā)容易復發(fā) 1. 供者來源有限供者來源有限 2. 骨髓需要冷凍保存骨髓需要冷凍保存 2. 易發(fā)生易發(fā)生GVHD,移植并發(fā)癥多移植并發(fā)癥多 3. 缺乏缺乏GVL作用作用 3. 患者患者(受者受者)年齡年齡55歲歲 4. 骨髓需要凈化處理骨髓需要凈化處理 4. 需要長期使用免疫抑制劑需要長期使用免疫抑制劑 5. 長期存活者生活質(zhì)量差長期存活者生活質(zhì)量差1.患者選擇 年齡：異體移植50歲以下；自體移植小于60歲，非清髓性可放寬至65-70歲

5、。對化療敏感。心肝肺腎等主要器官功能正常。注：乙肝非移植禁忌癥，但移植前應抗病毒治療(賀普汀)，糖尿病患者移植需慎重。2.供者選擇供者選擇* HLA相匹配（相匹配（HLA A、B、DR）* 無傳染性疾病無傳染性疾病* 年齡無限制，通常年齡無限制，通常1.0109/L,plt20109/L約12-14天，并發(fā)癥少，感染少，花費相對少。最適于實體瘤治療。與BMT療效相當。受腫瘤細胞浸潤或污染少潛在的抗殘留病優(yōu)勢。IL-2,IFN誘導GVL缺點：，復發(fā)率較高。 腫瘤負荷小 對放化療敏感 患者身體狀況良好 患者病情Allo-HSCT：鞏固1-2個療程Auto-HSCT：鞏固3-4個療程 周血造血干細胞

6、動員 注：外周血干細胞占單個核細胞0。010。1%，為骨髓110% 1、正常供者動員 動員前應詳細查體 檢查心、肝、腎、等主要臟器功能，排除傳染性疾病。CMV檢查。（見常規(guī)檢查，后附） GCSF 5ug/kg q12h或300ug Bid (惠爾血) ， （糖基化）格拉諾賽特 250ug Bid 。格拉諾賽特優(yōu)于惠爾血（非糖基化） GmCSF 副作用大，效果不如GCSF G/CSF/GMCSF聯(lián)用效果最佳 GCSF應用動員第5-6天采集。一般而言，d5d6d7d4，第5-6天為一高峰，且延長刺激因子用時也不改變。注意測CD34+ 1% 2、自體動員 ：適合大劑量化療+刺激因子，適用于惡性病患者

7、自體移植。AL以相應的聯(lián)合化療或大計量Ara-c AML予MA（MTZ 10mg3 Arac3.0/m2 .d3） ALL CTX 4-7g/m2或HD-MTX 于化療結(jié)束后第1天或WBC降至最低時予GCSF3-6ug/kg.d 皮下注射，連續(xù)應用至采集結(jié)束。 采集時機：WBC上升至2.0-5.0109/L CD34+1%或CD34+ 計數(shù)20106-40106開始 外周血造血干細胞采集 采集前自體備血800-1000ml 采集時回輸 異體血需輻照加過濾 采集設備：Baxter公司CS3000或CS3000+ COBE公司spectra 采集HSC同時回輸自身血，CS3000采集HSC及MNC

8、高于spectra。 注意：可出現(xiàn)枸櫞酸中毒，低鈣血癥、低鎂血癥、惡心、嘔吐等，可予葡萄糖酸鈣靜推改善癥狀。 采集穿刺部位：肘靜脈或股靜脈，歷時3-4小時，血流速度30-80ml,多5060ml采血容量約10L。 抗凝劑 ACD-A與全血比率1：12三、骨髓采集采集前必須進行與麻醉相關檢查（包括血液生化、ECG、X線片等）。術前自備血800-1200ml需循環(huán)采血并補充葉酸、維生素B12、鐵劑。異體血需配型、交叉配血，照射15-25Gy,過濾，防止輸血相關GVHD。時機：AL CR后鞏固3-4療程，實體瘤如尚未侵犯骨髓可在放、化療之前采取骨髓，如已累及者需治療使骨髓查不到瘤細胞時采集。采髓時間

9、：AL 于較強鞏固后恢復期，骨髓增生活躍至明顯活躍，仍處CR期。前一天清潔、洗澡、備皮，當日清晨禁食水，入手術室前查全項血常規(guī)，骨髓常規(guī)分類。麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉部位：髂前、髂后、胸骨，多部位、多位點、多層次抽取。每次4-6ml，共10ml/kg （10-15ml/kg），但以計數(shù)為準。術中應嚴密監(jiān)測供者生命體征，并充分補液，可將乳酸鹽，林格氏液與膠體液等量交替使用，輸液量為骨髓量的2。5-3倍采髓后予止痛、消炎治療注意：臍血移植：胎盤剛剝離時嚴格無菌操作下采集。 胎肝移植：小于16周胎齡 造血干細胞采集數(shù)量 骨髓3108/ 有核細胞 外周血5106/ CD34細胞 臍帶血2107/ 有核細胞

10、 骨髓處理： 將抽取的骨髓液經(jīng)過過濾網(wǎng)（100目）（血研所嚴文偉教授設計）過濾后注入塑料空袋中，無菌紗布包扎塑料袋口上的塑料管口。以Heraeus cryofuge 6000i型離心機2000轉(zhuǎn)，13min離心，使血漿，白膜，紅細胞分離，此后注意豎直放至骨髓液袋。取離心后的骨髓液袋，垂直放置于血液分漿夾中，（蘇州市醫(yī)用儀器廠產(chǎn)，F(xiàn)J型血液分漿夾），去除包扎的無菌紗布，接塑料空袋，（山東威高集團醫(yī)用高化分子制品股份有限公司產(chǎn)，塑料空袋，200ml），先擠出骨髓液表層的脂肪成分，后將上層血漿成分分離（引流）至塑料空袋中，（期間以止血鉗起水止作用）白膜層上升，僅余少量血漿（厚約1-1.5厘米）時停止

11、向塑料空袋中引流血漿,塑料管口接50毫升空針，緩慢吸出白膜層，因白膜層界限不甚清晰宜酌情留取血漿層及紅細胞層（回收率約為60%上下） 分離出血漿的塑料袋棄之不用，將注射器里的白膜層注入冷凍袋中（百特公司產(chǎn)，250元），并計總白膜層容積；將原骨髓液袋中的紅細胞層封口后保存?zhèn)溆?。計算分離出的白膜層有核細胞總數(shù)，綜合患者體重及病情，判斷能否滿足BMT所需單個核的細胞數(shù)，如總數(shù)不夠重建造血，則在分離后的已封存的紅細胞層中再次加入患者血清，重新離心、分離。如總數(shù)已夠，則進行下一步。將分離而得的白膜層細胞分裝到若干個冷凍袋中，（百特公司產(chǎn)）使每袋分裝約3035ml，分裝后置冰水混合物中。配置冷凍保存液：T

12、C199細胞保養(yǎng)液70%二甲基亞砜（DMSO）20%AB型血清10%。以上均為乘機百分比。TC199保養(yǎng)液置 于上海血液中心制轉(zhuǎn)移袋中。配置冷凍液時以Hcl調(diào)整PH至7.0上下（因長期放置可使保養(yǎng)液偏堿性），注意配置順序，晃動散熱。將冷凍保存液與白膜層以體積比1：1混合，則總的DMSO終濃度為10%，因DMSO的稀釋伴有產(chǎn)熱，故以上涉及DMSO的操作均宜在冰水混合物中進行。并邊混合，邊振動冷凍液袋。排除混合袋中的氣體（以防解凍時脹裂冷凍袋）并封口。準備冷凍標的物，以使降溫過程中程控冷凍儀探針能感知冷凍物目前的溫度。（作為樣本使用）冷凍袋相應標記（姓名、日期、編號），以專門的金屬夾夾住。置程控冷

13、凍以內(nèi)。冷凍夾系以棉線及標簽。 程控冷凍儀溫度探針刺入樣本液中并置入程控冷凍儀中。關倉門，開始程控降溫。達目標溫度（-80）后置液氮中長期保存。注意事項：采集過程中不斷計數(shù)有核細胞數(shù)，如總數(shù)已夠，則停止采集（采髓）。以上操作均在層流潔凈臺上進行，注意消毒，取酒精燈燒灼殺菌。程控降溫儀為Thermo forma Cryomed freezer,以液氮為冷卻源。注意：采集的骨髓如果與血型不合需作相應處理。主要不合：處理：去RBC（羥乙基淀粉沉淀、經(jīng)細胞分離機單采）次要不合：供者體內(nèi)抗體滴度256則去除血漿，若供者體內(nèi)抗體滴度256則無須處理4.體外去T細胞的好處在于可降低GVHD的發(fā)生率但復發(fā)率上

14、升，植活及免疫重建延遲，CMV感染發(fā)生率上升。難治性白血病或MDS病人不宜去T細胞移植 對一些只有去T細胞方有可能耐受的病人如HLA多位點不合，非腫瘤性疾病若能獲得足夠干細胞數(shù)以保證植活，可考慮。異體骨髓或外周血干細胞不需要凍存即可回輸。4冰箱保存 將經(jīng)肝素抗凝采集的含有1/3組織培養(yǎng)液TC199的骨髓直接放入4冰箱保存。此種方法骨髓不需經(jīng)分離，否則回收率下降，盡量于72小時內(nèi)回輸。注意將骨髓袋垂直放置，具體方法： 將經(jīng)抗凝采集的骨髓盛于無菌血袋中。將骨髓取出2ml保存前計數(shù)，臺盼藍活率測定、免疫酶標、CFU-C培養(yǎng)。將骨髓袋垂直放入4冰箱中?；剌敃r取出骨髓袋，輕輕擠去上層懸浮的脂肪。向骨髓袋

15、內(nèi)加入適量生理鹽水，使骨髓恢復去脂肪前的體積?；靹?取2ml做步驟同樣檢測。細胞CFU-C回收率=保存前2mlCFU-C總數(shù)/保存后2mlCFU-C總數(shù)100%。72h內(nèi)回收率約5080%。適用于預處理時間短方案如血研所MAC方案。程控降溫冰箱保存采用細胞內(nèi)防凍液10%DMSO單獨使用或5%DMSO+6%HES（羥乙基淀粉）+4%Alb（可用AB型血清）合適的降溫冷凍速度以1-2/min ，當樣品溫度到-40時加快冷凍速度，以10/min降溫，到-80后直接投入液氮保存。非程控降溫冷凍保存大多采用-80冰箱采用細胞內(nèi)+細胞外防凍液5%DMSO+6%HES+4%Alb（麒麟公司可提供成品）通過調(diào)

16、整冷凍樣品的體積及形狀調(diào)控降溫速度，控制在1-3/min ，降溫平臺期控制在4min以內(nèi)?；厥章始s50-96%注意低溫冰箱工作狀態(tài)及斷電等因素的影響。 冷凍保存干細胞濃度 骨髓調(diào)節(jié)在0.5106/ml 外周血干細胞濃度應4108/ml 每袋約30ml 熔化和輸注 熔化：37-42水浴恒溫箱，快速熔化解凍，應控制在1分鐘以內(nèi)。 快速回輸 在10-15分鐘內(nèi)輸完 含有肝素時適量應用魚精蛋白中和。 心理咨詢、輔導，清除恐懼心理。 簽署移植同意書、贊同書、授權書等。 入層流前7-10天完成全套系統(tǒng)檢查。 口腔科、耳鼻喉科、肛腸科會診，排除隱形感染灶。 口服腸道不吸收抗生素，行腸道滅菌，如慶大霉素、黃連

17、素、制霉菌素，等7天或20%甘露醇125ml灌腸導瀉（入層流前一天完成），腸蟲清2片。 CMV預防 更昔洛韋 250ml Bid靜滴 共7天 卡氏肺囊蟲的預防 SMZ -co 1.0 Bid 共7天 PPD試驗（+）乙肝（+）者需對癥治療。一般項目：三大常規(guī)；供、受者家系血型骨髓：分類，干/祖細胞培養(yǎng)（自體骨髓采集者，綠管），染色體核型，標志癌基因，P170、MDR1，病理活檢，留取VNTR（血、骨髓）（異基因造血干細胞移植，紫管）細胞因子和淋巴細胞亞群（外周血）溶血：（異體）：FHb，HP，HbA2，HbF，Ham test，Coomb test生化：生化全套，電解質(zhì)，鐵四項，鐵蛋白，糖耐量

18、，24小時肌酐清除率，葉酸、維生素B12，甲狀腺功能（內(nèi)分泌功能），睪酮、雌二醇，皮質(zhì)醇出凝血檢查免疫全項，病毒全項，CMVpp65，（送檢：周一或周四），PPD試驗特殊檢查：胸片，B潮，動態(tài)心電圖，肺功能，心功能，血氣分析胸科醫(yī)院眼、耳鼻喉、口腔科會診（盡早清除感染及潛在感染病灶）多部位細菌、霉菌培養(yǎng)（咽、肛周）移植贊同書簽字 女病人戴避孕環(huán)的提早取環(huán)預處理前常規(guī)全環(huán)境保護包括藥浴入層流，石蠟油、氯霉素滴鼻、滴眼，外耳道消毒，多部位（痰培養(yǎng)，咽、牙齦、鼻、外耳道、腋窩、臍周、肛周、會陰、皮膚拭子）細菌培養(yǎng)，無菌擦浴等。無菌飲食 高溫高壓15分鐘或微波爐消毒?？垢腥?鎖穿常規(guī)應用靜脈抗生素抗炎

19、 口服利復星、大扶康、二性B漱口等?？共《?、無環(huán)鳥苷 口服抗結(jié)核預防（非常規(guī)）：對有結(jié)核病史又未經(jīng)足夠治療者、過去應用卡介苗者、家族史陽性者、PPD試驗陽性者，在BMT時可予抗結(jié)核預防治療。乙肝表面抗原陽性者予賀普汀。骨髓移植護理常規(guī)病危特級護理測體重 2/日1：20碘伏坐浴 3/日高壓無菌飲食 3/日口腔護理 3/日75%酒精擦外耳道 3/日無菌擦浴 1/隔日石蠟油滴鼻 6/日 鎖穿換藥 1/日測尿PH 6/日氯霉素眼液 點雙眼 3/日氯霉素眼液 滴鼻 3/日氯化鈉溶液（外用） 漱口 6/日5%葡萄糖 500ml/二性B針 25mg/ 漱口 6/日注射用水 5ml/ 無環(huán)鳥苷 200mg p

20、o 2/日 熊去氧膽酸 250 mg po 3/日 利復星 200mg po 2/日 大扶康膠囊 200mg po 1/日 5%GS 250ml+復方丹參 10ml/ ivgtt 2/日 肝素鈣 0.3萬單位 iH 2/日 谷氨酰胺沖劑（安凱舒）5g po 3/日 別嘌醇 100 mg po 3/日 5%GS 250ml+凱西萊 0.3/ ivgtt 1/日 苯妥英鈉 （BU時應用） 100 mg po 3/日 法莫替?。ǜ呤孢_） 20 mg+NS20ml/ iv 2/日 全身藥物浸浴 鎖骨下靜脈穿刺 利多卡因 5ml 局麻 5%GS 250ml+復方丹參 10ml/ ivgtt BID 苯妥

21、英鈉 (BU前一天) 1000 mg po NS 300ml+GS 200ml+ATP 40mg+COA 100u+kcl 15ml+RI 20u/ ivgtt 3/日 MgSO4針 10ml ivgtt 3/周 葡萄糖酸鈣 10ml ivgtt 3/周預處理目的：清除體內(nèi)的異?？寺〖毎?抑制機體免疫力 為移植的細胞準備空間 有效殺滅患者體內(nèi)腫瘤細胞或異常細胞， 明顯的免疫抑制作用 明顯的劑量效應關系，且可預見全身吸收狀況 廣譜抗腫瘤活性且能通過隱藏腫瘤細胞的組織屏障 藥物本身及代謝產(chǎn)物半衰期短 一、預處理常用方案 含TBI方案 國內(nèi)多 TBI預處理化療 國外多 預處理化療TBI TBI 全身

22、均勻照射。 單次照射10Gy（肺8Gy）計量率10CGy/m2 分次總量15Gy 常規(guī)應用止吐劑。 重要副作用 腮腺炎、口腔潰瘍需予地米，急性胰腺炎以單純水腫型多見，予禁食補液；內(nèi)分泌、性腺損傷等。 Cy 60mg/kg.d應用2天 美司鈉 8mg 于0h、3h、6h、9h同步靜點 含含TBI方案方案TBICyTBI 10GyCy 120mg/kgFTBI+Cy2Gy X2/dayX4Cy 120mg/kg 1.2Gy X3/day X4 Cy120mg/kg 2.25Gy/day X7Cy 120mg/kgTBI+Ara-C TBI 10GyAra-C 3gX2/day X4 or 6TBI

23、+VP-16 TBI 10GyVP-16 60mg/kgTBI-MelTBI 10GyMel 140mg/kg 例：（血研所）TBI+Cy方案-3d 古迪 1mg st po 止吐DS 3mg st iv0.9%NS 100ml +阿米福汀0.4/ st ivgtt 15min滴完TBI 10GY(肺 8 GY)0.9%NS 200ml +CTX 60mg/kg / ivgtt 1h0.9%NS 100ml +美司鈉 0.8/0h、3h、6h、9h與CTX同步靜點 ivgtt堿化利尿 2500ml3000ml/m2.d-2d 0.9%NS 200ml +CTX 60mg/kg / ivgtt

24、0.9%NS 100ml +美司鈉 0.8/0h、3h、6h、9h與CTX同步靜點 ivgtt堿化利尿 2500ml3000ml/m2.d-1d 堿化利尿 2500ml3000ml/m2.d0d 回輸干細胞TBI+CY+CCNU (200mg/m2)或BCNU250mg/m2 CY有可能降低AML的復發(fā)率，對AML復發(fā)患者尤為適合。 不含TBI方案（1） BU +CY BU 4mg/kg.d -7d-4d CY 60mg/kg.d -3d、-4d 主要應用于cml. 急性白血?。ˋNLL）（2） MAC mel （靜脈） 140160mg/m2.d -3d 1h Ara-c 1.0/ m2.1

25、2h -2、-1d 34h CY 60mg/kg.d -3d、-2d 適用 ANLL，且干細胞4保存，可于60h內(nèi)回輸（3） BEAM BCNU 200mg/m2 -4d vp16 100mg/m2.12h -4d -1d Ara-c 100/ m2.12h -4-1d Mel 160mg/m2 -4d 注：BU 口服 1mg/kg. Q6h Mel 口服 40mg/m2 Q6h 靜脈 Mel+0.9%NS50ml 慢推或1h內(nèi)滴 入。從配置到輸完 1.5h vp16 1000mg應用時每次0.1靜點 NS 250+ vp16 100mg/連續(xù)靜點共10次 阿米福汀 0.8 靜點 化療前 可保

26、護造血干細胞 VM26 靜點 1000mg NS 250+ VM26 0.1/連續(xù)靜點共10組 不同預處理藥物輸注時間 Ara-c 3h carmustine 10min Vp-16 4h Cy 1h Mel 30min SAA預處理: CY+ATG或CY+ATG+FLU ATG 5mg/kg.d -7-6-5d CY 50mg/kg.d -4-3-2d FLU 50mg/.d -7-6-5-4-3d 1h 或 ATG 30mg/kf -5-4-3d CY 50mg/kg -5-4-3-2d 注注：1、syn-BMT 可直接回輸干細胞，也可加CY預處理后回輸。 2、預處理方案的選擇 例：ANL

27、LMAC方案 年輕者多用BU+CY方案（不良因素：首次誘導未緩解，MDS轉(zhuǎn)化，雜合性白血病，未獲得分子生物學緩解。） 淋巴系腫瘤含TBI方案 若患者一般狀況差，避免應用加重臟器損傷的方案，如含CY方案。 嚴重聯(lián)合免疫缺陷預處理劑量宜小或不用預處理。 3、為避免藥物對輸入的干細胞的損害，預處理藥物應用與回輸HSC相隔的時間 Ara-c 12h BU vp16 VM26 48h Mel CY 24h BCNU 72h 4、使用CY時注意 輸注時保證1h內(nèi)輸完，兩次CY需間隔24h 重要副作用：i 心臟毒性（當200mg/kg心梗機會增加），注意輸注時心電監(jiān)護。 ii 出血性膀胱炎 美司鈉靜點 ii

28、i 抗利尿作用 注意體重變化，防心衰、肺水腫，應用利尿劑。 5、BU副作用： i色素沉著 ii肺纖維化 iii脫發(fā) iv癲癇發(fā)作（應用前予苯妥英鈉1.0 st po ， 應用時予苯妥英鈉 0.1 Tid po 鎮(zhèn)靜） v強烈造血抑制 vi放射作用、閉經(jīng)、內(nèi)分泌紊亂 vii口腔潰瘍 viii胃腸道反應、肝損傷 6、使用Mel注意 使用Mel140-180mg/m2 ，適用于肌酐清除率60ml/min時，使用期間保證尿量 8ml/kg.h 若肌酐清除率為3050ml/min，Mel應減量，若30 ml/min，禁用Mel 服用Mel時，一日量分4次，在12h內(nèi)服完7、出血性膀胱炎 臨床特征：尿路刺

29、激癥、終末或全程血尿、且排除泌尿系感染。 高危因素：預處理方案含CY且與劑量有關、大劑量BU、GVHD、腺病毒感染、女男 病因：移植早期與CY或BU有關 晚期（34個月后）與病毒或霉菌感染有關。分級：I 尿Rt:RBC50個/LP II 肉眼血尿III 肉眼血尿伴血塊IV 肉眼血尿伴血塊 尿道阻塞 血肌酐升高治療：大量堿化利尿、勻速靜滴3000ml/m2.d，保證每日尿量3000ml。尿PH6.8-7.2注意電解質(zhì)平衡，別嘌呤醇 0.1 Tid po血小板輸注美司鈉在CY用后0h、3h、6h、9h靜注，全日用量為CY的1.6倍小劑量激素。PGE1,膀胱內(nèi)沖洗灌洗遲發(fā)者可用阿糖腺苷，病毒唑 多發(fā)

30、性骨髓瘤常規(guī)預處理方案 ABMT Mel 140mg/m2+TBI 10Gy FTBI 12G Mel 200mg/ m2 Allo-BMT TBI+Mel Cy 60mg/kg2+TBI 10-12Gy Bu+Cy TBI+Mel 高危兒童 ALL CR1: 2yr: TBI 200cGy bid(總共1200cGy) 6-4d Vp-16 60mg/kg -3d 兒童骨髓增生異常綜合征兒童骨髓增生異常綜合征 3歲歲: Bu 4mg/kg -7-4d Cy 60mg/kg -3,-2d Mel 140mg/m2 -1d 兒童高危兒童高危AML CR1 3歲歲: Bu 4mg/kg -7-4d

31、 Cy 60mg/kg -3,-2d 惡性淋巴瘤常用于處理方案BEAM BCNU 300mg/m21 Vp-16 200mg/ m2 /d 4 Ara-C 200mg/ m2 /d 4 Mel 140mg/ m2 1CBV Cy 1.5g/ m2 /d 4 BCNU 300mg/ m2 1 Vp-16 100mg/ m2 Q12h 7d其中：其中：BEAM方案對方案對HD療效優(yōu)于療效優(yōu)于CBV CBV方案對方案對NHL療效優(yōu)于療效優(yōu)于BEAM BEAC: BCNU 300mg/ m2 Vp-16 100mg/ m2 Q12h 4d Ara-C 100mg/ m2 Q12h 4d Cy 45mg

32、/kg/d 4d 心電監(jiān)護、呼吸機，血氧飽和度檢測 干細胞培養(yǎng) 腫瘤基因重排 血Rt、電解質(zhì) 0.9%NS 500+DS5mg/ivgtt 輸血器去濾網(wǎng) 干細胞回輸 魚精蛋白中和肝素 干細胞回輸后胃腸外營養(yǎng)支持葡萄糖200250g 占總熱量的50%70%脂肪乳3.0g /kg.d 不少于3小時靜點20% (500 Kcal)和 30% (750Kcal) 各250ml（中長鏈）氮0.150.2g /kg.。d熱氮比 100200：1糖脂比 30：7050：50電解質(zhì) 鈉 40-120mmol鉀 60-100mmol鈣 4-5mmol鎂 2-4mmol磷 10-22.5mmol水樂維他 2-4支

33、/d安達美、格利福斯(甘油磷酸鈉)、維他利匹特各1-2支/d胰島素 1：61：83L袋應注意2小時翻轉(zhuǎn)混勻一次 常用醫(yī)囑：0.9%NS 300ml 50%GS 200mlATP 40mgCOA 100u 每日4-5組，按血糖調(diào)節(jié)胰島素10%KCL 15ml胰島素 20uMgSO4 10ml 隔日入能量葡萄糖酸鈣10ml 隔日入能量脂肪乳（英脫利匹特） 250ml + 維他利匹特 1支 每日或 隔日一次0.9%NS 100ml + 水樂維他 1支 1次/日 靜點支鏈氨基酸 250ml + 安達美0.5支 1次/日 靜點樂凡命 250ml + 安達美 0.5支 1次/日 靜點支鏈氨基酸 250ml

34、 + 力肽 10g 1次/日 靜點樂凡命 250ml +力肽 10g 1次/日 靜點 一、感染的病原體種類和特點 移植后初期多見機會感染，后期多見普通細菌感染及免疫抑制劑減量后發(fā)生的真菌和分枝菌感染。近年革蘭氏陰性菌感染減少，而革蘭氏陽性菌感染增加。病毒感染常見以單純皰疹病毒（HSV）、巨細胞病毒（CMV）、帶狀皰疹病毒（VZV）、肝炎病毒（HBV、HCV）、EB病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒等。真菌感染以念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌、放線菌等。寄生蟲以卡氏肺囊蟲、弓漿蟲等。 移植后早期（一個月內(nèi)） 感染以敗血癥、蜂窩組織炎、細菌性心內(nèi)膜炎為主，侵入以破壞的皮膚和粘膜、靜脈導管穿刺皮膚處。

35、革蘭氏陽性菌占80%，革蘭氏陰性菌占20%。真菌以念珠菌和曲霉菌為主，病毒多為內(nèi)源潛在的HSV激活，占7080%。 移植后中期（23個月） 主要為病毒和寄生蟲感染，如CMV 、VZV 、HSV、腺病毒、卡氏肺囊蟲。 移植后期（3個月至2年） 細菌多以革蘭氏陽性菌 肺結(jié)核 病毒感染多見VZV感染及病毒性肝炎 移植后期機會性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見于弓漿蟲腦炎及鞠霉菌腦炎，多致命 二、感染的預防 清除齲齒及肛瘺等感染病灶、全環(huán)境保護隔離、無菌操作及護理、藥物預防。G/GM-CSF及免疫球蛋白等生物制品促進造血和免疫功能恢復、監(jiān)測性細菌培養(yǎng)。 預防性應用抗微生物藥物 移植前一周口服腸道不吸收抗生素，如：

36、黃連素、慶大霉素、SMZ-CO、制霉菌素、伊曲康唑。 氟奎諾酮類 口服，青霉素類或頭孢菌素類，連續(xù)180天或用至免疫抑制劑停用為止。 預防性應用更昔洛韋或無環(huán)鳥苷 更昔洛韋 第一階段 移植前8d至前2d 給予5mg/kg 每日2次 第二階段 移植后30d至120d 5mg/kg 每周45次 無環(huán)鳥苷 500mg/m2 分兩次應用移植早期 真菌預防： 氟康唑 200400mg/d SMZCo 1.0 Bid 三、治療 經(jīng)驗性治療 足量 廣譜 細菌培養(yǎng) VOD多在移植后30以內(nèi)發(fā)生，尤其是620d,最多見于79d。表現(xiàn)：肝進行性腫大，觸痛（右上腹） 體重進行性增加（水鈉潴留）短期內(nèi)增加5%以上。

37、黃疸診斷：B超 肝靜脈狹窄 肝活檢高危因素：肝炎病史第二次移植TBI8GyAL復發(fā)或未獲CR者，年齡15歲。allo高于auto女高于男BU ，萬古霉素 ，二性B， 無環(huán)鳥苷。處理：（1）預防 復方丹參 10ml Bid 肝素鈣 .3萬u Bid 優(yōu)思弗 250mg tid （2）治療 tPA(人重組組織纖溶酶原激活物) 50mg/d (3h 滴完)4天 肝素 1mg/kg.d PGE1 0.5mg/d VD TNF單抗 己酮可可堿 2g/d 脫氧膽堿 復方丹參 優(yōu)思氟 外科手術 預后 TBil 215mmol/l + SGPT明顯增高 + 肝性腦病 死亡率60%多發(fā)生于血象恢復以后，allo

38、auto分類：（1）、原發(fā)性 （2）、病毒性 例：CMV可引起IP、腦炎、肝炎。表現(xiàn)：（1）、干咳、呼吸困難 （2）、發(fā)熱（3）、低氧血癥（4）、胸片：間質(zhì)性損傷（5）、病毒培養(yǎng)（6）、確診：肺泡灌洗找CMV CMVAb CMVDNA, CMV-PP65處理：（1）預防： 輸血治療 供者選CMV(-) 血制品 過濾+輻照定期監(jiān)測 CMVPP65更昔洛韋 250mg bid(2) 治療：丙氧鳥苷 (5mg/kg bid 21d) 無環(huán)鳥苷(500mg/m2.d 14d) 大蒜素CMV高效免疫球蛋白(500mg/kg qod 21d)丙球磷甲酸鈉對癥治療 正壓給氧糖皮質(zhì)激素預后：原發(fā)性IP預后較好

39、 CMV引起死亡率高。 GVHD分為急性和慢性兩種，一般急性GVHD再移植后100d內(nèi)發(fā)生，大多數(shù)在移植之內(nèi)3040d發(fā)生。常與造血恢復相伴。主要表現(xiàn)皮疹、腹瀉、黃疸；慢性GVHD則在移植100d后發(fā)生，表現(xiàn)為多種靶器官損傷及器官系統(tǒng)功能減退的自身免疫樣綜合征。 aGVHD發(fā)病機制 移植物中含有免疫活性細胞 受者表達供者所沒有的組織抗原 受者免疫系統(tǒng)不排斥移植物aGVHD主要是供者T細胞對受者組織產(chǎn)生免疫反應，CD4+T細胞與主要組織相容性抗原起反應，介導胃腸道損傷，CD8+T細胞與次要組織相容性抗原起反應。注：臨床上已觀察到自體干細胞移植后也可發(fā)生GVHD，主因宿主不適當?shù)淖R別自身抗原，激發(fā)

40、GVHD反應，而細胞因子的釋放將此反應進一步放大。 影響因素 女性供者給男性受者 GVHD風險升高；女性供者曾妊娠或接受輸血進一步增加男性受者aGVHD的發(fā)生率。 供或受者年齡過大，風險上升 無菌環(huán)境與胃腸道消毒滅菌預防aGVHD有效 次要組織相容性抗原的差異導致GVHD發(fā)生增加 TBI劑量增加GVHD危險性 GVHD預防采用單一藥物MTX或CSA aGVHD增加 供者血清皰疹病毒陽性或受者CMV陽性 預處理期間TNF水平高者 臨床表現(xiàn) 皮疹常最早出現(xiàn)與手掌、足底、頭頸部，然后擴散，從細小皮疹、斑丘疹發(fā)展至全身性紅斑 胃腸道：水樣瀉、血便5001000ml/d，腸粘膜脫落，腸梗阻 肝臟：肝內(nèi)小

41、膽管炎黃疸 血清膽紅質(zhì)增高 伴堿性磷酸酶升高 AST增高 血象下降 嚴重感染 發(fā)熱：心動過速 體重下降 活動能力降低 預防 1、經(jīng)典方案 MTX 15mg/ 第1天 10mg/ 第3、6、11d，以后每周一次，直至移植后102d 主要缺陷：MTX造血毒性，造血延遲 2、CSA+MTX CSA 1.5mg/kg.d2.0mg/kg.d 從1d開始 q12h輸液泵維持靜點 能口服后改口服68mg/kg致移植后100d開始減量，每周減5%，移植后612個月停藥。注意監(jiān)測血藥濃度，以調(diào)整用量，血肌酐177umol/l停藥。 MTX 15mg/ 第1d 10mg/ 第3、6、9、11d 3、FK506

42、0.03mg/kg.d -1d開始持續(xù)24h靜點 能口服后改口服 或FK506+短期MTX或甲強龍 4、賽呢哌 （CD25單抗）0.9%NS50ml+50mg qd +4d 5、MMF(驍悉) 0.5 Tid +7d開始 6、糖皮質(zhì)激素 預防作用不佳 甲強龍 160mg/kg.d 多采用2mg/kg.d，分2次應用 強的松 0.51mg/kg.d 第15d減量，維持水平 7、丙球 5.0/次 每周2次 應用36個月 8、T細胞去除，可減少GVHD,但復發(fā)率高。 治療 糖皮質(zhì)激素首選 甲強龍 2mg/kg.d14d-減量，每周減5mg ATG 多用于復治的aGVHD 1015mg/kg qod

43、用714d 免疫抑制劑 CTX MTX CSA 治療aGVHD僅對不以CSA作GVHD預防者有效，減量者再加量仍可能有效 細胞因子 IL1單抗 IL2單抗 IL6單抗 注：慢性GVHD多采用小劑量糖皮質(zhì)激素，丙球或其他免疫抑制劑。 可選用：CSA+pred pred可隔日應用 pred+硫唑嘌呤感染發(fā)生率增加 反應停治療有效 無預防作用 200mg/d逐漸加量其他并發(fā)癥BMT后淋巴增值性疾病發(fā)病率增加，如脾淋巴病，需監(jiān)測EBvirusBMT后肢體疼痛，應考慮局部感染拴塞骨關節(jié)壞死 較晚，多發(fā)生于2個月以后BMT后常可出現(xiàn) 溶血性貧血 純紅再障放射性腎炎 位TBI晚期副作用 TBI治療后36個月

44、后出現(xiàn)白內(nèi)障 多與TBI有關生長發(fā)育延遲， 性功能下降 不育、不孕、閉經(jīng)等。移植相關死亡率510%水鹽平衡、酸堿平衡、能量平衡抗感染血制品的支持 輸血指征：Hb80g/l BPC20109/L注意防治 輸血性GVHD，同種免疫及供受者血型不合輸血血制品（RBC、PLT）于輻照25Gy+去白過濾白蛋白 血漿 凝血因子缺乏時輸注丙球早期預防應用 5.0 2次/周 細胞因子1、預處理后BMSC動員 IL-2 用時自回輸BM/PBSCT當日開始至 +7d 0.9%NS 250ml+ IL-2 40萬u /qd ivgtt 需皮試副作用：使淋巴細胞比例增高 對plt有抑制作用，不適此期使用 毛細血管滲漏

45、綜合癥 GCSF 預處理后，白細胞降至0后使用GCSF+IVIgG 白細胞2.0109/L時停用。2、IFN+ IL-2、GCSF 用于采髓后BM/PBSCT的激活。（略） 注:1.血型的主要,次要及主次均不合的輸血 2.血制品要過濾去白,輻照over*-258cfimptwzDGJNQTX#%)037adhknruxBEILOSVY$*-258cfimpswzCGJMQTW#%)037adhknruxBEHLORVY!*-158cfimpswzCGJMQTW#%(036adgknquxBEHLORVY!*-158bfilpsvzCFJMPTW#%(036adgknquxAEHKORUY!&a

46、mp;-158bfilpsvzCFJMPTWZ%(+369dgjnquxAEHKORU!&-148beilosvyCFIMPSWZ$(+269dgjnqtxADHKNRUX!&)147behlorvyCFIMPSWZ$(+269cgjmqtwADGKNRUX!&)147behlorvyBFILPSVZ$*+269cgjmqtwADGKNQUX#&)047aehkorvyBFILPSVZ$*+259cfjmptwzDGKNQUX#&)047aehkoruyBEILOSVY$*+259cfjmptwzDGJNQTX#%)037aehkoruyBEILOSVY

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