非小細(xì)胞型肺癌的外科治療

1、非小細(xì)胞型肺癌的外科治療 手術(shù)名稱非小細(xì)胞肺癌的外科治療 別名非小細(xì)胞型肺癌的外科治療；NSCLC的外科治療；非小細(xì)胞型肺癌的手術(shù)治療；NSCLC的手術(shù)治療 分類胸外科/肺手術(shù)/肺部惡性腫瘤的手術(shù)治療/非小細(xì)胞肺癌 概述大多數(shù)肺癌在發(fā)現(xiàn)時，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此時已不能把肺切除術(shù)作為主要的或惟一的治療方法。而對于較局限的非小細(xì)胞肺癌，手術(shù)切除是最為有效的治療方法。 1933年Graham和Singer成功實施全肺切除術(shù)，從此開創(chuàng)了肺癌外科治療的先河。隨后人們逐步認(rèn)識到較小范圍的切除可以降低手術(shù)死亡率，如肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)，以及從20世紀(jì)40年代末開始的支氣管成形袖式肺葉切除術(shù)等?，F(xiàn)在不少大的醫(yī)院

2、都可進(jìn)行隆嵴成形、血管成形手術(shù)。新的醫(yī)療器械如手術(shù)縫合器不斷地問世，使得肺切除術(shù)更為安全快捷、創(chuàng)傷也更小。 適應(yīng)癥非小細(xì)胞肺癌的外科治療適用于： 1.、期的非小細(xì)胞肺癌。 2.病變局限于一側(cè)胸腔且能完全切除的部分期非小細(xì)胞肺癌。 3.個別期非小細(xì)胞肺癌，如單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移。 4.高度懷疑或不能排除肺癌，但又無法得到病理證實，不宜長期觀察，且病變能完整切除者。 5.癥狀嚴(yán)重的中晚期患者，如嚴(yán)重出血、感染，非手術(shù)方法難以控制，從減癥的目的出發(fā)可行姑息性切除。 禁忌癥1.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、腎、骨骼等。 2.有明顯的、廣泛的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是對側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3.有明顯的上腔靜脈壓迫

3、綜合征以及氣管隆嵴增寬、固定。 4.已有神經(jīng)受侵者，如喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。 5.心肺功能極差或有其他重要器官及系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。 手術(shù)禁忌證并不是絕對的，一方面可以通過積極治療，改善患者的不利情況，原來不適宜手術(shù)的，經(jīng)過放射、藥物治療，局部病變及全身狀況有進(jìn)步，又能夠接受手術(shù)。另一方面，有些過去認(rèn)為是禁忌證，經(jīng)過實踐認(rèn)為仍可進(jìn)行手術(shù)，如局限于一側(cè)的胸膜轉(zhuǎn)移及惡性胸水，一側(cè)的鎖骨上單發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過積極的手術(shù)治療，均能取得一定的效果。胸腔以外的多發(fā)轉(zhuǎn)移是手術(shù)的絕對禁忌證。腦部的單發(fā)轉(zhuǎn)移，在除外全身其他部位轉(zhuǎn)移的情況下，完整地手術(shù)切除原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶仍能取得一定的存活率。一側(cè)腎上腺的

4、孤立轉(zhuǎn)移，在除外全身其他部位轉(zhuǎn)移的情況下，完整切除肺部及腎上腺病灶也是可選擇的方案，其效果有待進(jìn)一步觀察。高齡及輕、中度的肺功能減損列為相對禁忌證。一般認(rèn)為60歲以上的老年人應(yīng)慎重考慮行全肺切除術(shù)，尤其是右全肺切除術(shù)，但也有人認(rèn)為全肺切除的限制應(yīng)是70歲左右。肺功能檢查對判斷肺的功能狀況，以及對肺切除術(shù)的耐受能力，目前仍是最客觀的評價手段，但其結(jié)果也僅供參考，因為肺功能指標(biāo)受很多因素影響，況且目前籠統(tǒng)測定的是雙肺功能，還不能實現(xiàn)單側(cè)肺功能的測定。 手術(shù)步驟肺癌手術(shù)有三個要點：確定診斷及分期；完整切除腫瘤組織；淋巴結(jié)清掃及分區(qū)取樣。如果不能完整切除，則手術(shù)是弊大于利，應(yīng)盡量避免。但是，手術(shù)切緣陽

5、性（通常是支氣管殘端）、肺實質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶或未被懷疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)呈陽性結(jié)果等情況，可能是不可避免的。另外，一些術(shù)前被認(rèn)為是可以完整切除的患者，開胸后發(fā)現(xiàn)病變廣泛，不得不放棄原來的手術(shù)計劃，如胸膜廣泛轉(zhuǎn)移等。更常見的情況是術(shù)前懷疑但未能證實，開胸后才證實重要器官被侵犯，無法切除，最終只好放棄手術(shù)。術(shù)前沒有病理證實的肺部病變，在確定手術(shù)方式前一般應(yīng)行術(shù)中活組織檢查，對任何有懷疑的結(jié)節(jié)、胸膜組織、肺實質(zhì)的病灶及胸水均應(yīng)行病理檢查。一些高度懷疑為肺癌，而病理標(biāo)本不易取得時，可以行肺葉切除。但是，在沒有病理證實的情況下，不可行全肺切除或擴(kuò)大性肺葉切除術(shù)（肺葉切除加淋巴結(jié)清掃）。 肺切除手術(shù)方式的選擇

6、，主要依據(jù)腫瘤侵犯的部位、范圍及患者呼吸功能儲備情況而定。一般可分為楔形或局部切除、肺段切除、肺葉切除或袖式肺葉切除、全肺切除術(shù)。 1.肺葉切除術(shù)適合于病變局限于一個肺葉內(nèi)的肺癌。肺葉切除能將腫瘤所在的肺葉連同引流的葉支氣管周圍的淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)一同切除。既能徹底切除腫瘤組織，又能最大限度地保留正常肺組織，患者一般都能耐受手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥和死亡率明顯低于全肺切除術(shù)，是目前肺癌外科治療的首選手術(shù)方式。 雙葉肺切除是指同時切除右側(cè)的上葉和中葉，或者右側(cè)的中葉和下葉。前者適合于周圍型肺癌跨葉裂生長，后者主要適合于中葉或下葉的中央型肺癌，病變位于中、下葉開口附近，只有行雙葉肺切除才能完整切除腫瘤組織

7、。少數(shù)情況下行雙葉肺切除的原因是肺葉間血管或淋巴結(jié)的侵犯所致。 袖式肺葉切除術(shù)，包括支氣管袖式及血管袖式肺葉切除術(shù)，是將患病肺葉同相連的一段主支氣管或肺動脈干一并切除，再將支氣管或血管對端吻合的成形術(shù)。如此可以保留有用的肺組織，避免行全肺切除術(shù)。主要適用于上葉中央型肺癌累及上葉支氣管開口，或（和）肺動脈干時。袖式肺葉切除在完整切除腫瘤及清掃淋巴結(jié)上，不及全肺切除術(shù)干凈徹底，對肺功能減損的患者是一種替代辦法，但不能常規(guī)替代肺功能良好患者的全肺切除術(shù)。 2.全肺切除術(shù)當(dāng)肺葉切除術(shù)無法完整切除病變時，可考慮行全肺切除術(shù)。通常適合于以下情況：中央型肺癌累及主支氣管；肺實質(zhì)內(nèi)巨塊型的癌腫跨葉裂生長或侵犯

8、葉間血管及淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及主支氣管。全肺切除術(shù)（尤其是右全肺切除術(shù)），可導(dǎo)致一半以上的肺功能和肺血管床減損，手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥較肺葉切除術(shù)大，手術(shù)死亡率大約是肺葉切除術(shù)的2倍，達(dá)4%5%或更多。 擴(kuò)大性全肺切除術(shù)有以下三種：心包內(nèi)全肺切除術(shù)，是最常用的一種形式，是指當(dāng)中央型肺癌侵及肺動、靜脈近根部，已無法或不宜在心包外結(jié)扎處理肺血管時，可打開心包，處理肺動、靜脈，并行全肺切除術(shù)。主動脈弓上全肺切除術(shù)，當(dāng)病變累及左主支氣管近開口處，須行左全肺切除時，左主支氣管在接近開口處切除，即在主動脈弓的上方切除。隆嵴重建全肺切除術(shù)，當(dāng)病變侵及隆嵴甚至遠(yuǎn)端氣管時，需要將下段氣管、隆嵴，一側(cè)主支氣管及全肺（

9、通常是右側(cè)）一并切除，然后行氣管和另一側(cè)主支氣管的吻合，重建氣道。 3.肺段切除術(shù)適用于心肺功能較差，病變位于肺周邊，且病灶較小局限于某一肺段的肺癌患者。盡管從理論上講，任何一個肺段均可行肺段切除術(shù)，但以上葉各段及下葉背段采用該術(shù)式的較多。舌葉的切除包含兩個肺段，也歸入肺段切除的范疇。1973年Jensik等第一次報道大宗的肺段切除治療肺癌的病例，123例中5年、10年生存率分別達(dá)56%和27%。盡管有報道認(rèn)為肺段切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除術(shù)，但最終的生存率差別并不十分顯著，因此對心肺功能不佳的患者，該術(shù)式仍可供選擇。 4.楔形切除術(shù)同肺段切除相比，楔形切除是不按肺的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行的術(shù)式。只適合于少數(shù)全身情況很差的患者，病變應(yīng)小于3cm，位于肺的外1/3，沒有支氣管腔內(nèi)的播散，無區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，切緣應(yīng)為陰性。如果嚴(yán)格選擇病例，也可獲得較好效果。 5.電視胸腔