心衰患者骨代謝的改變(一)(20211109173159)

1、心衰患者骨代謝的改變 一 【摘要】充血性心力衰竭是一種慢性疾病，心衰晚期唯一的根本性治 療是心臟移植 .心衰及心臟移植患者體力活動受限，并常伴有腎功能障 礙.另外，利尿劑和抗免疫排斥藥物等常規(guī)應用于心衰和心衰心臟移植 患者 .以上因素均影響骨質代謝， 從而大大增加患骨質疏松的風險 .本綜 述將闡述心衰患者心臟移植術前和術后骨代謝的改變、機制及預防治 療措施.【關鍵詞】充血性心力衰竭；心臟移植；骨代謝；骨質疏松0 引言 充血性心力衰竭是一種常見的慢性病，特別是在西方國家非常普遍 1-3.治療心衰方面取得了很大的進展，但心衰患者五年存活率只有 35 50% 4，晚期心衰唯一的根本性治療是心臟移植

2、.心臟移植手術 后，患者常規(guī)應用抗免疫排斥藥物如糖皮質激素和環(huán)胞霉素等 . 骨質疏松癥是以骨組織顯微結構受損，骨礦物質成分與基質比例不斷 下降，骨質變薄，骨小梁數(shù)量減少，骨脆性增加和骨折危險度升高的 一種全身骨代謝障礙的疾病，嚴重影響患者的生活質量，預防和治療 心衰相關性骨質疏松已成為當前一個重要的課題 .本文綜述骨代謝及其 生化指標，心衰患者心臟移植前后骨代謝異常的發(fā)生機制及其預防 .1 生理性骨代謝及骨代謝的生物標記 骨骼處在一個不斷的代謝過程中，其包括兩個過程的相對平衡，即骨 形成和骨吸收 .骨小梁和皮質骨的重構是骨形成和吸收兩個過程的藕聯(lián)骨重構是一個終生的過程，以使骨的生物力學到達最正

3、確.同時，骨骼的完整性依賴于其機械負荷， 即骨的質和量受機械負荷變化的影響 .此外， 局部和全身神經體液的變化也參與調節(jié)骨代謝.骨骼局部因子如NF kB受體激活因子RANK L,骨保護素osteoprotegerin, OPG和 巨噬細胞集落刺激因子M CSF等均對骨骼生長有重要的調節(jié)作用其 中，RANK L和MCSF參與破骨細胞的分化和激活，而 OPG那么相反， 抑制破骨細胞并促進其凋亡 5.在細胞水平, 骨形成是由成骨細胞產 生新的骨質,骨吸收的發(fā)生是破骨細胞對骨質的降解.在骨代謝活動中常伴隨著各種生化物質的變化 .他們主要由成骨細胞和破骨細胞產生, 這些生化物質在血液和尿液濃度的變化可以

4、指征破骨細胞和成骨細胞 的活動,從而相應提示骨代謝變化 5.臨床上,相對于骨礦物質密度 測量,骨代謝的生化指標的變化可以提示骨代謝早期的變化,并可更 加準確評估骨代謝的變化 .骨代謝的生化指標既可受運動和微重力影響, 同時也受營養(yǎng)、激素、藥物和遺傳等諸多因素的影響 6.骨形成的指 標中有？型膠原羥基前肽、骨特異性堿性磷酸酶BSAP和骨鈣素等.I型 膠原羥基前肽,它在骨支架膠原的形成中被釋放到血液中 .骨特異性堿 性磷酸酶BSAP由成骨細胞合成產生，當小兒體內維生素D缺乏時，骨 鈣化缺乏，成骨細胞功能活潑，BSAP活性升高骨鈣素是指征骨形成的 常用指標,在骨質合成,尤其是骨損傷后骨質愈合的早期,

5、血漿中骨 鈣素可見升高骨吸收的指標中有C或N末端肽、吡啶啉、脫氧吡啶啉 等.C或N末端肽是I型膠原的降解產物，它在骨降解的過程中被釋放到血液和尿液中 . 吡啶啉和脫氧吡啶啉是骨膠原的主要交聯(lián)氨基酸，以游離或肽結合的 方式被釋放到尿液中，脫氧吡啶啉特異性地存在于骨中 .尿脫氧吡啶啉 與肌酐的比率常作為骨吸收的指標 .破骨細胞釋放的特異性酒石酸磷酸 酶和骨唾蛋白一種非膠原骨基質蛋白 ，也是指征骨吸收的指標 . 通過計算骨吸收和骨形成的生化指標的比率可以評估骨代謝的凈變化， 然而必須注意到有時即使骨形成的指標增加，但總體上仍表現(xiàn)為骨質 喪失，因為此時骨吸收超過骨形成 .同樣，在青少年時期，雖然骨吸收

6、 活動明顯增強，但總體上骨質增加 .這個年齡段，骨形成和吸收活動均 增強，但骨形成大大超過骨吸收 .由于骨代謝與鈣代謝密切相關，因此 血鈣濃度、尿鈣排泄以及促鈣蛋白如甲狀旁腺素PTH和25羥維生素 D 等也是指征骨代謝額外的指標 .2 心衰患者的骨代謝異常及機制 青少年充血性心衰非常罕見，病因根本都是縮窄性或擴張性心肌病.研究顯示，兒童心衰患者常伴有營養(yǎng)性軟骨病，表現(xiàn)為低鈣血癥，血循環(huán)中25羥維生素D濃度降低，而PTH和AP水平升高.這些患者通常 對補充鈣和維生素 D 治療非常敏感 .對成年心衰和骨代謝障礙的關系， 雖然目前還沒有非常一致的結論，但多數(shù)研究顯示患者有一定程度的 骨代謝異常.Ke

7、nny等7比擬了一組心衰患者和一組非心衰患者的平 均股骨骨密度， 發(fā)現(xiàn)年齡和性別匹配的心衰患者組明顯低于非心衰組， 心衰患者的骨密度比年齡匹配的健康組低 1%9%統(tǒng). 計顯示近 66%的心 衰患者表現(xiàn)有骨密度降低或骨質疏松 .在另一年齡和性別匹配的實驗中， 發(fā)現(xiàn)心衰患者的椎骨密度比正常對照組低 20%.在骨細胞生物標記方面 也反映心衰患者具有一定程度的骨喪失，表現(xiàn)為尿脫氧嘌呤和肌酸酐 (creatinin)的比例升高，血漿25羥維生素D和骨鈣素降低，PTH和血 漿中肌酸酐水平高于正常值，BSAP濃度偏低8.心衰易于發(fā)生骨代謝障礙，其原因可能是多因素的.其一，由于心衰患者常規(guī)使用維生素 K 拮抗

8、劑或環(huán)形利尿劑，維生素 K 是骨鈣素羧 基化的必需環(huán)節(jié)，因而其拮抗劑將影響骨鈣素的羧基化.環(huán)形利尿劑有利鈣作用，引起骨質鈣喪失 .其二，心衰患者體力活動受限增加骨質的 吸收.另外，他們戶外活動減少，因而缺乏紫外線的照射，相應皮膚合 成的維生素D也減少，造成骨合成減少在一組年齡和性別匹配的人群 中發(fā)現(xiàn)，患有嚴重心衰的患者血漿 25 羥維生素 D 比健康人低 34%， 維生素 D 缺乏使鈣吸收減少引起骨質疏松 9 .其三，心衰患者均有 一定的營養(yǎng)不良，在某些嚴重的患者甚至形成心臟性惡液質，引起骨 代謝障礙，發(fā)生骨喪失 10 .3 心衰患者心臟移植術后骨質喪失及機制3.1 發(fā)生機制全世界每年共有 6

9、6000例心臟移植手術 11，由于移植 手術方法的改良和抗排斥藥物的開展，手術的成功率及術后存活率均 大大改善 .然而接受心臟移植的患者往往易于發(fā)生骨質喪失和骨代謝障 礙.例如，心衰患者在心臟移植后的1a內，骨質喪失的速率為每年10%, 而相同年齡的女性為 0.53%，而男性只有 0.3%.椎骨骨折在心臟移植術后的發(fā)生率為 1856%.骨質喪失往往在心臟移植術后的初期最為明 顯，特別是前3mo,以年20%的速率損失雖然骨質喪失在心臟移植術 后極為常見，但其機制目前還不完全清楚，可能是多因素引起的.免疫抑制劑糖皮質激素和鈣調神經磷酸酶(calci neuri n)抑制劑環(huán)孢霉素的 應用可能是導致心臟移植術后骨質疏松和骨折的最主要因素.糖皮質激素通過抑制胰島素樣生長因子來抑制成骨細胞而促進破