急診患者就診登記本

1、河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)急診患者就診登記本等11個(gè)醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)記錄格式的通知 冀衛(wèi)醫(yī)201094號(hào)各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，中國(guó)石油管道局衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，鞏固“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)成果，提升醫(yī)院管理水平，省衛(wèi)生廳組織制定了急診患者就診登記本等11個(gè)醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)記錄表格樣式（附后），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。二一年八月十八日1:急診患者就診登記本.doc急 診 患 者 就 診 登 記 本×××××醫(yī)院××醫(yī)院急診患者就診記錄序號(hào)日期時(shí)間（×時(shí) ×分）姓 名性

2、別年齡工作單位或家庭住址癥狀體征接診護(hù)士接診科室接診時(shí)間診斷及處置情況醫(yī)生簽字患者去向注：時(shí)間以24小時(shí)制書寫，具體到分鐘；患者去向：住院、轉(zhuǎn)診、回家、死亡、留觀、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室科室：_門 診 患 者 就 診 登 記 本××××××××××醫(yī)院門 診 患 者 就 診 登 記 本日期患者姓名性別年齡職業(yè)工作單位或家庭住址聯(lián)系電話初診復(fù)診癥狀體征診斷處置接診醫(yī)師科室：_死 亡 病 例 討 論 記 錄 本××××××××醫(yī)

3、院科室： 病區(qū)：主 持 人記 錄 人討論地點(diǎn)討論時(shí)間病 案 號(hào)死亡患者姓名死亡患者年齡主管（經(jīng)治）醫(yī)師參加人員病例匯報(bào)：討論意見：科室：_疑 難 病 例 討 論 記 錄 本××××××××醫(yī)院疑 難 病 例 討 論 記 錄科室： 病區(qū)：主 持 人記 錄 人討論地點(diǎn)討論時(shí)間病 案 號(hào)患者姓名患者年齡經(jīng)治（主管）醫(yī)師參加人員病例匯報(bào)：討論意見：科別：_醫(yī) 師 交 接 班 記 錄 本××××××××醫(yī)院交 接 班 記 錄科室： 病區(qū)： 交班日

4、期 年 月 日交班時(shí)間 時(shí) 分交班人接班日期 年 月 日接班時(shí)間 時(shí) 分接班人原有 病人數(shù)現(xiàn)有 病人數(shù)出院人數(shù)新入院人數(shù)病危人數(shù)病重人數(shù)手術(shù)人數(shù)ICU人數(shù)交 班 記 錄接 班 記 錄醫(yī) 師 外 出 會(huì) 診 登 記 本××××××××醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診記錄外 院 請(qǐng) 會(huì) 診 情 況派 出 專 家 會(huì) 診 情 況請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院名稱請(qǐng)會(huì)診專業(yè)（或科室）患者姓名會(huì)診類型請(qǐng)會(huì)診時(shí) 間會(huì)診費(fèi)用會(huì)診手續(xù)姓名專業(yè)職稱派出時(shí)間會(huì)診回執(zhí)會(huì)診完成情況邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診登記本××××××

5、××醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診記錄邀 請(qǐng) 外 院 專 家 會(huì) 診 情 況來(lái) 院 專 家 會(huì) 診 情 況被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱被邀請(qǐng)專業(yè)（或科室）患者姓名會(huì)診類型請(qǐng)會(huì)診時(shí) 間會(huì)診費(fèi)用會(huì)診手續(xù)姓名專業(yè)職稱會(huì)診時(shí)間會(huì)診回執(zhí)會(huì)診完成情況檢驗(yàn)科危急值報(bào)告登記本×××××××醫(yī)院“危急值”報(bào)告制度為加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)“危急值”的管理，確?！拔＜敝怠奔皶r(shí)反饋，保證醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。第一條 “危急值”是指檢驗(yàn)結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能

6、及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。第二條 各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報(bào)告患者所在臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并填寫檢驗(yàn)科危急值報(bào)告登記本，詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號(hào)、病床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報(bào)告人等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，并填寫詳細(xì)臨床科室危急值報(bào)告處理登記本，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。第三條 “危急值”報(bào)告程序1、檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)“危急值”時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備和檢查過程正

7、常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床科室，并填寫檢驗(yàn)科危急值報(bào)告登記本，詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號(hào)、病床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報(bào)告人等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。2、臨床科室接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師并在臨床科室危急值報(bào)告處理登記本詳細(xì)記錄，主管醫(yī)師或值班醫(yī)生接到通知時(shí)應(yīng)立即確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，可重新留取標(biāo)本送檢復(fù)查。檢驗(yàn)科必須立即復(fù)檢，及時(shí)向臨床報(bào)告“危急值”復(fù)檢結(jié)果。確認(rèn)出現(xiàn)危及生命的“危急值”報(bào)告時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)

8、告上級(jí)醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)處理。3、接到“危急值”電話報(bào)告后，臨床科室在進(jìn)行相應(yīng)處理的同時(shí)應(yīng)立即派人前往檢驗(yàn)科領(lǐng)取簽收危急值報(bào)告單。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師按照規(guī)定用紅筆標(biāo)明異常項(xiàng)目及異常值，并粘貼在住院病歷中，將相應(yīng)分析、處置情況在病程記錄中反映。4、“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。5、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、輸血科、病理科、放射科、CT室、超聲醫(yī)學(xué)科、藥劑科等科室。檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值及臨床意義檢驗(yàn)項(xiàng)目生命警戒線低值危險(xiǎn)性生命警戒線高值危險(xiǎn)性正常參考值電解質(zhì)血清K+2.8mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常6.2 mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常血

9、清Ca2+1.75 mmol/L低血鈣性手足抽搐3.5 mmol/L甲狀旁腺危象血清Na+120 mmol/L低滲狀態(tài)160 mmol/L高滲狀態(tài)腎功能血肌酐530umol/L急性腎功能衰竭血尿素氮35.7mmol/L糖代謝血糖成人2.8mmol/L缺糖性神經(jīng)癥狀、低血糖性昏迷成人22.2mmol/L糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷新生兒1.6mmol/L新生兒16.6mmol/L心肌標(biāo)志物肌紅蛋白110.0 ug /L急性心肌梗死肌鈣蛋白1.5 ug /L急性心肌梗死血常規(guī)血紅蛋白50 g/L急性大量失血或嚴(yán)重貧血白細(xì)胞0.5×109 /L高度易感染30×109

10、/L急性白血病，嚴(yán)重感染1.0×109 /L血液病患者有可能引發(fā)致命性感染2.0×109 /L普通患者有引發(fā)致命性感染的可能血小板30×109 /L嚴(yán)重出血傾向；臨床輸注血小板閾值血?dú)夥治鯬H7.2酸中毒7.5堿中毒PCO220 mmHg急性呼吸衰竭50 mmHg急性呼吸衰竭PO250 mmHg急性呼吸衰竭凝血功能凝血酶原時(shí)間30sDIC活化部分凝血酶原時(shí)間70s血小板100×109 /LDIC細(xì)菌培養(yǎng)法定傳染病細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，無(wú)菌部位細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性其他HIV陽(yáng)性注：各醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定其它檢查項(xiàng)目的“危急值”項(xiàng)目檢驗(yàn)科危急值報(bào)告登記表 專業(yè)組

11、負(fù)責(zé)人 日期患 者 信 息實(shí) 驗(yàn) 室 操 作報(bào)告時(shí)間臨床聯(lián)系標(biāo)本處理患者姓名住院號(hào)病區(qū)床號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本接收時(shí)間結(jié)果操作人簽字審核人簽字復(fù)核結(jié)果復(fù)核人簽字接電話人姓名結(jié)果與臨床是否一致分析原因 注：“危急值”項(xiàng)目、“危急值”及其正常參考值由各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況確定?？剖?臨 床 科 室 危 急 值 記 錄 本XXXXXXXX 醫(yī) 院“危急值”報(bào)告制度為加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)“危急值”的管理，確?！拔＜敝怠奔皶r(shí)反饋，保證醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。第一條 “危急值”是指檢驗(yàn)結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速

12、給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。第二條 各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報(bào)告患者所在臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并填寫檢驗(yàn)科危急值報(bào)告登記本，詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號(hào)、病床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報(bào)告人等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，并填寫詳細(xì)臨床科室危急值報(bào)告處理登記本，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。第三條 “危急值”報(bào)告程序1、檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)“危急值”時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備和檢查過程正常的情況下，立即復(fù)查，

13、復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床科室，并填寫檢驗(yàn)科危急值報(bào)告登記本，詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、住院號(hào)、病床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報(bào)告人等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。2、臨床科室接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師并在臨床科室危急值報(bào)告處理登記本詳細(xì)記錄，主管醫(yī)師或值班醫(yī)生接到通知時(shí)應(yīng)立即確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，可重新留取標(biāo)本送檢復(fù)查。檢驗(yàn)科必須立即復(fù)檢，及時(shí)向臨床報(bào)告“危急值”復(fù)檢結(jié)果。確認(rèn)出現(xiàn)危及生命的“危急值”報(bào)告時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)處

14、理。3、接到“危急值”電話報(bào)告后，臨床科室在進(jìn)行相應(yīng)處理的同時(shí)應(yīng)立即派人前往檢驗(yàn)科領(lǐng)取簽收危急值報(bào)告單。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師按照規(guī)定用紅筆標(biāo)明異常項(xiàng)目及異常值，并粘貼在住院病歷中，將相應(yīng)分析、處置情況在病程記錄中反映。4、“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。5、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、輸血科、病理科、放射科、CT室、超聲醫(yī)學(xué)科、藥劑科等科室。檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值及臨床意義檢驗(yàn)項(xiàng)目生命警戒線低值危險(xiǎn)性生命警戒線高值危險(xiǎn)性正常參考值電解質(zhì)血清K+2.8mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常6.2 mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常血清Ca2+1.75 m

15、mol/L低血鈣性手足抽搐3.5 mmol/L甲狀旁腺危象血清Na+120 mmol/L低滲狀態(tài)160 mmol/L高滲狀態(tài)腎功能血肌酐530umol/L急性腎功能衰竭血尿素氮35.7mmol/L糖代謝血糖成人2.8mmol/L缺糖性神經(jīng)癥狀、低血糖性昏迷成人22.2mmol/L糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷新生兒1.6mmol/L新生兒16.6mmol/L心肌標(biāo)志物肌紅蛋白110.0 ug /L急性心肌梗死肌鈣蛋白1.5 ug /L急性心肌梗死血常規(guī)血紅蛋白50 g/L急性大量失血或嚴(yán)重貧血白細(xì)胞0.5×109 /L高度易感染30×109 /L急性白血病，嚴(yán)重感

16、染1.0×109 /L有引發(fā)血液病患者致命性感染可能2.0×109 /L普通患者有引發(fā)致命性感染的可能血小板30×109 /L嚴(yán)重出血傾向；臨床輸注血小板閾值血?dú)夥治鯬H7.2酸中毒7.5堿中毒PCO220 mmHg急性呼吸衰竭50 mmHg急性呼吸衰竭PO250 mmHg急性呼吸衰竭凝血功能凝血酶原時(shí)間30sDIC活化部分凝血酶原時(shí)間70s血小板100×109 /LDIC細(xì)菌培養(yǎng)法定傳染病細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，無(wú)菌部位細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性其他HIV陽(yáng)性注：各醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定其它檢查項(xiàng)目的“危急值”項(xiàng)目臨床科室檢驗(yàn)檢查危急值記錄日期患 者 信 息科 室 登 記備注患 者姓 名住院號(hào)床 號(hào)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目結(jié) 果報(bào)告人姓名報(bào)告時(shí)間值班人簽字主管醫(yī)師處理時(shí)間主管醫(yī)師簽字處理結(jié)果院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房記錄本××××××××醫(yī)院院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房記錄查房時(shí)間查房地點(diǎn)記錄人參加人員：查房?jī)?nèi)容：醫(yī) 療 質(zhì) 量 檢 查 記 錄 本