綜合醫(yī)院常見心理問的診斷及治療

1、第一頁，共83頁幻燈片第二頁，共83頁幻燈片第三頁，共83頁幻燈片37.4%56.0%68.0%0%10%20%30%40%50%60%70%美國，1965美國，1965英國，1960英國，1960中國，1982中國，1982就診者中真正有軀體疾病者所占比例大約三分之一的就醫(yī)者并無任何軀體疾病！第四頁，共83頁幻燈片第五頁，共83頁幻燈片第六頁，共83頁幻燈片第七頁，共83頁幻燈片第八頁，共83頁幻燈片第九頁，共83頁幻燈片第十頁，共83頁幻燈片睡眠障礙、難以入睡、早醒、易于驚醒、多夢(mèng)、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠時(shí)相延遲等。功能性軀體癥狀：軀體癥狀第十一頁，共83頁幻燈片54.6%17.4%2

2、8.0%0%10%20%30%40%50%60%無睡眠障礙0-3分無睡眠障礙0-3分可疑的失眠4-5分可疑的失眠4-5分失眠（6分以上）失眠（6分以上）中國失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002N=10079功能性軀體癥狀：軀體癥狀第十二頁，共83頁幻燈片57.5%30.9%9.6%1.9%0%10%20%30%40%50%60%滿意滿意輕微不滿輕微不滿顯著不滿顯著不滿非常不滿非常不滿中國失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002N=10079功能性軀體癥狀：軀體癥狀第十三頁，共83頁幻燈片Balter & Uhlenhuth， J Clin Psychiatry， 1992過去年中發(fā)生嚴(yán)重意外的百分比2%9.5%增加近

3、5倍！功能性軀體癥狀：軀體癥狀第十四頁，共83頁幻燈片第十五頁，共83頁幻燈片N=1641深圳人心理壓力調(diào)查，2005未經(jīng)許可請(qǐng)勿復(fù)制第十六頁，共83頁幻燈片N=1622深圳人心理壓力調(diào)查，2005未經(jīng)許可請(qǐng)勿復(fù)制第十七頁，共83頁幻燈片N=1629深圳人心理壓力調(diào)查，2005未經(jīng)許可請(qǐng)勿復(fù)制第十八頁，共83頁幻燈片62.862.834.734.72 20.50.50 01010202030304040505060607070經(jīng)常有經(jīng)常有有時(shí)有有時(shí)有很少有很少有從無從無N=1624深圳人心理壓力調(diào)查，2005第十九頁，共83頁幻燈片6.76.733.333.3404013.313.36.76.

4、70 05 510101515202025253030353540404545非常非常比較比較一般一般較輕較輕很輕很輕中國都市生活滿意度調(diào)查，2005第二十頁，共83頁幻燈片第二十一頁，共83頁幻燈片第二十二頁，共83頁幻燈片第二十三頁，共83頁幻燈片第二十四頁，共83頁幻燈片第二十五頁，共83頁幻燈片第二十六頁，共83頁幻燈片第二十七頁，共83頁幻燈片第二十八頁，共83頁幻燈片第二十九頁，共83頁幻燈片第三十頁，共83頁幻燈片實(shí)際上：軀體癥狀只是外表現(xiàn)象情緒抑郁是內(nèi)在本質(zhì)第三十一頁，共83頁幻燈片心理壓力心理應(yīng)激 全身適應(yīng)綜合征General adaptive syndrome，GAS 腎上

5、腺素分泌增加皮質(zhì)激素分泌增加生理心理應(yīng)激反應(yīng)第三十二頁，共83頁幻燈片日本：九成以上的人感到精神疲倦精神疲倦調(diào)查偶爾有經(jīng)常有是否由于壓力而感到精神疲勞？無回答沒有總是有某個(gè)民間調(diào)查組織以年齡2070歲之間的1，000名男、女為對(duì)象進(jìn)行了調(diào)查，對(duì)于是否感到精神疲勞這一問題， 9成以上的患者感到精神疲勞。第三十三頁，共83頁幻燈片日本：壓力與身體不適的關(guān)系最近身體不適與壓力的關(guān)系至今所患疾病與壓力的關(guān)系無回答5無回答1與壓力有關(guān)420與壓力無關(guān)218無回答91000人1000人最近無身體不適346最近感到身體不適649身體不適與壓力的關(guān)系至今為止所患疾病與壓力的關(guān)系所患疾病與壓力有關(guān)517所患疾病

6、與壓力無關(guān)474最近身體（腹痛、腹瀉、頭痛、肩酸等）的人當(dāng)中三分之二（66.3%)回答稱與壓力有關(guān)半數(shù)以上的人認(rèn)為至今所患的疾病與壓力有關(guān)第三十四頁，共83頁幻燈片第三十五頁，共83頁幻燈片臨床上所見功能性軀體癥狀，多為抑郁焦慮障礙！第三十六頁，共83頁幻燈片第三十七頁，共83頁幻燈片WHO：心理行為問題的處理至少耗費(fèi)了全球年衛(wèi)生資源的30%。A.軀體疾病38% B.心身疾病32% C.心理行為問題30% Sartorius，1986要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理行為問題的線索！第三十八頁，共83頁幻燈片睡睡眠眠障障礙礙 9 98 8% % 體體重重減減輕輕 6 63 3% % 疲疲乏乏

7、8 83 3% % 頭頭痛痛、頭頭脹脹、頭頭暈暈 6 60 0% % 食食欲欲不不振振 7 75 5% % 頸頸/ /背背部部疼疼痛痛 4 45 5% % 胸胸悶悶、心心慌慌、氣氣急急 7 75 5% % 惡惡心心、腹腹脹脹 4 43 3% % 喉喉頭頭及及胸胸部部縮縮窄窄感感 7 75 5% % 便便秘秘 4 40 0% % 第三十九頁，共83頁幻燈片第四十頁，共83頁幻燈片第四十一頁，共83頁幻燈片第四十二頁，共83頁幻燈片第四十三頁，共83頁幻燈片第四十四頁，共83頁幻燈片第四十五頁，共83頁幻燈片第四十六頁，共83頁幻燈片第四十七頁，共83頁幻燈片第四十八頁，共83頁幻燈片第四十九頁，

8、共83頁幻燈片第五十頁，共83頁幻燈片第五十一頁，共83頁幻燈片第五十二頁，共83頁幻燈片第五十三頁，共83頁幻燈片第五十四頁，共83頁幻燈片第五十五頁，共83頁幻燈片黛力新的主要適應(yīng)癥：焦慮抑郁障礙第五十六頁，共83頁幻燈片第五十七頁，共83頁幻燈片第五十八頁，共83頁幻燈片第五十九頁，共83頁幻燈片* Finley PR. Ann Pharmacother 1994;28(12):1359-69.第六十頁，共83頁幻燈片第六十一頁，共83頁幻燈片第六十二頁，共83頁幻燈片SRINRIM1H1TCAStahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)藥

9、物治療：環(huán)類藥物第六十三頁，共83頁幻燈片第六十四頁，共83頁幻燈片第六十五頁，共83頁幻燈片第六十六頁，共83頁幻燈片第六十七頁，共83頁幻燈片1997年調(diào)查研究的結(jié)果表明專家對(duì)以下疾病一線治療方案的首選藥物為SSRIs抗焦慮治療的最佳選擇SSRIs或SSRIsBZD8. International study of expert judgment on therapeutic use of BZ and other psychotherapeutic medications: VI. Trends in recommendations for the pharmacotherapy of

10、anxiety disorders, 1992-1997. E. H. Uhlenhuth, Mitchell B. Balter, Thomas A. Ban, Kenneth Yang, ECNP, Vienna, Austria, September 13, 19976050403020100人數(shù)百分率(%)任一傳統(tǒng)抗抑郁藥任一SSRI廣場恐怖癥 驚恐障礙 廣泛性焦慮 社交焦慮 單純恐怖 強(qiáng)迫癥第六十八頁，共83頁幻燈片【成分與結(jié)構(gòu)】黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸(Flupentixol)美利曲辛(Melitra

11、cen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S抑郁焦慮障礙：使用黛力新第六十九頁，共83頁幻燈片第七十頁，共83頁幻燈片多種作用機(jī)制：同時(shí)提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量氟哌噻噸使美利曲NE再攝取抑制作用增強(qiáng)療效更好、起效更快、治療譜更廣抗焦慮、抑郁治療協(xié)同作用美利曲新可以對(duì)抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀副作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的 抗膽堿能副作用 副作用減少副作用 相互 拮抗【黛力新綜合作用】氟哌噻噸氟哌噻噸氟哌噻噸氟哌噻噸黛力新黛力新黛力新黛力新抗焦慮抑郁抗焦慮抑郁抗焦慮抑郁抗焦慮抑郁美利曲辛美利曲辛美利曲辛美利曲辛協(xié)同作用協(xié)同作用黛力新同時(shí)提高突觸間隙黛

12、力新同時(shí)提高突觸間隙DADA、NANA及及5 5- -HTHT的含量的含量氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時(shí)有更強(qiáng)氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時(shí)有更強(qiáng)的攝取抑制作用的攝取抑制作用拮抗作用拮抗作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用美利曲辛可以對(duì)抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生美利曲辛可以對(duì)抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生錐體外系癥狀的副作用錐體外系癥狀的副作用綜合作用綜合作用第七十一頁，共83頁幻燈片適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.1.1.1.焦慮性、抑郁性神經(jīng)癥焦慮性、抑郁性神經(jīng)癥焦慮性、抑郁性神經(jīng)癥焦慮性、抑郁性神經(jīng)癥2.2.2.2.植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能

13、紊亂植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂3.3.3.3.多種焦慮、抑郁狀態(tài)多種焦慮、抑郁狀態(tài)多種焦慮、抑郁狀態(tài)多種焦慮、抑郁狀態(tài)4.4.4.4.多種頑固性和慢性疼痛多種頑固性和慢性疼痛多種頑固性和慢性疼痛多種頑固性和慢性疼痛第七十二頁，共83頁幻燈片四甲蒽丙胺作用：抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上 腺素和五羥色氨在攝取，從而提高突觸間隙單胺物質(zhì)含量臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1.1.神經(jīng)科神經(jīng)科: :神經(jīng)衰弱，焦慮性、抑郁性神經(jīng)癥，疑病神經(jīng)衰弱，焦慮性、抑郁性神經(jīng)癥，疑病性神經(jīng)癥，植物神經(jīng)功能紊亂，腦器質(zhì)性性神經(jīng)癥，植物神經(jīng)功能紊亂，腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的抑郁，老年性抑郁，反應(yīng)性抑疾病伴發(fā)的抑郁，老年性抑郁，反應(yīng)性抑郁，偏

14、頭痛，緊張性頭痛，三叉神經(jīng)痛；郁，偏頭痛，緊張性頭痛，三叉神經(jīng)痛；2.2.內(nèi)內(nèi)科科: :心臟神經(jīng)癥，胃腸道神經(jīng)癥，其他疾病伴發(fā)心臟神經(jīng)癥，胃腸道神經(jīng)癥，其他疾病伴發(fā)的抑郁及焦慮狀態(tài)，如的抑郁及焦慮狀態(tài)，如: :消化性潰瘍、糖尿消化性潰瘍、糖尿病、高血壓、支氣管哮喘、潰瘍性結(jié)腸炎；病、高血壓、支氣管哮喘、潰瘍性結(jié)腸炎；第七十三頁，共83頁幻燈片臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用3.3.外外科科: :手術(shù)前的焦慮，嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)繼手術(shù)前的焦慮，嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)繼發(fā)的焦慮和抑郁，性病恐懼癥；發(fā)的焦慮和抑郁，性病恐懼癥；4.4.婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科: :更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦產(chǎn)科術(shù)前焦慮、恐

15、懼，術(shù)后焦慮、產(chǎn)科術(shù)前焦慮、恐懼，術(shù)后焦慮、抑郁；抑郁；5.5.五官科五官科: :伴情緒改變的口腔潰瘍；伴情緒改變的口腔潰瘍；6.6.精神科精神科: :多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒精多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒精中毒和藥物成癮時(shí)焦慮和抑郁、中毒和藥物成癮時(shí)焦慮和抑郁、心境惡劣。心境惡劣。第七十四頁，共83頁幻燈片用量與用法用量與用法用量與用法用量與用法（起效時(shí)間：起效時(shí)間：3 3- -5 5天）天）成成人：每天人：每天2 2片，早晨一次頓服或早晨及中片，早晨一次頓服或早晨及中午各服午各服1 1片片嚴(yán)重病例：每天嚴(yán)重病例：每天3 3片，早晨片，早晨2 2片，中午片，中午1 1片，口服片，口服老年

16、患者：每天老年患者：每天1 1片，早晨口服片，早晨口服維持劑量：每天維持劑量：每天1 1片，早晨口服片，早晨口服第七十五頁，共83頁幻燈片競爭性焦慮情感焦慮應(yīng)激性焦慮副作用副作用副作用副作用在治療劑量范圍內(nèi)，黛力新的副作用極少，輕在治療劑量范圍內(nèi)，黛力新的副作用極少，輕微且短暫，繼續(xù)治療微且短暫，繼續(xù)治療1 1- -2 2周后即可消失。周后即可消失。少數(shù)的副作用可能有：少數(shù)的副作用可能有：1.1.輕微口干；輕微口干；2.2.夜間服用黛力新可能影響睡眠，應(yīng)于下午夜間服用黛力新可能影響睡眠，應(yīng)于下午4 4點(diǎn)點(diǎn)以前服用。以前服用。第七十六頁，共83頁幻燈片禁忌癥禁忌癥禁忌癥禁忌癥1. 1. 嚴(yán)重的心

17、臟疾病：如心肌梗塞恢復(fù)早期、嚴(yán)重的心臟疾?。喝缧募」Ｈ謴?fù)早期、束支傳導(dǎo)阻滯；束支傳導(dǎo)阻滯；2. 2. 未經(jīng)治療的窄角性青光眼；未經(jīng)治療的窄角性青光眼；3. 3. 高度興奮的病人；高度興奮的病人；4. 4. 急性酒精中毒，巴比妥類藥物及鴉片中毒；急性酒精中毒，巴比妥類藥物及鴉片中毒；5. 5. 不宜與單胺氧化酶抑制劑合用；不宜與單胺氧化酶抑制劑合用；6. 6. 妊娠期及哺乳期婦女慎用。妊娠期及哺乳期婦女慎用。第七十七頁，共83頁幻燈片黛力新黛力新苯二氮卓類苯二氮卓類三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥5 5- -HTHT再攝取抑制劑再攝取抑制劑 ( (氟西汀氟西汀) )鎮(zhèn)靜嗜睡鎮(zhèn)靜嗜睡+ + + +

18、抗膽堿能抗膽堿能+ + 耐藥性耐藥性+ + 成癮性成癮性+ + - -抗焦慮抗焦慮+ + + + + + + +抗抑郁抗抑郁+ + + + +振奮精神振奮精神+ + 超量危險(xiǎn)性超量危險(xiǎn)性最小最小有有大大小小1 1- -5 5天內(nèi)起效天內(nèi)起效+ + + + 價(jià)格價(jià)格/ /日日4 4- -8 8元元1414元元黛力新與其它同類藥物比較黛力新與其它同類藥物比較黛力新與其它同類藥物比較黛力新與其它同類藥物比較第七十八頁，共83頁幻燈片黛力新起效快于SSRIs藥物，但一般也要一周見效，兩周效果明顯。一個(gè)月左右療效才較肯定。所以用藥前要與患者交代清楚，以免三天無效就停服。 起效時(shí)間、療程與減、停藥第七十九頁，共83頁幻燈片 按照推薦，治療期為6個(gè)月，鞏固期6個(gè)月，維持期6個(gè)月。總的療程為一年半。但也有服用達(dá)7年的患者。 據(jù)報(bào)道黛力新停服沒有撤藥反應(yīng)。我們體會(huì)停藥快易引起復(fù)發(fā)或復(fù)燃。建議停藥過程要緩慢。甚至每次只減1/4片。 起效時(shí)間、療程與減、停藥第八十頁，共83頁幻燈片生理依賴：由于反復(fù)用藥所造成的適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和停藥或減藥后的戒斷癥狀。心理依賴：用藥后使患者產(chǎn)生一種愉快滿足或欣快感，驅(qū)