哮喘急性發(fā)作患者教育20120314

1、支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療急性發(fā)作的病情評估及治療內(nèi)容提要內(nèi)容提要哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作 定義：定義： 氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難有呼吸困難 以呼氣流速下降為特征，通過肺功能以呼氣流速下降為特征，通過肺功能(PEF或或FEV1)評估可評估可定量化和監(jiān)測定量化和監(jiān)測 哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：哮喘急性發(fā)作程度輕重不一： 病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)病情加重可

2、在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) 偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象 頻繁咳嗽，尤其在夜間頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短呼吸用力或氣短 運(yùn)動時感到疲乏或乏力運(yùn)動時感到疲乏或乏力 運(yùn)動后感到胸悶或咳嗽運(yùn)動后感到胸悶或咳嗽 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常感

3、到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常 PEF值降低值降低 出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛）痛和頭痛） 睡眠障礙睡眠障礙 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 -0 -PEF（ L/Min）0 4 8 12

4、16 20 24時間（時間（h）正常人正常人患者患者哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作PEF監(jiān)測可預(yù)示哮喘急性發(fā)作監(jiān)測可預(yù)示哮喘急性發(fā)作為什么要做肺功能檢查？為什么要做肺功能檢查？高血壓病高血壓病 血壓血壓糖尿病糖尿病 血糖血糖哮喘病哮喘病 峰流速峰流速 血壓計血壓計血糖儀血糖儀峰流速儀峰流速儀怎樣吹峰流速儀？怎樣吹峰流速儀？峰流速儀峰流速儀 峰流速預(yù)計值表峰流速預(yù)計值表簡易峰流速儀監(jiān)測簡易峰流速儀監(jiān)測(PEF)峰流速值的具體評價峰流速值的具體評價PEF為個人最佳值為個人最佳值80100% 日間變異率日間變異率20 %，此為安全區(qū)，此為安全區(qū)PEF為個人最佳值的為個人最佳值的6080%日間日間變異率為變

5、異率為2030%，警告病人可能，警告病人可能有哮喘發(fā)作有哮喘發(fā)作PEF為個人最佳值為為個人最佳值為60%以下，病以下，病人在安靜時咳喘明顯，不能活動，人在安靜時咳喘明顯，不能活動，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診危險危險（紅區(qū)）（紅區(qū)）警告警告（黃區(qū)）（黃區(qū)）正常正常（綠區(qū)）（綠區(qū)）峰流速儀的正確使用峰流速儀的正確使用1、確保指針指向零位（即、確保指針指向零位（即L/MIN）2、握住峰流速儀時，手指不要遮、握住峰流速儀時，手指不要遮住刻度及指針槽，不要擋住峰住刻度及指針槽，不要擋住峰流速儀末端的孔流速儀末端的孔3、起立，深吸氣，把風(fēng)流速儀放入口中，并保、起立，深吸氣

6、，把風(fēng)流速儀放入口中，并保持呈水平狀。將嘴唇含住風(fēng)流速儀的咬嘴，持呈水平狀。將嘴唇含住風(fēng)流速儀的咬嘴，把緊閉。然后，盡您所能快速用力呼氣把緊閉。然后，盡您所能快速用力呼氣4、記下指針?biāo)傅目潭壬系臄?shù)字、記下指針?biāo)傅目潭壬系臄?shù)字5、將指針回復(fù)到位（即、將指針回復(fù)到位（即L/MIN），并），并將此過程再重復(fù)做兩次，共得到三個將此過程再重復(fù)做兩次，共得到三個讀數(shù)，將這三個讀數(shù)中最高的一個數(shù)讀數(shù)，將這三個讀數(shù)中最高的一個數(shù)值記錄在表格中值記錄在表格中哮喘發(fā)作的誘因哮喘發(fā)作的誘因 室內(nèi)、外變應(yīng)原室內(nèi)、外變應(yīng)原 室內(nèi)、外空氣污染室內(nèi)、外空氣污染 職業(yè)暴露職業(yè)暴露 食物和食物添加劑食物和食物添加劑 藥物藥

7、物 急性上下呼吸道感染急性上下呼吸道感染 情緒應(yīng)激情緒應(yīng)激 其他：鼻炎、鼻竇炎、胃其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、月經(jīng)前等食管反流、月經(jīng)前等中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn)哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn)嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)哮鳴音肺部廣泛高調(diào)哮鳴音,或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明

8、顯減弱，即所謂安靜肺安靜肺/靜息肺靜息肺神志改變：煩躁神志改變：煩躁疲乏或嗜睡疲乏或嗜睡奇脈奇脈嚴(yán)重呼氣流速下降：嚴(yán)重呼氣流速下降： 應(yīng)用支氣管舒張劑后應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF100升升/分鐘，或分鐘，或 80%或個人最佳值，且療效維持或個人最佳值，且療效維持34 h），通），通常不需要使用其他的藥物常不需要使用其他的藥物如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍0.51 mg/kg或等效劑量或等效劑量的其他激素），必要時到醫(yī)院就診的其他激素），必要時到醫(yī)院就診中華

9、醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.內(nèi)容提要內(nèi)容提要哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的治療流程哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作的綜合治療速效速效2-受體激動劑為首選支氣管擴(kuò)張劑受體激動劑為首選支氣管擴(kuò)張劑 速效速效2-受體激動劑吸入第受體激動劑吸入第1h內(nèi)內(nèi) 1次次/20min 輕輕-中度：手撳式定量氣霧劑中度：手撳式定量氣霧劑(適合家庭使用適合家庭使用) 第第1h內(nèi)：內(nèi)：24噴噴/20min 其后其后 輕度：輕度： 24噴噴/34h 中度：中度： 610噴噴/12h 沙丁胺醇：沙丁胺醇：10

10、0200g /噴噴 特布他林：特布他林： 250500g/噴噴 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.速效速效2-受體激動劑霧化吸入療法受體激動劑霧化吸入療法 中中-重度：溶液霧化吸入重度：溶液霧化吸入 速效速效2-受體激動劑吸入第受體激動劑吸入第1h內(nèi)內(nèi) 1次次/20min 以后以后 每日每日3-4次次 沙丁胺醇：沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次次 特布他林：特布他林：5mg/2ml/次次中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.2-受體激動劑和抗膽堿藥物聯(lián)合霧化吸入受體激動劑和抗

11、膽堿藥物聯(lián)合霧化吸入 聯(lián)合霧化聯(lián)合霧化2-受體激動劑和吸入抗膽堿藥物適用于中度以受體激動劑和吸入抗膽堿藥物適用于中度以上急性發(fā)作上急性發(fā)作 支氣管擴(kuò)張療效優(yōu)于單藥支氣管擴(kuò)張療效優(yōu)于單藥 (B類證據(jù)類證據(jù) ) 能降低哮喘患者住院率能降低哮喘患者住院率 (A類證據(jù)類證據(jù)) 更好改善哮喘患者更好改善哮喘患者PEF和和FEV1 (B類證據(jù)類證據(jù))Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.壓力定量氣霧吸入器壓力定量氣霧吸入器(Metered dose i

12、nhalers,MDI) ： 利用操作過程中液化氣體在突利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有種方法。具有外形輕巧、高度外形輕巧、高度便攜、使用方便便攜、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但需等優(yōu)點(diǎn)，但需呼吸配合呼吸配合 緩慢深吸氣屏氣緩慢深吸氣屏氣實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311儲霧罐（儲霧罐（spacer）無須吸氣協(xié)同技巧，適用年齡范圍廣無須吸氣協(xié)同技巧，適用年齡范圍廣吸入肺內(nèi)的藥量可達(dá)單用吸入肺內(nèi)的藥量可達(dá)單用pMDI的的1倍以上倍以上

13、減少咽喉部藥物留存量減少咽喉部藥物留存量使用步驟：使用步驟： 取下蓋子，搖動取下蓋子，搖動MDI并插入儲霧罐中并插入儲霧罐中,將口將口器放入口中器放入口中 按壓按壓MDI一次，釋放出一個劑量的藥物一次，釋放出一個劑量的藥物,慢慢而深地吸氣而深地吸氣 屏氣屏氣10秒鐘，然后通過口器呼氣秒鐘，然后通過口器呼氣,再次吸入再次吸入 從口中取出儲霧罐。從口中取出儲霧罐。 間隔約間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量秒鐘，可再次吸下一劑量適用于兒童、老年人及初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)哮喘急適用于兒童、老年人及初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)哮喘急性發(fā)作時的霧化用藥性發(fā)作時的霧化用藥霧化器（霧化器（nebulizer）的種類）的種類 壓縮霧化器壓

14、縮霧化器： 是以壓縮空氣或是以壓縮空氣或氧氣為動力，將水滴撞擊成微氧氣為動力，將水滴撞擊成微小顆粒小顆粒,呈霧狀被氣流帶走并吸呈霧狀被氣流帶走并吸入氣道入氣道 超聲霧化器超聲霧化器 ：通過超聲發(fā)生器：通過超聲發(fā)生器將液體轉(zhuǎn)化為霧。超聲波震動將液體轉(zhuǎn)化為霧。超聲波震動頻率越高，產(chǎn)生的霧粒越小；頻率越高，產(chǎn)生的霧粒越??；震動越強(qiáng)，產(chǎn)生的霧粒越多震動越強(qiáng)，產(chǎn)生的霧粒越多實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311壓縮霧化和超聲霧化的比較壓縮霧化和超聲霧化的比較 壓縮霧化器壓縮霧化器 霧化容積小霧化容積小(2ml)用藥量少，濃度高用藥量少，濃度高 顆粒大小選擇性強(qiáng)顆粒大小選擇性強(qiáng) 可同時霧化幾種藥

15、物可同時霧化幾種藥物 病人耐受性好病人耐受性好 可徹底洗滌和消毒可徹底洗滌和消毒 機(jī)器壽命長機(jī)器壽命長 超聲霧化器超聲霧化器 霧化容積大霧化容積大(20ml)用用藥量大，濃度低藥量大，濃度低 顆粒大小無選擇性顆粒大小無選擇性 不能霧化某些藥物（如不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇大分子化合物和類固醇類藥物）類藥物） 病人耐受性差病人耐受性差 不能徹底洗滌和消毒不能徹底洗滌和消毒 機(jī)器壽命短機(jī)器壽命短霧化吸入注意事項霧化吸入注意事項 霧化吸入時最好讓患者進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片霧化吸入時最好讓患者進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，使霧滴吸入更深刻，使霧滴吸入更深 霧化吸入后應(yīng)及時漱口

16、，以減少藥物在口咽部的停留霧化吸入后應(yīng)及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留 用面罩霧化吸入用面罩霧化吸入ICS者吸完結(jié)束后除漱口外，還應(yīng)洗臉以者吸完結(jié)束后除漱口外，還應(yīng)洗臉以消除殘留在臉部的藥物消除殘留在臉部的藥物 病情病情吸入裝置吸入裝置 主要優(yōu)缺點(diǎn)主要優(yōu)缺點(diǎn) 輕輕- -中中MDIMDI-MDI+MDI+貯霧罐貯霧罐便攜、方便、達(dá)肺部。需呼吸配合-不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%達(dá)肺部中中- -重重 壓縮霧化器壓縮霧化器溶液霧化吸入溶液霧化吸入潮式呼吸 ，10%達(dá)肺部危危 重重壓縮霧化器壓縮霧化器/ /呼吸機(jī)呼吸機(jī)溶液霧化吸入溶液霧化吸入 不同病情吸入裝置的選擇不同病情吸入裝置的選擇茶堿

17、類藥物靜脈應(yīng)用茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿氨茶堿 負(fù)荷劑量：負(fù)荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射 滴注速度滴注速度0.25mg/kg/Min 維持劑量：以每小時維持劑量：以每小時0.6-0.8mg/kg的速率靜滴的速率靜滴 有效、安全的血藥濃度范圍：有效、安全的血藥濃度范圍：6-15mg/L中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.全身性糖皮質(zhì)激素全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦輕中度哮喘發(fā)作輕中度哮喘發(fā)作: SABA治療反應(yīng)不完全，應(yīng)口服潑尼松龍治療反應(yīng)不完全，應(yīng)口服潑尼松龍0.51mg/kg

18、或等效的或等效的其他激素其他激素嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受時，靜脈注射嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受時，靜脈注射 甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍80160mg/d，或，或 氫化可的松氫化可的松400 1000 mg/d推薦療程：推薦療程：療程一般不超過一周療程一般不超過一周(Evidence B) 兒童：兒童：3-5天天 成人：成人：5-7天天地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用 重癥哮喘發(fā)作的治療重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療常規(guī)治療常規(guī)治療方法：常規(guī)治療方法：氧療氧療建立靜脈通道，糾正脫水建立靜脈通道，糾正脫水 2 受體激動劑受體激動劑/聯(lián)合抗膽堿能

19、藥聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入MDI儲霧罐（儲霧罐（spacer)氨茶堿氨茶堿/多索茶堿多索茶堿糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：首選甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考1. 早期、足量、早期、足量、 靜脈、短程靜脈、短程中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.重癥哮喘發(fā)作的治療重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療常規(guī)治療糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡控制感染控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙

20、攣和粘液痰栓使痰液引流不暢氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.

21、中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.在治療中強(qiáng)調(diào)的幾個觀點(diǎn)：在治療中強(qiáng)調(diào)的幾個觀點(diǎn)：1、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要2、盡管多數(shù)病人無法根治，但能有效被控制。、盡管多數(shù)病人無法根治，但能有效被控制。3、哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診（漏診）或治療不當(dāng)（特別是、哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診（漏診）或治療不當(dāng)（特別是過量使用過量使用2受體激動劑或茶堿，過遲使用皮質(zhì)激素）。受體激動劑或茶堿，過遲使用皮質(zhì)激素）。4、藥物治療總的原則是用最少的藥物達(dá)到完全控制哮喘癥狀。、藥物治療總的原則是用最少的藥物達(dá)到完全控制哮喘癥狀。5、除了偶發(fā)或輕度哮喘（每周僅發(fā)作一次）以外，加用糖皮質(zhì)激素較、除了偶發(fā)或輕度哮喘（每周僅發(fā)作一次）以外，加用糖皮質(zhì)激素較單用解痙劑治療有效得多單用解痙劑治療有效得多6、病情平穩(wěn)后吸入糖皮質(zhì)激素長期規(guī)律治療是哮喘控制及較少急性發(fā)病情平穩(wěn)后吸入糖皮質(zhì)激素長期規(guī)律治療是哮喘控制及較少急性發(fā)作的最重要手段作的最重要手段舒利迭舒利迭ACD策略策略舒利迭舒利迭ACD策略，指規(guī)則，持續(xù)使用適當(dāng)劑量的舒利迭治療，以達(dá)到并維策略，指規(guī)則，持續(xù)使用適當(dāng)劑量的舒利迭治療，以達(dá)到并維持持GI