醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南

1、1 / 7醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南 （草案 ）（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 ）醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia, HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi) 肺炎（Nosocomical Pn eumo nia, NP），是指患者入院時不存在、也不處 感染潛伏期，而于入院 48 h 后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā) 生的肺炎。國際上多數(shù)報道 HAP 發(fā)病率 0.5%1.0%，在西方國家居 醫(yī)院感染的第 24 位；ICU 內(nèi)發(fā)病率 15%20%，其中接受機械通氣 患者高達(dá)18%60%，病死率超過 50%。我國 HAP 發(fā)病率 1.3%3.4%， 是

2、第一位的醫(yī)院內(nèi)感染（占 29.5%）。HAP 在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床 診治上與 CAP 有顯著不同。 本指南從 HAP 的特點出發(fā)， 并在一定程 度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的理論與實踐， 對臨床處理提供指 導(dǎo)，以期提高 HAP 的診斷水平，促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用，減少耐藥菌 的產(chǎn)生和傳播，改善預(yù)后，減少發(fā)病。1 HAP 的臨床診斷依據(jù)同 CAP。但臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見對 HAP 的診斷特異性甚 低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、 藥物性肺損傷、肺栓塞和 ARDS 等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并 發(fā) HAP 時 X 線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有 10%2

3、0%患者 X 線檢查完全正常。2 / 72 HAP 的病原學(xué)診斷與 CAP 的要求與步驟相同。必須特別強調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對 HAP 處理的重要性甚過 CAP。 HAP 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng) 2 次。呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。 HAP 特別是機械 通氣患者的痰標(biāo)本 ( 包括下呼吸道標(biāo)本 )病原學(xué)檢查存在的問題不是 假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外， 呼吸道分泌物分離到的表皮葡萄球菌、 除奴卡菌外的其他革蘭陽性細(xì) 菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌 屬和厭氧菌臨床意義不明確。在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺

4、孢子蟲、分支桿菌、病毒 ) 的檢查。為減少上呼吸道菌群 污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。 在 ICU 內(nèi) HAP 患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床治療。 不動桿菌、金黃色葡萄球菌、 銅綠假單胞菌、 沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、 軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起 HAP 的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措 施。3 HAP 病情嚴(yán)重程度的評價3.1 危險因素：(1) 宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫 受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2) 醫(yī)源性：長期住院特別是久住 ICU、人工氣道和機械通氣、長

5、期經(jīng) 鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者(3) 危險因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性：金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部 創(chuàng)傷、3 / 7近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌：長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴張癥、粒細(xì) 胞缺乏、晚期 AIDS 。軍團(tuán)菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因 素。厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入。3.2 病情嚴(yán)重性評價：輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院W5天、機械通氣4天), 無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥：同 CAP。晚發(fā)性發(fā)病(入院5 天、機械通氣

6、4 天)和存在高危 因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。4 HAP 的抗菌治療4.1 經(jīng)驗性治療：(1) 輕、中癥 HAP： 常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林 敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬镞x擇：第二、三代頭孢菌素 (不必包括具有抗假單孢菌活性 者)、B內(nèi)酰胺類/0內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或 克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(2) 重癥 HAP： 常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、 不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌?？咕幬镞x擇： 喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一： 抗假單胞 菌B內(nèi)酰胺類如頭孢他

7、啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西 林等；4 / 7廣譜B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢 哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林 /他佐巴坦）；碳青霉烯類 （如亞胺培南 ）；必 要時聯(lián)合萬古霉素 （針對 MRSA） ；當(dāng)估計真菌感染可能性大時應(yīng)選用 有效抗真菌藥物。4.2 抗病原微生物治療：（1）金黃色葡萄球菌 （MSSA） 首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利 福平、慶大霉素；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。MRSA 首選：（去甲）萬古霉素單用或聯(lián)合利福 平或奈替米星：替代 （須經(jīng)體外藥敏試驗 ）：氟喹諾酮類、碳青霉烯類 或壁霉素。（2）腸桿菌科

8、 （大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等 ）首選： 第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類 （參考藥敏試驗可以單用 ）。替代： 氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、B內(nèi)酰胺類/洌酰胺酶抑制劑。（3）流感嗜血桿菌：首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替代：B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑（氨 芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林 /克拉維酸）。（4）銅綠假單胞菌：首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類（如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林 /克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢 哌酮/舒巴坦鈉等 ）及氟喹諾酮類。替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞 胺培南。(5) 不動桿菌：首選：亞胺培南或氟喹諾

9、酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他5 / 7啶、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉。(6) 軍團(tuán)桿菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。 替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。(7) 厭氧菌：首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。(8) 真菌：首選：氟康唑，酵母菌 (新型隱球菌 )、酵母樣菌 (念珠菌屬 ) 和組織胞漿菌大多對氟康唑敏感。兩性霉素 B 抗菌譜最廣，活性最 強，但不良反應(yīng)重，當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無效時可選用。替代： 5- 氟胞嘧啶 (念珠菌、隱球菌 )；咪康唑 (芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球 菌屬、部

10、分念珠菌 )；伊曲康唑 (曲菌、念珠菌、隱球菌等 )。(9) 巨細(xì)胞病毒：首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白 (IVIG) 、或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸鈉。(10) 卡氏肺孢子蟲：首選：復(fù)方磺胺 甲 噁唑， 其中 SMZ 100 mg.kg-1.d-1、TMP 20 mg.kg-1.d-1，口服或靜脈滴注，q6 h。替代：戊 烷脒 24mg.kg-1.d-1，肌注；氨苯砜， 100 mg/d 聯(lián)合 TMP 20 mg.kg-1.d-1，口服，q6 h。4.3 療程：應(yīng)個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ) 疾病及臨床治療反應(yīng)等。以下是一般的建議療程。流感嗜血桿菌 1

11、014 天，腸桿菌科細(xì)菌、 不動桿菌 1421 天，銅綠假 單胞菌 2128 天，金黃色葡萄球菌 2128 天，其中 MRSA 可適當(dāng)延 長療程。卡氏肺孢子蟲 1421 天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體 14215 HAP 抗菌治療評價和處理6 / 75.1 HAP 抗菌治療無效常見原因：(1) 診斷不可靠：非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評估錯誤。(2) 病原體清除困難：耐藥、呼吸道藥物濃度不足 (藥物或解剖因素 )、 感染的肺外擴散、 呼吸機有關(guān)污染源持續(xù)存在、 宿主免疫防御機制損 害。(3) 二重感染或肺外擴散。(4) 因藥物不良反應(yīng)，用藥受限。(5) 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功能衰竭。5.2 處理：(1)確立可靠病原學(xué)診斷，參考藥敏或血藥濃度等相關(guān)測定，慎重和 周密地制定或調(diào)整治療方案。(2)消除污染源，防止交叉感染。(3) 防止其他可能引發(fā)或加重肺損傷的因素。6 HAP 的預(yù)防6.1 患者取半坐位以減少吸入危險性。6.2 診療器械特別是呼