急診修復(fù)手指軟組織缺損并神經(jīng)修復(fù)的療效

1、急診修復(fù)手指軟組織缺損并神經(jīng)修復(fù)的療效            【關(guān)鍵詞】  急診修復(fù)      【摘要】 目的 探討手外傷創(chuàng)面修復(fù)及康復(fù)治療方法，提高治療水平。方法 采用皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣及感覺神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)急診一期修復(fù)手外傷引起的軟組織缺損結(jié)合康復(fù)治療。本組病例36例，男28例，女8例。組織缺損面積平均為2.4cm×3.9cm，其中拇指、食指占63.4%。皮瓣可供面積3.0cm×5.0cm。將

2、神經(jīng)斷端與受區(qū)指神經(jīng)作端側(cè)吻合。結(jié)合康復(fù)治療。結(jié)果 皮瓣一期愈合32例，術(shù)后第一天出現(xiàn)靜脈危象3例，經(jīng)蒂部松解減壓后愈合，手術(shù)失敗1例，隨訪6個(gè)月，感覺恢復(fù)S2-S3。運(yùn)動(dòng)良好。結(jié)論 采用本治療方法解決多種原因引起的手部軟組織缺損并能較好恢復(fù)功能和感覺，滿足現(xiàn)代創(chuàng)傷治療理念，操作簡(jiǎn)單。 關(guān)鍵詞 皮瓣 神經(jīng)吻合 康復(fù) 急診2002年2月2003年6月，筆者采用皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣及感覺神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)急診一期修復(fù)手外傷引起的軟組織缺損結(jié)合康復(fù)治療病人共36例，獲得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組病例為36例，男28例，女8例，年齡1862歲，平均年齡31.5歲。以機(jī)械性

3、損傷為主。組織缺損面積平均為2.4cm×3.9cm。左右手之比為18。其中拇指、食指占63.4%。1.2 手術(shù)方法 依據(jù)創(chuàng)面選擇并設(shè)計(jì)皮瓣。軸心線:橈神經(jīng)淺支皮瓣在第一腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)與拇掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)橈側(cè)連線上。第一、二掌骨基底中間與拇食指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的橈尺側(cè)連線上。尺神經(jīng)手背支:在第五腕掌關(guān)節(jié)尺側(cè)與小指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)尺側(cè)連線上。第四、五掌骨基底與小、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的橈尺側(cè)連線上。軸心點(diǎn):不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)的軸心線上的任一點(diǎn)。解剖平面為伸肌腱腱膜的表面，面積3.0cm×5.0cm。皮瓣需比創(chuàng)面擴(kuò)大25%。手術(shù)要點(diǎn):臂叢麻醉下常規(guī)行清創(chuàng)術(shù)，修復(fù)肌腱，保留分

4、離神經(jīng)。設(shè)計(jì)皮瓣并解剖近側(cè)掌背皮神經(jīng)，調(diào)整設(shè)計(jì)保留一條皮神經(jīng)和皮下淺靜脈，蒂寬0.51.8cm。分離并旋轉(zhuǎn)180°，用11/0無(wú)損傷縫線將皮神經(jīng)斷端與受區(qū)指神經(jīng)作端側(cè)吻合后行手指軟組織重建。修復(fù)供瓣區(qū)。關(guān)閉創(chuàng)面前用bFGF，術(shù)后需“三抗”治療。1.3 康復(fù)治療 早期反復(fù)刺激皮瓣，令患者閉眼睜眼閉眼體會(huì)刺激點(diǎn)感覺，使其大腦皮層形成定位點(diǎn)，并通過音叉和觸摸訓(xùn)練完成動(dòng)靜態(tài)觸覺之區(qū)別。后期通過觸摸小球、棉團(tuán)、螺絲等物品，訓(xùn)練扣鈕扣、系帶子等日?；顒?dòng)。手指主動(dòng)屈伸、拇指對(duì)掌和外展活動(dòng)配合握力器和橡膠圈等肌力鍛煉。自我牽引、關(guān)節(jié)松解增加關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，選用圓錐、分指板、牽引架等器械，每次15min

5、，每日2次，持續(xù)23個(gè)月。患者須積極主動(dòng)，能集中注意力，按計(jì)劃完成感覺訓(xùn)練。堅(jiān)持手的使用以鞏固療效。2 結(jié)果本組病例皮瓣一期愈合32例;術(shù)后第一天出現(xiàn)靜脈危象3例;經(jīng)蒂部松解減壓后愈合，手術(shù)失敗1例，隨訪6個(gè)月，感覺恢復(fù)S2S3。運(yùn)動(dòng)良好。見圖12。3 討論3.1 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn) 因手部外傷而造成軟組織的缺損不僅是常見的疾病，而且是修復(fù)骨、關(guān)節(jié)、肌腱損傷的基礎(chǔ)，處理的好壞對(duì)日后的恢復(fù)非常重要。植皮術(shù)是簡(jiǎn)單的方法，但不能修復(fù)深部組織暴露的損傷。腹部帶蒂皮瓣可修復(fù)深部組織暴露的缺損，但病人痛苦難忍且臃腫無(wú)感覺。知名血管蒂島狀皮瓣操作復(fù)雜、損傷較大。本術(shù)式克服上述的不足。3.2 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的研究

6、 Taylor GI 1 、Bertelli JA 2 、鐘世鎮(zhèn) 6 等先后報(bào)道皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用。發(fā)現(xiàn)每一皮神經(jīng)均有動(dòng)脈和靜脈血管伴行。血供來源是多源性、節(jié)段狀分布，并不存在與神經(jīng)干全長(zhǎng)完全一致的伴行血管干。沿皮神經(jīng)干有兩列縱行鏈狀吻合血管，是保證遠(yuǎn)距離供血的主渠道。（1）皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)，由節(jié)段動(dòng)脈鏈狀吻合構(gòu)成。（2）干內(nèi)血管網(wǎng)，營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈的上行支吻合構(gòu)成外膜動(dòng)脈。上述有無(wú)數(shù)支與鄰近皮下結(jié)構(gòu)血管網(wǎng)溝通。最主要的血供來源于節(jié)段動(dòng)脈。手、前臂背側(cè)皮神經(jīng)伴行血管均為指掌側(cè)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、骨間背側(cè)動(dòng)脈發(fā)出供養(yǎng)手、前臂背側(cè)皮膚組織的分支或穿支，直徑為0.50.8mm的細(xì)小血管。靜脈

7、回流主要渠道為淺靜脈，并呈迷宮樣。逆行轉(zhuǎn)位屬非生理性，可能出現(xiàn)靜脈危象。皮神經(jīng)一般無(wú)緊密伴行靜脈，即使存在也為節(jié)段性且非主要回流途徑。解剖平面手背為淺筋膜下，前臂及小腿部則在深筋膜下（外科平面）。3.3 有關(guān)神經(jīng)端側(cè)吻合恢復(fù)感覺的研究 Lundborg G 3 、Tarasidis G 4 、Viterbo F 5 和洪光祥 7 等先后報(bào)道在神經(jīng)主干上外膜開窗后將斷端神經(jīng)行端側(cè)縫合，術(shù)后能由正常的神經(jīng)主干形成側(cè)支芽，使損傷的神經(jīng)獲得某種程度的恢復(fù)。感覺神經(jīng)支的發(fā)芽能力強(qiáng)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。神經(jīng)生長(zhǎng)因子明顯促進(jìn)側(cè)支發(fā)芽、促進(jìn)靶器官功能恢復(fù)。對(duì)被縫合的神經(jīng)干可能無(wú)影響。神經(jīng)損傷后，阻礙了許多新生的軸實(shí)芽長(zhǎng)

8、入原來的髓鞘內(nèi)，產(chǎn)生非正常感覺或感覺缺如，通過感覺學(xué)習(xí)原則訓(xùn)練，可在大腦皮層產(chǎn)生對(duì)這種異常刺激與傷前已存的對(duì)等物體反應(yīng)的模式聯(lián)系起來，進(jìn)一步訓(xùn)練形成一種高度的本體感覺的認(rèn)識(shí) 8 。這樣感覺功能才能得以改善和恢復(fù)。（本文圖片見附頁(yè)1）參考文獻(xiàn)1 Taylor GI，Gianoutsoes MP，Morris SF.The neurovascular territories of theskin and muscles:anatomic study and clinical implications.Plast Reconstr Surg，1994，94:1-37.2 Bertelli JA，Kh

9、oury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand:anatomicalbasis and preliminary results.Br J Plast Surg，1992，45:586-596.3 Lundborg G，Kanje M.Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end-to-side anastomosis?J Hand Surg（Br），1994，19:277-282.4 Tarasidis G，Wastanabe O，Mackinnom SE，et al.End-to-side neurorraphy:a long-term study of neuro-regeneration in a rat model.Otolaryngol Head Neck Surg，1998，14:42-44.5 Viterbo F，Trindade JC，Hoshino K，et al.Two end-to-side neurorrhaphies and nerve graft with removal of end epineural