重癥醫(yī)學的科研

1、2 “提出一個問題往往比解決一個問題更重要，提出一個問題往往比解決一個問題更重要，因為解決問題也許僅是一個數學上或實驗的技能因為解決問題也許僅是一個數學上或實驗的技能而已，而提出問題卻需要有創(chuàng)造性的想象力，而而已，而提出問題卻需要有創(chuàng)造性的想象力，而且標志著科學的真正進步且標志著科學的真正進步”愛因斯坦愛因斯坦 （1879-1955） 美籍德國猶太人，美籍德國猶太人，1905年建立了年建立了光量子理論，光量子理論，1921年獲諾貝爾物年獲諾貝爾物理學獎理學獎 3錢學森在最后的日子錢學森在最后的日子“今天找你們來，想和今天找你們來，想和你們說說我近來思考的你們說說我近來思考的一個問題，即人才培養(yǎng)

2、一個問題，即人才培養(yǎng)問題。我想說的不是一問題。我想說的不是一般人才的培養(yǎng)問題，而般人才的培養(yǎng)問題，而是是科技創(chuàng)新人才科技創(chuàng)新人才的培養(yǎng)的培養(yǎng)問題。我認為這是我們問題。我認為這是我們國家長遠發(fā)展的一個大國家長遠發(fā)展的一個大問題問題”促進重癥醫(yī)學發(fā)展的相關因素促進重癥醫(yī)學發(fā)展的相關因素 人類對危及生命的疾病狀態(tài)的認識深入人類對危及生命的疾病狀態(tài)的認識深入 先進技術的應用（檢測、監(jiān)護、治療、生命先進技術的應用（檢測、監(jiān)護、治療、生命支持）支持） 醫(yī)學學科發(fā)展的相互滲透醫(yī)學學科發(fā)展的相互滲透 社會發(fā)展需求社會發(fā)展需求420世紀醫(yī)學重要發(fā)展世紀醫(yī)學重要發(fā)展 抗生素應用抗生素應用 輸血技術輸血技術 麻醉技

3、術麻醉技術 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 體外循環(huán)體外循環(huán) 器官移植器官移植 微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科Monitoring EquipmentMonitoring Equipment重癥醫(yī)學循證醫(yī)學科研重點成果重癥醫(yī)學循證醫(yī)學科研重點成果SEPSISSEPSIS（小劑量激素（小劑量激素/ /血糖血糖/EGDT/EGDT）ARDS&ARDS&機械通氣（肺保護性通氣策略機械通氣（肺保護性通氣策略/OPEN LUNG)/OPEN LUNG)SIRSSIRS與與MODSMODS、MOFMOF超正?；鲃恿W超正?；鲃恿W& &氧代謝氧代謝連續(xù)血液凈化（連續(xù)血液凈化（CRRTCRRT或或CBP)/HVHFCBP)/H

4、VHF院內感染院內感染( (流行病學流行病學/PK/PD/G+/PK/PD/G+球菌球菌/ /真菌真菌)營養(yǎng)營養(yǎng)(TPN-EN-PN+EN)(TPN-EN-PN+EN)預后評估預后評估(APACHE(APACHE系統(tǒng)系統(tǒng)/SOFA)/SOFA)目的要求目的要求1 1熟悉重癥醫(yī)學科的科研分類。熟悉重癥醫(yī)學科的科研分類。2 2熟悉科研選題與設計的原則與方案。熟悉科研選題與設計的原則與方案。3 3了解了解赫爾辛基宣言赫爾辛基宣言。1213目錄目錄 醫(yī)學科學研究的重要性和必要性醫(yī)學科學研究的重要性和必要性 醫(yī)學科學研究的類型及其特點醫(yī)學科學研究的類型及其特點 根據科研活動類型進行分類的管理流程根據科研

5、活動類型進行分類的管理流程 根據研究內容進行分類根據研究內容進行分類 其他其他 醫(yī)學科研選題與設計醫(yī)學科研選題與設計 醫(yī)學科研選題的原則醫(yī)學科研選題的原則 醫(yī)學科研的設計醫(yī)學科研的設計醫(yī)學科學研究的重要性和必要性醫(yī)學科學研究的重要性和必要性15醫(yī)學科學研究的重要性和必要性醫(yī)學科學研究的重要性和必要性 以科學的方法和標準來研究和評價以科學的方法和標準來研究和評價病因病因/ /診斷方法診斷方法/ /防治措防治措施施的效果和效益，使臨床醫(yī)學得到不斷發(fā)展和進步的效果和效益，使臨床醫(yī)學得到不斷發(fā)展和進步 確定某些防治措施或確定某些防治措施或藥物副作用藥物副作用的發(fā)生率以及對患者的影的發(fā)生率以及對患者的影

6、響程度，并通過比較利弊來確定是否繼續(xù)應用該措施響程度，并通過比較利弊來確定是否繼續(xù)應用該措施 通過比較、評價、鑒定通過比較、評價、鑒定臨床研究結果臨床研究結果以確定其價值，并可以確定其價值，并可確定其成本效益比，以便決定該研究成果能否在臨床上推確定其成本效益比，以便決定該研究成果能否在臨床上推廣應用以及應用的范圍廣應用以及應用的范圍 臨床研究臨床研究: : 發(fā)現問題發(fā)現問題 提出問題提出問題 查閱文獻查閱文獻 進行研究進行研究 解決問題，使臨床醫(yī)生得到科研訓練，解決問題，使臨床醫(yī)生得到科研訓練，使他們的臨床經驗不斷積累，診治水平不斷提高使他們的臨床經驗不斷積累，診治水平不斷提高 醫(yī)學科學研究的

7、類型及其特點醫(yī)學科學研究的類型及其特點17醫(yī)學科學研究的類型及其特點醫(yī)學科學研究的類型及其特點 根據科研活動類型進行分類根據科研活動類型進行分類 根據研究內容進行分類根據研究內容進行分類 其他其他18根據科研活動類型進行分類根據科研活動類型進行分類 基礎研究基礎研究 應用研究應用研究 實驗發(fā)展研究實驗發(fā)展研究19根據科研活動類型進行分類根據科研活動類型進行分類 基礎研究：基礎研究：為了獲得關于現象和可觀察事實的基為了獲得關于現象和可觀察事實的基本原理的新知識而進行的實驗性或理論性研究本原理的新知識而進行的實驗性或理論性研究，而不考慮任何特定的實際目的而不考慮任何特定的實際目的 研究內容研究內容

8、 保持人體健康的規(guī)律的分子基礎保持人體健康的規(guī)律的分子基礎 人體功能與結構的研究人體功能與結構的研究 疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸全過程的規(guī)律及分子基礎疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸全過程的規(guī)律及分子基礎 人體衰老過程的規(guī)律及分子基礎人體衰老過程的規(guī)律及分子基礎 人體的生物力學、流體力學、電子學人體的生物力學、流體力學、電子學 化學藥物的構效關系、植物藥的有效成分化學藥物的構效關系、植物藥的有效成分 成果形式：科學論文和科學著作成果形式：科學論文和科學著作20根據科研活動類型進行分類根據科研活動類型進行分類 應用研究：應用研究：為獲得新知識而進行的創(chuàng)造性研究為獲得新知識而進行的創(chuàng)造性研究，但要考慮到特定的實

9、際目的但要考慮到特定的實際目的 研究內容研究內容 疾病的病因、流行規(guī)律、治療及預防效果的機制研究疾病的病因、流行規(guī)律、治療及預防效果的機制研究 為實驗研究需建立的動物模型、細胞株的研究為實驗研究需建立的動物模型、細胞株的研究 流行病學調查、考核防治效果的方法學研究流行病學調查、考核防治效果的方法學研究 尋找新藥物、新生物制品、新醫(yī)用材料的方法、有效尋找新藥物、新生物制品、新醫(yī)用材料的方法、有效藥物的藥理作用機制、藥代動力學、醫(yī)用材料的機體藥物的藥理作用機制、藥代動力學、醫(yī)用材料的機體相容性的機制研究相容性的機制研究 成果形式：科學論文、專著、原理性模型或發(fā)明成果形式：科學論文、專著、原理性模型

10、或發(fā)明專利專利21根據科研活動類型進行分類根據科研活動類型進行分類 實驗發(fā)展研究：實驗發(fā)展研究：開發(fā)性研究，是運用基礎研究、開發(fā)性研究，是運用基礎研究、應用研究及實驗知識，為了推廣新材料、新產品、應用研究及實驗知識，為了推廣新材料、新產品、新設計、新流程、新方法，或為了對現有的進行新設計、新流程、新方法，或為了對現有的進行重大改進的創(chuàng)造性活動重大改進的創(chuàng)造性活動 研究內容研究內容 疾病的新診斷、治療、預防方法及措施的研究疾病的新診斷、治療、預防方法及措施的研究 新藥物、新生物制品、新器械、新試劑和醫(yī)用材料等新藥物、新生物制品、新器械、新試劑和醫(yī)用材料等的研制的研制 藥物的資源調查、植物藥的試驗

11、藥物的資源調查、植物藥的試驗 成果形式：專利、專有技術、新產品原型成果形式：專利、專有技術、新產品原型22根據科研活動類型進行分類根據科研活動類型進行分類例例 基礎研究：凝血酶激活蛋白基礎研究：凝血酶激活蛋白C的機制研究的機制研究 應用研究：蛇毒蛋白應用研究：蛇毒蛋白C活化劑對靜脈血栓的影響活化劑對靜脈血栓的影響 實驗發(fā)展研究：基因重組人類活性蛋白實驗發(fā)展研究：基因重組人類活性蛋白C的研制的研制23根據科研活動類型進行分類根據科研活動類型進行分類各類醫(yī)學科學研究活動的基本特點各類醫(yī)學科學研究活動的基本特點基礎研究基礎研究應用研究應用研究實驗發(fā)展研究實驗發(fā)展研究目的目的認識自然現象，認識自然現象

12、，探索自然規(guī)律，探索自然規(guī)律，創(chuàng)造新知識創(chuàng)造新知識掌握應用性規(guī)律，闡掌握應用性規(guī)律，闡明應用原理明應用原理新材料、新產品、新新材料、新產品、新方法的定型方法的定型目的性目的性不明確或較籠統(tǒng)不明確或較籠統(tǒng)比較明確比較明確十分明確十分明確科研周期科研周期 長長稍長稍長一般較短一般較短成功幾率成功幾率 小小較大較大大大成果形式成果形式 論文、專著論文、專著論文、報告、樣品論文、報告、樣品報告、技術文件報告、技術文件成果作用成果作用 學術意義學術意義在一定學科領域內產在一定學科領域內產生影響生影響增加新材料、新產品、增加新材料、新產品、新方法新方法24根據研究內容進行分類根據研究內容進行分類 調查研究

13、（調查研究（investigation） 實驗研究實驗研究(experiment) 臨床試驗臨床試驗(clinic trial)25根據研究內容進行分類根據研究內容進行分類 調查研究：調查研究：研究者為了解人群的健康狀況（疾病研究者為了解人群的健康狀況（疾病的分布、患病率、發(fā)病率、病死率和死亡率的水的分布、患病率、發(fā)病率、病死率和死亡率的水平和消長），研究因素的致病或保護作用等而進平和消長），研究因素的致病或保護作用等而進行的科學活動行的科學活動 研究特點研究特點 研究因素是客觀存在的，如職業(yè)、地域、民族等研究因素是客觀存在的，如職業(yè)、地域、民族等 不能用隨機化分組來平衡混雜因素對調查結果影響

14、不能用隨機化分組來平衡混雜因素對調查結果影響 例：例：2003年發(fā)表的美國全身性感染年發(fā)表的美國全身性感染19792000年的年的流行病學調查流行病學調查26根據研究內容進行分類根據研究內容進行分類 實驗研究：實驗研究：將若干隨機抽取的實驗對象隨機分配將若干隨機抽取的實驗對象隨機分配到兩個或多個處理組，觀察并比較不同處理因素到兩個或多個處理組，觀察并比較不同處理因素的效應的效應 研究特點研究特點研究者能人為設置處理研究者能人為設置處理( (干預干預) )因素因素研究對象接受處理因素的種類或水平是由隨機分配決研究對象接受處理因素的種類或水平是由隨機分配決定的定的能更有效地控制誤差，使多種實驗因素

15、包括在較少次能更有效地控制誤差，使多種實驗因素包括在較少次數的實驗之中數的實驗之中廣義的實驗研究包括動物實驗、臨床試驗、現場試驗、廣義的實驗研究包括動物實驗、臨床試驗、現場試驗、社區(qū)干預試驗和整群隨機試驗社區(qū)干預試驗和整群隨機試驗27根據研究內容進行分類根據研究內容進行分類 臨床試驗：臨床試驗：臨床醫(yī)學研究的內容很廣泛，包括了臨床醫(yī)學研究的內容很廣泛，包括了病因學、診斷學、療效和預后等諸多領域的研究病因學、診斷學、療效和預后等諸多領域的研究 例：例：2001年由澳大利亞和新西蘭危重癥學會組織年由澳大利亞和新西蘭危重癥學會組織的多中心液體復蘇研究（的多中心液體復蘇研究（SAFE Trial）納入

16、了）納入了6000余例樣本以比較白蛋白和生理鹽水在危重癥余例樣本以比較白蛋白和生理鹽水在危重癥患者液體復蘇中的療效患者液體復蘇中的療效-研究者不僅制定了詳細的標準化的操作手冊研究者不僅制定了詳細的標準化的操作手冊-同時白蛋白、生理鹽水也全部采用統(tǒng)一的外包同時白蛋白、生理鹽水也全部采用統(tǒng)一的外包裝以確保雙盲的目的裝以確保雙盲的目的-該研究的整個實施過程和最終結論也因此成為該研究的整個實施過程和最終結論也因此成為危重癥臨床研究的典范危重癥臨床研究的典范 2829其他其他 觀察性研究（描述性研究、分析性研究）觀察性研究（描述性研究、分析性研究） 實驗性研究（動物實驗、臨床試驗、現場試驗、實驗性研究（

17、動物實驗、臨床試驗、現場試驗、社區(qū)干預和整群隨機試驗）社區(qū)干預和整群隨機試驗） 理論性研究理論性研究病例報道或臨床論著實驗室研究或流行病學調查醫(yī)學基礎理論指南或專家共識（循證）推薦級別依據指南或專家共識（循證）推薦級別依據3031證據級別證據級別Delphi改良分級系統(tǒng)標準改良分級系統(tǒng)標準研究研究課課題分題分類類標準標準推薦推薦級別級別標準標準大樣本、隨機、結果清晰，假陽性大樣本、隨機、結果清晰，假陽性或假陰性的錯誤低或假陰性的錯誤低A至少有至少有2項項類研究類研究結果支持結果支持小樣本、隨機、結果不確定，假陽小樣本、隨機、結果不確定，假陽性或性或/和假陰性的錯誤較高和假陰性的錯誤較高B僅有僅

18、有1項項類研究結類研究結果支持果支持非隨機、同期控制研究非隨機、同期控制研究C僅有僅有類研究結果類研究結果支持支持非隨機、歷史控制和專家意見非隨機、歷史控制和專家意見D至少有至少有1項項類研究類研究結果支持結果支持病例報道，非控制研究和專家意見病例報道，非控制研究和專家意見E僅有僅有類或類或類研類研究結果支持究結果支持32證據級別證據級別GRADE分級標準（分級標準（Grades of Recommendation, Assessment，Development and Evaluation，GRADE）證據證據 證據證據A（高質量（高質量RCT或薈萃分析研究）或薈萃分析研究） 證據證據B（中

19、等質量（中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究）或高質量觀察性及隊列研究） 證據證據C（完成良好、設對照的觀察性及隊列研究）（完成良好、設對照的觀察性及隊列研究） 證據證據D（病例總結或專家意見，低質量研究）（病例總結或專家意見，低質量研究）推薦等級推薦等級 1級：強力推薦（做或不做）級：強力推薦（做或不做） 2級：弱度推薦（可能做或可能不做）級：弱度推薦（可能做或可能不做）1A代表強烈推薦的高質量研究，而代表強烈推薦的高質量研究，而2D則代表以低質量研究為基礎則代表以低質量研究為基礎的弱度推薦的弱度推薦醫(yī)學科研選題與設計醫(yī)學科研選題與設計 34醫(yī)學科研選題的原則醫(yī)學科研選題的原則 目標高、思

20、路新、方案可行目標高、思路新、方案可行 需要性需要性 創(chuàng)新性創(chuàng)新性 科學性：專業(yè)設計、流行病學設計科學性：專業(yè)設計、流行病學設計 可行性可行性 效益性效益性35醫(yī)學科研的設計醫(yī)學科研的設計 三大要素三大要素 三大原則三大原則 四大方案四大方案 其他其他36醫(yī)學科研的設計醫(yī)學科研的設計 三大要素三大要素 處理因素：處理因素：實驗研究中的主要因素、找出非處理實驗研究中的主要因素、找出非處理因素、處理因素必須標準化因素、處理因素必須標準化 受試對象：受試對象：必須對處理因素敏感、反應必須穩(wěn)定必須對處理因素敏感、反應必須穩(wěn)定 實驗效應：實驗效應：指標的關聯性、客觀性、靈敏度、精指標的關聯性、客觀性、靈

21、敏度、精確性、有效性（敏感性、特異性）確性、有效性（敏感性、特異性） 例：以應用小劑量糖皮質激素替代治療感染性休例：以應用小劑量糖皮質激素替代治療感染性休克，研究中觀察比較了兩組感染性休克患者克，研究中觀察比較了兩組感染性休克患者28d病病死率和對血管活性藥物的依賴性，其中所用的糖死率和對血管活性藥物的依賴性，其中所用的糖皮質激素或安慰劑稱為處理因素，感染性休克患皮質激素或安慰劑稱為處理因素，感染性休克患者稱為受試對象，者稱為受試對象，28d病死率和對血管活性藥物的病死率和對血管活性藥物的依賴性稱為實驗效應依賴性稱為實驗效應37醫(yī)學科研的設計醫(yī)學科研的設計 三大原則三大原則 對照對照：空白對照

22、、安慰劑對照、標準對照：空白對照、安慰劑對照、標準對照 例：例：ARDS NET研究，將（研究，將（46）ml/kg小潮氣量通氣小潮氣量通氣策略與常規(guī)的（策略與常規(guī)的（1012）ml/kg的潮氣量通氣策略進行的潮氣量通氣策略進行了比較，最終發(fā)現小潮氣量通氣策略明顯降低了比較，最終發(fā)現小潮氣量通氣策略明顯降低ARDS患患者的病死率者的病死率 隨機隨機 重復重復臨床研究臨床研究: 醫(yī)學倫理學原則醫(yī)學倫理學原則/盲法原則盲法原則38醫(yī)學科研的設計醫(yī)學科研的設計 四大方案四大方案 前瞻性前瞻性 回顧性回顧性 橫斷面橫斷面 描述性描述性39醫(yī)學科研的設計醫(yī)學科研的設計 其他其他 醫(yī)德與醫(yī)學倫理學原則：醫(yī)

23、德與醫(yī)學倫理學原則：赫爾辛基宣言赫爾辛基宣言 盲法應用原則盲法應用原則單盲：僅研究者知道分組情況，研究對象不知道自己單盲：僅研究者知道分組情況，研究對象不知道自己屬于哪一組屬于哪一組雙盲：研究者和研究對象都不知道每個對象分配到哪雙盲：研究者和研究對象都不知道每個對象分配到哪一組，需要第三者來安排、控制整個研究一組，需要第三者來安排、控制整個研究三盲：研究者、研究對象和資料收集和分析者均不知三盲：研究者、研究對象和資料收集和分析者均不知道分組情況道分組情況開放法：研究者、研究對象都了解分組情況開放法：研究者、研究對象都了解分組情況赫爾辛基宣言赫爾辛基宣言是于是于19641964年年提出的一個提出的一個醫(yī)醫(yī)學倫理學學倫理學宣言，經過多次修改宣言，經過多次修改 第第1818屆世界醫(yī)學協會聯合大會（赫爾辛基，芬蘭，屆世界醫(yī)學協會聯合大會（赫爾辛基，芬蘭，19641964年年6 6月）采用，并由下列聯合大會修改：月）采用，并由下列聯合大會修改： 第第2929屆世界醫(yī)學協會聯合大會，東京，日本，屆世界醫(yī)學協會聯合大會，東京，日本，19751975年年1010月月 第第3535屆世界醫(yī)學協會聯合大會，威尼斯，意大利，屆世界醫(yī)學協會聯合大會，威尼斯，意大利，198319