依創(chuàng)面立體定形游離皮瓣的臨床應(yīng)用

1、依創(chuàng)面立體定形游離皮瓣的臨床應(yīng)用    摘要目的：探討應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)軟組織缺損的方法及效果。方法：選擇24例需要行游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的患者，根據(jù)其軟組織的不同缺損情況，取無菌棉布片制作與創(chuàng)面相同形狀的模板，切下皮瓣后依據(jù)創(chuàng)面的形狀及深度修剪掉皮瓣多余的脂肪組織，保留皮瓣的營養(yǎng)血管網(wǎng)，制備成立體的定形皮瓣填補創(chuàng)面缺損。皮瓣切取面積最小1.5cm×2.5cm，最大12cm×24cm，供區(qū)直接縫合或中厚皮片修復(fù)。結(jié)果：術(shù)后皮瓣全部成活，創(chuàng)面修復(fù)后表面平坦，術(shù)后隨訪13例，隨訪時間336個月，皮瓣顏色、質(zhì)地和厚薄與受區(qū)相近，外形、功能恢復(fù)滿意

2、。皮瓣感覺恢復(fù)至S2S4。結(jié)論：立體定形皮瓣兼顧了受區(qū)外形與功能的修復(fù)，是創(chuàng)面美容修復(fù)的理想方法。 關(guān)鍵詞游離皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)；美學；移植；顯微外科 中圖分類號R622 文獻標識碼A 文章編號1008-6455（2013）01-0100-03 Stereo finalize the clinical application of free flap according to the wound ZHAO Feng-lin，WANG Wen-de，HAN Hui-feng，WANG Xin （Department of Plastic Surgery，The Third People Hospit

3、al of Jinan，Jinan250101，Shandong，China） Abstract： Objective To r an ideal method to repair wounds by using free flap. Methods 24 clinical cases of wounds requiring free flap to repair were selected. A template was made in terms of the shape of soft tissue defect of wound by using a sterile cotton pi

4、ece. Cut and clip redundant adipose tissue of the flap on the basis of the wound appearance and the organizational level，keep the flap nutrient vessels of the flap. Then， the flap was transferred to wound defect. The minimum area of skin flap was 1.5 cm×2.5 cm as well as the biggest one 12cm

5、15;24cm. The plantar donor site was sutured directly or repaired by intermediate-thickness skin graft. Results 24 cases flaps were all survived with a flat surface，and 13 of which were followed up from 3 to 36 months，the appearance and function of these repaired wounds gained ideal outcome. The sens

6、ory of the flaps recovered to S2S4. Conclusion This kind of flap has both the recovery of appearance and function.It is an ideal way of cosmetic restoration. Key words：free flap；wound repair；aesthetics；transplantation； microsurgery 臨床上形狀不規(guī)則和深淺不一的創(chuàng)面較多見，應(yīng)用傳統(tǒng)的皮瓣修復(fù)后常存在皮瓣臃腫、需多次修薄等缺點1-2。為了提升游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的手術(shù)效果，

7、筆者根據(jù)創(chuàng)面的形狀及深淺程度來剪裁皮瓣，制備成與創(chuàng)面立體結(jié)構(gòu)一致的皮瓣填補創(chuàng)面缺損，后期不需要再進行皮瓣整形術(shù)。臨床應(yīng)用24例，經(jīng)隨訪被修復(fù)部位的外形恢復(fù)良好，取得了滿意的美學效果。 1 臨床資料 本組共24例，其中男19例，女5例，年齡1558歲，平均32.3歲；創(chuàng)面形狀均不規(guī)則，面積最小1.5cm×2.5cm，最大12.0cm×22.0cm。皮瓣的面積最小1.5cm×2.5cm，最大12.0cm×24.0cm；受傷原因：機器擠傷12例，重物壓砸傷7例，交通事故傷2例，其它3例；傷后手術(shù)時間3h23天，平均10天；單純皮膚軟組織缺損6例，合并骨折或肌腱

8、損傷18例；游離股前外側(cè)皮瓣12例，脛后動脈穿支皮瓣3例，足趾側(cè)腹皮瓣4例，其它游離皮瓣5例；皮瓣修整區(qū)的面積占皮瓣總面積最小40%，最大85%，平均67%。 2 治療方法 2.1 創(chuàng)面清創(chuàng)：切除創(chuàng)面內(nèi)污染及無活性的組織，伴有肌腱損傷和骨折的給予肌腱修復(fù)和骨折固定，一期手術(shù)在徹底清創(chuàng)后行皮瓣移植術(shù)。期手術(shù)的患者一般創(chuàng)面挫傷、污染比較重，經(jīng)過反復(fù)換藥或行負壓封閉引流術(shù)，待創(chuàng)面肉芽新鮮后再行手術(shù)。 2.2 創(chuàng)面模片的制備：取無菌棉布片平鋪在創(chuàng)面上，沿創(chuàng)緣剪除多余布料。 制備成與創(chuàng)面形態(tài)大小、形狀一致的“創(chuàng)面模片”，用游標卡尺測量創(chuàng)面中央和周邊的深度，得出數(shù)據(jù)指導(dǎo)皮瓣脂肪的修剪，用于制作立體定型皮瓣

9、。 2.3 皮瓣切?。喊闯Ｒ?guī)設(shè)計，將“創(chuàng)面模片”貼服于供區(qū)皮膚畫標記線，按常規(guī)方法游離皮瓣，游離完成后將皮瓣掀起，翻轉(zhuǎn)鋪開，暫不斷蒂，根據(jù)創(chuàng)面的立體結(jié)構(gòu)來修剪掉皮瓣多余的深筋膜和脂肪組織，具體剪裁方法：先修剪掉皮瓣周邊多余的脂肪組織，保留皮瓣周邊23mm厚的皮下脂肪，當皮瓣蒂部過厚時，在放大610倍的顯微鏡下將脂肪顆粒逐一摘除，僅保留血管蒂周圍的血管袖組織，形成與創(chuàng)面軟組織缺失量一致的“立體定形皮瓣”。 2.4 創(chuàng)面修復(fù)：將皮瓣斷蒂后轉(zhuǎn)移至受區(qū)，按常規(guī)方法與受區(qū)動、靜脈、神經(jīng)吻合，皮瓣修剪范圍較大的病例未保留皮瓣神經(jīng)，供皮瓣區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)。 3 結(jié)果 本組24例24塊皮瓣全部成活。術(shù)后隨

10、訪13例，隨訪時間最短3個月，最長3年，移植的皮瓣顏色正常，質(zhì)地柔軟，皮瓣與周緣皮膚基本平齊，瘢痕不明顯，外形恢復(fù)滿意，感覺恢復(fù)至S2S4 。如圖13。 4 典型病例 4.1 病例1：患者男性，39歲，工人，因右手被機器擠壓傷2小時入院，診斷：右手腕皮膚撕脫傷，右橈指骨折。一期行清創(chuàng)骨折內(nèi)固定術(shù)，后右手腕部出現(xiàn)部分皮膚壞死，留有7.0cm×13.0cm的創(chuàng)面，于傷后第15天行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)，皮瓣切取面積8.0cm×14.0cm，皮瓣游離完成后按創(chuàng)面的立體結(jié)構(gòu)修剪皮瓣填補創(chuàng)面缺損，保留了皮瓣的營養(yǎng)血管系統(tǒng)，術(shù)后皮瓣成活良好，皮邊緣平整、外形較佳。隨術(shù)后5個月隨訪時

11、皮瓣色澤好、質(zhì)地柔軟、外形不臃腫，感覺恢復(fù)至S2（圖1）。 4.3 病例2：男，48歲，工人，高壓電擊傷頭頸、雙足部1小時入院，于傷后第18天行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)右足底創(chuàng)面術(shù)。皮瓣切取后，根據(jù)創(chuàng)面的立體形狀剪裁皮瓣，皮瓣由周邊向中央呈階梯狀增厚，用皮瓣攜帶的闊筋膜修補了缺損的跖腱膜，創(chuàng)面修復(fù)后平整，傷口張力較低，皮瓣成活后厚薄均勻、外形滿意（圖2）。 5 討論 由于受傷機制和受傷部位的不同，形成的創(chuàng)面往往形狀不規(guī)則，用吻合血管的組織瓣移植修復(fù)各類創(chuàng)面已成為目前行之有效的方法3，傳統(tǒng)的游離皮瓣由于包含了皮膚、皮下脂肪和深筋膜，修復(fù)創(chuàng)面后常出現(xiàn)外觀欠佳、需要二次手術(shù)整形等缺陷，特別是手、腕等暴露

12、部位的創(chuàng)面，修復(fù)后患者往往不滿意，隨著人們美容意識的提高，要求對創(chuàng)面的美容修復(fù)有明顯增加趨勢4，這就要求臨床醫(yī)生在設(shè)計與應(yīng)用皮瓣時應(yīng)用整形外科原則，不斷改進移植方式，追求更好的手術(shù)效果，達到功能與外觀的統(tǒng)一5-7。為了使創(chuàng)面修復(fù)獲得理想的美學效果，筆者參照李江等8“定形厚斷層皮片”的制作方法，對傳統(tǒng)的游離皮瓣移植術(shù)進行了改進，采用了根據(jù)創(chuàng)面的形狀及深淺程度來剪裁游離皮瓣，制備成與創(chuàng)面立體結(jié)構(gòu)一致的三維立體皮瓣填補創(chuàng)面缺損。由于立體定形皮瓣的面積和厚度與受區(qū)創(chuàng)面的立體結(jié)構(gòu)一致，符合“缺什么補什么，缺多少補多少”的修復(fù)重建原則，創(chuàng)面修復(fù)后無死腔存在，傷口張力低，愈合后表面平整、外形美觀，有效地克服

13、了傳統(tǒng)的游離皮瓣所產(chǎn)生的臃腫、厚薄不均等缺點，提升了游離皮瓣的手術(shù)效果，符合皮瓣移植的原則和現(xiàn)代皮瓣技術(shù)的發(fā)展趨勢9-10，只是“立體定形游離皮瓣”的命名是否恰當，尚需進一步商榷。 關(guān)于皮瓣剪裁后的血運，有學者運用數(shù)字技術(shù)對皮瓣的皮穿支供血區(qū)域進行重建，證實有皮穿支供血的軸型皮瓣經(jīng)修薄處理后皮膚的血供不受影響11。在剪裁皮瓣的脂肪組織時，只要保留皮瓣周邊皮下2-3mm厚的淺層脂肪組織， 一般不致破壞真皮下血管網(wǎng)的供血功能，還可以使皮瓣獲得更好的成活質(zhì)量12-13。筆者體會：在大多數(shù)情況下，皮瓣血管蒂周圍直徑23cm區(qū)域的脂肪組織不用修剪，即可滿足受區(qū)的要求，因為較厚的血管蒂部往往需要放在受區(qū)創(chuàng)

14、面最凹陷處；經(jīng)過剪裁、修飾后的皮瓣血供可靠，外形頗佳，避免了二次手術(shù)修薄皮瓣所帶來的各種弊端14；其缺點是：皮瓣的制備沒有專用器械，只能用手工方法剪裁，相對延長了手術(shù)時間。 參考文獻 1羅盛康，高建華，羅力生，等.游離削薄股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手腕部軟組織缺損J.中華顯微外科雜志，2005，28（01）：6-8. 2趙風林，李宗寶，王文德.超薄型股前外側(cè)皮瓣在手部較大創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用J.中華手外科雜志，2006，（02）：69. 3競志廣，王春梅，楊思奮等.游離皮瓣與肌皮瓣修復(fù)小腿及足部大面積軟組織缺損J.中國美容醫(yī)學，2009，18（8）：1079-1080. 4王金平.多種皮膚缺損創(chuàng)面的美容修復(fù)

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