母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申 請(qǐng) 單 位 （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)申 請(qǐng) 日 期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)時(shí)專用。2、附表5-2 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3、附表5-2 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表5-2 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表5-2 服務(wù)對(duì)象 填寫(xiě)要求同4。6、附表5-2 法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為法人單位

2、的，填寫(xiě)其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。7、附表5-3 在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)的人數(shù)。8、附表5-3 人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫(xiě)取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9、附表5-4 設(shè)備 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫(xiě)。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)： 級(jí) 等登記號(hào) 所有制形式（1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他 （ ）隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 關(guān)系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事

3、處屬 （7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬 （9）其他 （ ）主管單位名稱：服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)+境外人員 （ ）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注人 員 情 況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)

4、師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè) 備 項(xiàng) 目 名 稱（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）

5、其它（5）自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺(tái)（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品件（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)。承辦科室意 見(jiàn)監(jiān)督員意見(jiàn)科室負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字