病歷模板(三院)

1、A.冠心病首程患者，歲，南通人，退休，已婚，因"反復(fù)心前區(qū)悶痛二年，加重二天"入院，本病史特點(diǎn)：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，位于胸骨中下段，范圍約手掌大小，勞累誘發(fā)，持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后緩解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛爾、單硝酸異山梨酯"等，時(shí)有胸痛發(fā)作，二天來(lái)感胸悶痛加重，活動(dòng)耐量下降，發(fā)作頻繁，今至我院，為進(jìn)一步診治收住院。病程中無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)呼吸困難，食納大小便尚可。2、既往有"高血壓"病史兩年，最高血壓170/100mmHg，未監(jiān)測(cè)血壓，時(shí)有頭痛，否

2、認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙史20年，20支/天，已戒煙10余年。3、查體：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不紺，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率75次/分，律齊，未及雜音。腹平軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫，NS（-）。4.輔檢：暫缺綜上所述，患者中年男性，"反復(fù)心前區(qū)悶痛二年，加重二月"入院,查體：Bp 155/100mmHg ，結(jié)合患者病史特點(diǎn)和既往史，目前初步診斷為"冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能II級(jí)、原發(fā)性高血壓（2級(jí)，極高危）"。鑒別診斷：1.急性心肌梗死：胸悶胸痛癥狀較劇烈，持續(xù)

3、時(shí)間較長(zhǎng)，一般大于30分鐘，不易自行緩解，查心電圖、心肌酶譜助診。2.心臟神經(jīng)癥：心前區(qū)悶痛部位游走不定，多與情緒相關(guān)，與患者不符。3、主動(dòng)脈夾層：有劇烈胸痛伴明顯血壓升高，兩肢血壓不對(duì)稱，目前依據(jù)不足。目前予抗血小板，調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制心肌重構(gòu)，改善循環(huán)等治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查。患者胸痛發(fā)作頻繁，藥物治療效果不佳，建議行冠脈造影了解冠脈情況，必要時(shí)行介入治療或冠脈搭橋術(shù)，已將患者病情、治療計(jì)劃、預(yù)后和費(fèi)用等情況告知，患者及其家屬表示理解。B.TIA首程患者嚴(yán)國(guó)民，男性，78歲，南通人，已婚，退休，因"發(fā)作性頭暈15小時(shí)余"入院，平車推入病房。一、病史特點(diǎn)如下：1.患

4、者老年男性，急性起病。2.患者昨天晚上六點(diǎn)鐘左右吃晚飯時(shí)突然出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，感視物旋轉(zhuǎn)，頭暈癥狀持續(xù)約3-5分鐘后稍有緩解，伴惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后感四肢乏力、頭昏頭脹，無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)四肢發(fā)作性抽搐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)黑朦暈厥，遂有家人送至我院急診查頭顱CT未見(jiàn)出血。為進(jìn)一步治療予收住入院診治。病程中，患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶心悸，食納夜眠欠佳，大便正常，無(wú)尿痛血尿，近期無(wú)明顯消瘦。3.既往史：既往有類似癥狀發(fā)作，曾多次在我院住院治療。有"高血壓"病史30年余，最高180/100mmHg，平時(shí)服用降壓藥（厄貝沙坦氫氯噻嗪），少監(jiān)測(cè)血壓。否

5、認(rèn)“心臟病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰頭囊腫"多年，否認(rèn)"肝炎、傷寒"等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種隨社會(huì)。4.查體：T36.5，P73次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，神志清，精神稍萎，言語(yǔ)清楚，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震。伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率73次/分，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢不腫，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，雙側(cè)淺感覺(jué)對(duì)稱，雙側(cè)錐體束征（-），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)(-)，

6、雙側(cè)跟-膝-脛試驗(yàn)（-），克布氏征（-）。5.輔檢：頭顱CT示：1.兩側(cè)額頂葉及側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗；2.腦萎縮。3.顱內(nèi)動(dòng)脈硬化；右側(cè)大腦中動(dòng)脈起始端局部稍膨隆。建議隨訪復(fù)查。（2014-05-31，我院急診查，影像號(hào)10000217）。二、診斷與鑒別診斷：1.入院診斷：短暫性腦缺血發(fā)作（椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）、多發(fā)性腔隙性腦梗死、原發(fā)性高血壓3級(jí) 極高危。2.診斷依據(jù)：患者老年男性，急性起病。因"發(fā)作性頭暈15小時(shí)余"入院，伴惡心嘔吐，查體：神志清，對(duì)答切題，言語(yǔ)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震，伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)腱反射

7、對(duì)稱，雙側(cè)淺感覺(jué)對(duì)稱，雙側(cè)錐體束征（-），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)(-)，雙側(cè)跟-膝-脛試驗(yàn)（-），克布氏征（-）。頭顱CT未見(jiàn)出血灶。3.鑒別診斷：腦出血：起病急，多在活動(dòng)時(shí)發(fā)病，頭痛嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱等表現(xiàn)，頭顱CT可見(jiàn)出血灶。此病例不符。蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急驟，病程中頭痛、惡心嘔吐等顱高壓癥狀明顯，一般腦膜刺激征陽(yáng)性，頭顱CT見(jiàn)環(huán)池、鞍上池、外側(cè)裂等部位高密度影。此病例不符。顱內(nèi)腫瘤：起病緩，有慢性頭痛史及偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀及體征，頭顱CT或MRI可見(jiàn)病灶，周圍占位效應(yīng)明顯。此病例不符。三、診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步查頭顱MRI排除新鮮腦梗。2.患者予監(jiān)測(cè)血壓、長(zhǎng)春西汀保護(hù)腦細(xì)

8、胞、丹紅改善循環(huán)、阿司匹林抗血小板聚集、瑞舒伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊、厄貝沙坦氫氯噻嗪降壓、泮托拉唑護(hù)胃、倍他司汀+眩暈寧抗眩暈等綜合治療。3.患者符合短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑，故納入?；颊咴\斷、病情、診療計(jì)劃和費(fèi)用等情況已向患者及家屬反復(fù)交代，患者及家屬均表示理解。 C.社區(qū)獲得性肺炎首程患者姓名，性別, 年齡歲, 婚姻， 民族 。因" 天"入院。一.病史特點(diǎn)：1.患者系 年性別性。2.患者 天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫 ，咳嗽，咳少許白粘痰，于社區(qū)門診查血常WBC××109/L，NEUT×%。予"×"抗感染治療效果不

9、佳，體溫進(jìn)一步升高，最高達(dá) ，伴畏寒寒戰(zhàn)，今晨至通大附院急診查胸片示胸片?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治而至我院門診，予收住入院。病程中，患者無(wú)鼻塞流涕，無(wú)潮熱盜汗，無(wú)咯血及痰中帶血，無(wú)氣急呼吸困難，無(wú)胸悶心悸，無(wú)胸痛，無(wú)惡心嘔吐，食納睡眠欠佳，大小便如常。 3.既往體健，否認(rèn)"結(jié)核"、"肝炎"等傳染病史，否認(rèn)"高血壓"、"糖尿病"病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)。4.個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。5.查體:T P 次/分R 次/分BP / mmHg，患者神志清，精神可,頸軟，全身皮膚黏膜無(wú)黃染,兩肺呼吸音

10、清,未聞及干濕性啰音,心律齊,各瓣膜區(qū)聽診未聞及病理性雜音。腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。?？茩z查：耳：雙側(cè)耳廓無(wú)畸形,外耳道通暢，無(wú)異常分泌物,鼓膜完整，標(biāo)志清，乳突部無(wú)紅腫。鼻:外鼻形態(tài)可，前鼻鏡下可見(jiàn)左側(cè)中鼻道內(nèi)有息肉樣新生物生長(zhǎng),呈淡紅色，表面光滑，有少量膿涕，左側(cè)下鼻甲稍腫。右側(cè)中下鼻甲不腫。咽喉：咽前后弓不充血，扁桃體無(wú)腫大，咽后壁無(wú)淋巴濾泡增生，鼻咽部光滑，未見(jiàn)新生物，會(huì)厭色澤正常，抬舉良好，雙側(cè)聲帶光滑，內(nèi)收外展活動(dòng)尚可，梨狀窩無(wú)積液。6.輔檢：血常規(guī)（×-

11、×-× 門診門診 檢驗(yàn)號(hào)：檢驗(yàn)號(hào)）WBC××109/L，HB×g/L,RBC××1012/L，PLT××109/L，NEUT××%。全胸片（××-×-× ××急診 影像號(hào)：影像號(hào)）提示××肺炎。二.診斷及鑒別診斷：1.初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎。2.診斷依據(jù)：×年×性患者，因" "入院，查體示兩肺呼吸音粗，×肺可聞及少許濕羅音。結(jié)合病史癥狀體征及血常規(guī)、胸片結(jié)

12、果。 3.鑒別診斷:支氣管擴(kuò)張：患者無(wú)反復(fù)咳黃膿痰、咯血，胸片未見(jiàn)典型卷發(fā)樣改變，目前其診斷依據(jù)不足。肺結(jié)核：患者無(wú)近期午后低熱、盜汗、咯血、消瘦，胸片未見(jiàn)結(jié)核特征性改變，目前其診斷依據(jù)不足。肺部腫瘤：患者無(wú)刺激性干嗽、呼吸困難、咯血、痰中帶血、消瘦，胸片未見(jiàn)明顯占位，其暫不考慮三.診療計(jì)劃：1.完善入院后相關(guān)檢查。2.予 聯(lián)合抗感染，氨溴索化痰，氯苯那敏抗過(guò)敏及補(bǔ)液等治療。3.向患者及家屬交代診斷、病情、診療計(jì)劃和費(fèi)用等情況，其表示理解。D.膽管結(jié)石首程患者 姓名，性別, 年齡歲, 婚姻， 南通人，職業(yè)，因"主訴"入院。一.病史特點(diǎn)：1.患者，無(wú)腹痛腹脹腹瀉，無(wú)畏寒發(fā)熱，

13、無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，無(wú)反酸噯氣，今至本院門診，查擬"診斷名稱"收住入院進(jìn)一步診治。病程中患者無(wú)胸悶心悸，無(wú)氣急，無(wú)呼吸困難，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)血尿，無(wú)多飲多食多尿，納眠欠佳，大小便如常，近期無(wú)明顯消瘦。2.有高血壓病史XXX年，最高血壓180/90mmHg，平時(shí)服用XXX降壓藥，血壓控制在130/80mmHg左右，.否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。3.查體：T：* *，P：* *次/分，R：* *次/分，BP： / mmHg，神志清, 精神欠佳，膚目無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺聽診未及異常，心律齊，未及雜音，腹平軟，Grey-Turner征（-

14、），Cullen征（-），無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。4.輔檢：暫缺。（2014-XX-XX，本院）二.診斷及鑒別診斷：1.目前診斷：診斷名稱2.診斷依據(jù)：患者，青中老年性別性，因"主訴"入院，結(jié)合其病史、癥狀體征、輔助檢查等。3.鑒別診斷：三.診療計(jì)劃：1.完善檢查進(jìn)一步確診及了解病情；2.予以制酸、抗感染、護(hù)肝退黃、補(bǔ)液支持等治療，擇期行ERCP下治療；3.將患者目前病情，診斷，治療，費(fèi)用等已向患者家屬交待,其表示理解，患者同意本次住院進(jìn)入臨床路徑。E.腦梗死上級(jí)醫(yī)師查房記

15、錄患者右手持物不穩(wěn)，右下肢行走不利，言語(yǔ)不利較前有所好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體抽搐，無(wú)牙關(guān)禁閉，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛，無(wú)飲水嗆咳，食納睡眠可，大小便如常。查體：BP160/83mmHg，神志清楚，精神一般，口齒欠清，對(duì)答切題，理解力、定向力、記憶力檢查正常，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌基本居中，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率72次/分，律齊，未及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），雙下肢無(wú)水腫，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，肌張力可，左側(cè)肢體肌力肌張力正常，兩側(cè)腱反射對(duì)稱，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)對(duì)稱，共濟(jì)（-），

16、右側(cè)巴氏征(+)。今董春華主任醫(yī)師查房：定位診斷：患者右側(cè)肢體偏癱，定位累計(jì)皮質(zhì)脊髓束，右側(cè)鼻唇溝淺,累及左側(cè)皮質(zhì)核束，綜合定位于左側(cè)大腦半球。定性診斷：患者患者有高血壓病史，此次急性病程，癥狀持續(xù)，定性考慮腦梗死。其他診斷：多發(fā)性腔隙性腦梗死、原發(fā)性高血壓（3級(jí) 極高危）、2型糖尿病。鑒別診斷：腦出血：起病急，多在活動(dòng)時(shí)發(fā)病，頭痛嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱等表現(xiàn)，頭顱CT可見(jiàn)出血灶，此病例不符。蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急驟，病程中頭痛、惡心嘔吐等顱高壓癥狀明顯，一般腦膜刺激征陽(yáng)性，頭顱CT見(jiàn)環(huán)池、鞍上池、外側(cè)裂等部位高密度影，此病例不符。顱內(nèi)腫瘤：起病緩，有慢性頭痛史，及偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀及

17、體征，頭顱CT或MRI可見(jiàn)病灶，周圍占位效應(yīng)明顯，此病例不符。治療原則：急性期血管再通治療，對(duì)于無(wú)禁忌癥患者4.5小時(shí)之內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療，6小時(shí)內(nèi)尿激酶溶栓治療，對(duì)于大動(dòng)脈閉塞患者靜脈溶栓常效果不佳，有條件可施行動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，急性期動(dòng)脈內(nèi)取栓?？墒够颊攉@益，余可選擇抗血小板、清除氧自由基調(diào)節(jié)血脂、改善循環(huán)等治療。進(jìn)展：CHANCE研究得出結(jié)論，對(duì)于中國(guó)漢族人群輕-中度梗死急性期無(wú)法血管再通治療早期聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷雙抗血小板治療可明顯降低90天內(nèi)不良血管事件的發(fā)生，對(duì)于顱外癥狀性大血管中重度以上狹窄內(nèi)科治療失敗可行血管外科手術(shù)治療及CAS治療。

18、TOAST分型對(duì)治療的指導(dǎo)。二級(jí)預(yù)防：藥物或CAS治療患者發(fā)病超過(guò)4.5小時(shí)，超過(guò)溶栓時(shí)間窗，目前予測(cè)血壓，治療上予阿司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊、依達(dá)拉奉清除氧自由基、葛根素、長(zhǎng)春西汀改善循環(huán)胞磷膽堿改善腦代謝等治療。患者急性起病，病情可進(jìn)一步加重，并將相關(guān)病情的診斷、治療方案、大致費(fèi)用及預(yù)后、有再次卒中風(fēng)險(xiǎn)已向患者及家屬交代，均表示理解。 患者無(wú)眩暈發(fā)作，自覺(jué)頭痛好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)肢體活動(dòng)不便，無(wú)四肢抽搐，食納睡眠尚可，大小便如常。查體：BP 120/75mmHg，神志清，精神可，對(duì)答切題，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱

19、，伸舌基本居中，頸無(wú)抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕啰音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射存在，雙側(cè)淺感覺(jué)存在、對(duì)稱，雙側(cè)錐體束征(-)，克布氏征（-），雙側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)（-），雙側(cè)跟-膝脛實(shí)驗(yàn)（-），閉目難立征（-）。F.TIA查房記錄今 主任醫(yī)師查房示：定位診斷：患者以發(fā)作性頭暈為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)伴視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，無(wú)耳鳴、黑朦等表現(xiàn)，病理征陰性，故定位于后循環(huán)供血區(qū)。定性診斷：患者老年女性，因"發(fā)作性眩暈一周"入院，查體未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，故定性

20、為短暫性腦缺血發(fā)作。鑒別診斷：小灶腦梗死或腦出血：病灶位于可出現(xiàn)頭昏、惡心嘔吐。肢體感覺(jué)障礙等癥狀，癥狀持續(xù)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性定位體征 ，頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，可等待頭顱MRI+DWI進(jìn)一步排除。梅尼埃?。憾喟l(fā)于青年女性，可表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴 、聽力減退。肢體感覺(jué)障礙為主要表現(xiàn)，癥狀重，多持續(xù)1-2天，癥狀閉目不能緩解，此病例不符。 癲癇：島葉癲癇可表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐，有既往發(fā)作史，頭顱MRI可見(jiàn)病灶，腦電圖+腦電地形圖可發(fā)現(xiàn)異常，此病例不符。其他診斷：緊張性頭痛、肝功能異常。進(jìn)展：CHANCE研究得出結(jié)論，對(duì)于中國(guó)漢族人群TIA發(fā)作早期聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷雙抗血小板治療可明

21、顯降低90天內(nèi)不良血管事件的發(fā)生，對(duì)于顱外癥狀性大血管中重度以上狹窄內(nèi)科治療失敗可行血管外科手術(shù)治療及CAS治療。預(yù)后：TIA有緩解、復(fù)發(fā)、梗死3種轉(zhuǎn)歸，目前多使用ABCD2評(píng)分及改良ABCD2評(píng)分來(lái)評(píng)估危險(xiǎn)度。目前治療上予監(jiān)控血壓、血糖、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、長(zhǎng)春西汀擴(kuò)張血管、胞磷膽堿、奧拉西坦改善腦代謝等綜合治療?；颊呦嚓P(guān)病情的診斷、治療方案、大致費(fèi)用及預(yù)后已向患者及家屬交代，患者及家屬均表示理解。G.腦供血不足主任醫(yī)師查房記錄患者入院后第三天，感頭昏較前緩解，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)肢體活動(dòng)不便 ，無(wú)肢體抽搐，納眠一般，大小便可。查體：BP146/85mmHg，神志清，精

22、神一般，對(duì)答切題，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌基本居中，頸無(wú)抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕啰音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），雙下肢無(wú)浮腫 ，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射存在，雙側(cè)淺感覺(jué)存在、對(duì)稱，雙側(cè)錐體束征(-) ，克布氏征（-），雙側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)（-），雙側(cè)跟-膝脛實(shí)驗(yàn)（-），閉目難立征（-）。頭顱CT示 ：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔梗。入院后查血糞常規(guī)、肝腎功能、心酶譜、凝血象、血粘度、HCY、甲功全套正常；血脂示：LDL :3.70mmol/L、LPa :488mg/L，余正常。CEA系列示：CA72-4:8.88U/ml，余正常，注意復(fù)查。尿常規(guī)示：白細(xì)胞+，隱血+。電解質(zhì)示：CL :108.5 mmol/L。頭顱M示：1、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔梗。2、老年性腦萎縮。 全胸片示：1.輕度肺氣腫。 2.主動(dòng)脈硬化。今董春華主任醫(yī)師查房示：定位診斷：患者以頭昏為主要表現(xiàn)，感頭重腳輕、站立不穩(wěn)，癥狀與體位改變無(wú)明顯關(guān)系，癥狀持續(xù)存在，