瑞金醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用規(guī)范試行2概要

1、瑞金醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用規(guī)范（試行）2抗菌藥物預(yù)防用藥指征與用藥方案（一） 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則1已明確為病毒感染病除外繼發(fā)細(xì)菌感染者不需應(yīng)用抗菌藥物。2只能針對一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，清潔手術(shù)需時較短者盡量不用，不能無目的聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。3抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用，應(yīng)有仔細(xì)的臨床觀察及消毒隔離的要求，不能放松外科醫(yī)師的手術(shù)技巧、無菌操作技術(shù)；營養(yǎng)、環(huán)境因素需行各類介入治療時等 。4消化道局部去污染選藥條件：（1）口服不吸收；（2）腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響少；（3）對致病菌及易于移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強(qiáng)大殺菌作用。（二） 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用原則：1用在

2、細(xì)菌定植前：麻醉誘導(dǎo)期，靜脈給一劑抗生素或在手術(shù)開始（切開皮膚）前2小時肌肉。2應(yīng)用時間短，長時間并不能降低外科切口感染，反而增加副作用。3不能替代仔細(xì)手術(shù)操作。4選擇合適抗菌藥物：a. 較強(qiáng)殺菌效果 b.廣譜抗菌作用 c.較高組織滲透能力 d.較好的價格與效益比 e.副作用小應(yīng)用范圍：1清潔手術(shù)（一類切口）：外科切口感染率為2%，如常規(guī)預(yù)防應(yīng)用則使98%病人置于不必要抗生素副作用危險之下，所以不主張用，但下列情況要用:a.遠(yuǎn)處有感染灶 b.心臟瓣膜病或已置人工心臟 c.應(yīng)用人工血管或其它移植物 d.估計分離組織廣泛，手術(shù)時間較長局部組織血供不良 e.有易患感染伴隨疾病、營養(yǎng)不良、接受激素或全

3、身情況差2清潔污染手術(shù)（二類切口）以下二種情況應(yīng)用抗生素：a. 屬上述清潔手術(shù)需用抗生素范圍b. 胃癌手術(shù)、直腸或末端回腸手術(shù)、小腸手術(shù)、有腸管血供不良、膽管阻塞的膽道手術(shù)等3感污染手術(shù)（三四類切口）應(yīng)全部應(yīng)用抗生素預(yù)防：a預(yù)防SSI在體腔內(nèi)擴(kuò)散b預(yù)防SSI遠(yuǎn)處播散c預(yù)防SSI切口和達(dá)到感染區(qū)域以前組織分離免得感染給藥時間：應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后短時間內(nèi)使用。要求在細(xì)菌侵入組織時，組織中抗菌素濃度已達(dá)到有效濃度。若污染在先用藥在后，二者相距時間越長，作用越小。單純術(shù)后用藥與不用藥相比區(qū)別不大。術(shù)前用藥時間以術(shù)前1-2小時，而更早用藥并不能證明有更好預(yù)防作用，除 1非治療已存在感染，

4、也無必要提前2-3日應(yīng)用。如手術(shù)時間較長，手術(shù)時間超過抗生素半衰期，術(shù)中應(yīng)加一個劑量抗生素。 一般認(rèn)為預(yù)防性術(shù)后應(yīng)用抗生素至多持續(xù)72小時，以免產(chǎn)生耐藥性。給藥方式：常用靜推和靜點(diǎn)：但單劑量靜推后藥物在切口內(nèi)出現(xiàn)速度及高峰濃度要大于靜點(diǎn)。1靜推1小時后，切口中抗生素濃度與血濃度相等，在以后數(shù)小時切口濃度大于血液濃度。2靜點(diǎn)切口濃度6小時后與血濃度相等，以后數(shù)小時低于血濃度?？股剡x擇：1根據(jù)手術(shù)種類和部位推測致病菌種類選用2各種不同抗生素達(dá)到切口內(nèi)濃度不同，例如：a. 青霉素、氨芐西林、頭孢等到達(dá)切口濃度最高b. 克林霉素中等c. 慶大霉素、紅霉素不易到達(dá)切口有人推薦優(yōu)先考慮頭孢、頭孢曲松（菌

5、必治）抗菌譜廣效果優(yōu)越、半衰期長，組織內(nèi)濃度大、毒性低。3多數(shù)SSI為需氧與厭氧菌混合感染，建議選用頭孢或氨基糖苷類+甲硝唑聯(lián)合用藥（三） 內(nèi)科系統(tǒng)1. 對內(nèi)科病人進(jìn)行介入性檢查治療感染預(yù)防不一定都要用預(yù)防用藥，確有指征者也要嚴(yán)格掌握療程和劑量，（同外科）及手術(shù)前30-60分鐘給一個足夠劑量，時間4-6小時，即超過給予抗生素半衰期，可在術(shù)中追加一劑量，治療會房，在給一劑量，最多給藥不48小時。術(shù)后無感染指征和無明確的感染診斷不隨意用。2. 對于免疫功能低下病人感染預(yù)防抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)急狀態(tài)下，或針對某些專門的致病菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防，首先應(yīng)針對危險因素采取

6、措施（留取導(dǎo)尿、長期人工機(jī)械通氣、大血管置管、化療和放療、免疫抑制劑長期使用等）用藥原則：a 疑有感染存在應(yīng)作病原學(xué)檢查，盡早明確病原學(xué)診斷，應(yīng)早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。 b 選用廣譜抗生素，以殺菌劑為主，劑量要充足。c 如需聯(lián)合用藥，盡可能在藥敏指導(dǎo)下選用具有協(xié)同作用抗菌藥物。d 采用適當(dāng)給藥途徑，病情嚴(yán)重者靜脈給藥，調(diào)整好給藥次數(shù)、時間、速度。 e 糾正同時存在免疫功能低下，積極治療基礎(chǔ)病、并發(fā)癥。f 采取環(huán)境保護(hù)措施，嚴(yán)格貫徹消毒滅菌隔離制度，針對危險因素采取措施。（四）治療療程：輕、重度感染 單劑治療5-7日重度感染 單劑治療7-14日（五）治療劑量和給藥途徑：按藥代動力學(xué)和微生物學(xué)因素比較抗生

7、素給藥方案：a 藥物血漿穩(wěn)態(tài)峰濃度同該藥的最低抑菌濃度比值CSSmax/MICb 高于抗菌藥物MIC，血藥濃度所維持的時間c 強(qiáng)度指數(shù)：給藥間隔時間大于MIC值的藥時曲線下面積部分1劑量：血藥濃度與抗菌藥物劑量有關(guān)，藥物在體液或組織中的濃度至少要超過細(xì)菌最低抑菌濃度MIC，最好能達(dá)到最小殺菌濃度MBC。血藥濃度太低，引起細(xì)菌耐藥或變異，而不會有療效，濃度太大，其療效也不會隨之提高。2給藥時間間隔根據(jù)藥物半衰期來確定給藥時間。頭孢曲松的血清半衰期長達(dá)8小時，可每天給一次，輕癥12g，肌注或靜點(diǎn)，重癥24g靜點(diǎn)；派拉西林血清半衰期短，僅1小時，每天給藥46次，輕癥46g肌注，重癥816g靜滴。給藥

8、間隔時間還與抗生素后效應(yīng)PAE有關(guān)（細(xì)菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)），故可適當(dāng)延長給藥間隔時間。3給藥方式：輕癥或消化道感染可口服途徑給藥中度可im嚴(yán)重可iv（六） 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指征見附件（二）四聯(lián)合藥物作用分類禁忌（一） 抗菌藥物作用分類1 繁殖期殺菌劑（快速殺菌劑）：內(nèi)酰胺類多肽類磷霉素2 靜止期殺菌劑（慢效殺菌劑）：氨基糖甙類多粘菌素3 快速抑菌劑：四環(huán)素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯林可霉素4 慢速抑菌劑：包括磺胺類聯(lián)合應(yīng)用：增加療效，減少毒副作用協(xié)同作用：兩種相加之和無關(guān)作用：各自作用拮抗作用：各自作用（二） 聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：1 病原菌尚不明確危重細(xì)菌感染2 單一不能控制的混合感染3 單一不能控制

9、的嚴(yán)重感染4 長療程治療易產(chǎn)生耐藥性5 減少毒副作用聯(lián)合：1 繁殖期殺菌劑（頭孢菌素）靜止期殺菌劑（氨基糖甙類）頭孢硝基咪唑類：治療需氧與厭氧菌氟喹諾酮類氨基糖甙類2 繁殖期殺菌劑（青霉素類）快速抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯）拮抗作用 33 繁殖期殺菌劑（萬古霉素）+靜止期殺菌劑（氨基糖）作用增強(qiáng)，毒性增強(qiáng)，不宜聯(lián)合4 紅霉素與氯霉素?zé)o協(xié)同作用5 抗結(jié)核因常可出現(xiàn)耐藥性故常三聯(lián)藥物不良反應(yīng)：指使用正常劑量出現(xiàn)有害的與使用目的無關(guān)反應(yīng)：1特異性反應(yīng)2過敏性反應(yīng)3毒性反應(yīng)4耐藥性反應(yīng)5二重感染五、細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)治療選藥方案（一） 經(jīng)驗(yàn)治療選藥原則1經(jīng)驗(yàn)治療不能忽視病原學(xué)診斷 在給病人抗菌藥物治療前采集標(biāo)本送病

10、原學(xué)檢測，以提高檢出率，為支持經(jīng)驗(yàn)選藥提供科學(xué)依據(jù)。2確定感染性質(zhì) 輕型的社區(qū)獲得性感染和初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株感染、難治性感染應(yīng)盡快確定感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用殺菌類作用強(qiáng)的抗菌藥物。有局部病灶者需同時進(jìn)行局部治療，引流和病灶清除術(shù)。3藥物的理化性質(zhì)、藥代動力學(xué)特點(diǎn)，如藥物溶媒的選用、使用方法、組織分布諸多因素均應(yīng)是經(jīng)驗(yàn)治療考慮的要素。（二） 臨床常見感染性疾病經(jīng)驗(yàn)選用方案見附件（三）六、抗菌藥物的毒副反應(yīng)與選藥參考（一） 腎功能不全病人選藥劑給藥方案1選藥可用正常劑量或略減劑氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑量者 西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟

11、、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素、異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇劑量中度減少或適當(dāng)調(diào)青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢噻整藥量者 吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、吡肟、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮類、林可霉素、頭孢呋新、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮類、林可霉素、酮康唑避免使用或慎用必須減氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、少劑量者盡量不用者 兩性霉素B、氟胞嘧啶、無環(huán)鳥苷、SMZ-TMP、四環(huán)素、多粘菌素、呋喃類、咪康唑2 腎功能減退時給藥量的控制(1) 估計法腎功能減退時給藥劑量的估計腎功能試驗(yàn) 正常 輕度損

12、害 中度損害 重度損害 內(nèi)生肌酐清除率 1.503-2.00.835-1.336 0.167-0.835 0.167ml/s 04 40-60 10-40 442 血清肌酐值 mol/l 88.4-133 1.6-2.0 2-5 5 mg/dl 1-1.5 1/2-2/3 1/5-1/2 1/10-1/5 給藥劑量 正常量 正常量 正常量 正常量(2) 腎功能減退時抗感染藥物調(diào)整的推薦劑量（附件四）（二） 肝功能不全病人選藥優(yōu)先選用的抗菌藥 青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、氨曲南、亞胺（正常劑量） 培南、氨基甙類、氟喹諾酮類、多西環(huán)素、甲硝唑、呋喃類、乙胺丁醇、萬古霉素、多粘菌素慎用或減量的抗菌藥

13、 乙氧萘青霉素、苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢哌酮、林可霉素、克林霉素、紅霉素類、5-氟胞嘧啶避免選用的抗菌藥 紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、氯霉素、酮康唑、咪康唑、兩性霉素B、四環(huán)素、土霉素、磺胺（三） 妊娠期與哺乳期病人選藥1、妊娠期抗菌藥物的選用妊娠早期 妊娠后期 妊娠全過程 權(quán)衡利弊后 妊娠全過程 避免應(yīng)用 避免應(yīng)用 避免應(yīng)用 謹(jǐn)慎使用 可予應(yīng)用 TMP 磺胺藥 四環(huán)素類 氨基糖甙類 青霉素類 甲硝唑 氯霉素 紅霉素酯化物 異煙肼 頭孢菌素類 乙胺嘧啶 氨基糖甙類 氟胞嘧啶 其他內(nèi)酰胺類 利福平 喹諾酮類 氟康唑 磷霉素 金剛烷胺 萬古霉素 萬古霉素

14、林可霉素 利巴韋林 去甲萬古霉素 去甲萬古霉素紅霉素酯化異煙肼物 磺胺藥+TMP呋喃妥因碘苷阿糖腺苷2、 抗菌藥物在乳汁中的濃度乳汁藥物濃度母體血清藥物濃度25者磺胺藥TMP異煙肼甲硝唑紅霉素克林霉素氯霉素四環(huán)素、阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、氨芐西林、羧芐西林、氟喹諾酮類乳汁藥物濃度母體血清藥物濃度25%者阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁 、頭孢曲松、頭孢呋辛、美洛西林、呋喃妥因、苯唑西林、青霉素（四） 藥物引起新生兒的不良反應(yīng) 氯霉素 灰嬰綜合征 肝酶不足和腎功能發(fā)育不全，影響氯霉素的降解與排泄，是游離氯霉素濃度高磺胺藥 腦性核黃疸 磺胺

15、替代膽紅質(zhì)與蛋白的結(jié)合位置氟喹諾酮類 軟骨損害（動物） 不明四環(huán)素類 齒及骨骼發(fā)育不良、牙黃 藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖甙類 耳、腎毒性 腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，易致血藥濃度升高萬古霉素 耳、腎毒性 同氨基糖甙類磺胺與呋喃類 溶血性黃疸 新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（五）抗菌藥物的其它不良反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)：可有痙攣青霉素、鏈霉素及其防止劑量過大，療程癲癇、聽力下降和視力損他氨基糖甙類、萬古霉過長和靜脈滴速過快 害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)肌素、多粘菌素B、呋喃類、肉接頭阻滯等 亞胺培南等 定期檢查網(wǎng)織紅細(xì) 造血系統(tǒng)：可見貧氯霉素、青霉素及半胞計數(shù)和血常規(guī) 血、粒細(xì)胞和血小

16、板減合成青霉素、頭孢菌素用第三代頭孢，特別少、再生障礙性貧血、凝類、林可霉素、鏈霉素、是頭孢哌酮、拉氧頭胞加血功能障礙、自身免疫性四環(huán)素、兩性霉素B、氟用VitK1溶血性貧血、溶血尿毒綜胞嘧啶、磺胺、灰黃霉素、合癥 萬古霉素、利福平等 詢問過敏史、皮內(nèi)試青霉素、鏈霉素、氨驗(yàn)、密切觀察，及時停藥芐西林、阿莫西林、喹諾酮、磺胺、TMP、呋喃類、兩性霉素B二重感染 廣譜抗生素 盡量用窄譜抗生素，定期送標(biāo)本革蘭氏染色涂片和培養(yǎng)附件（一）抗菌藥物使用的分線管理附件（二）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用1、 綜合病征的預(yù)防用藥指征：對涉及各科病人均可出現(xiàn)的昏迷、中性粒細(xì)胞減少、免疫缺陷等綜合病征應(yīng)用抗菌藥物并無效果，相

17、反招致菌群失調(diào)，耐藥菌株產(chǎn)生。因此，只有在以下情況下才酌情應(yīng)用。綜合病征的預(yù)防用藥3外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時間及抗菌藥抗菌譜及半衰期選用抗菌藥物，一般應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)期靜脈注射1次足量抗生素或術(shù)前1/2-1小時肌注。手術(shù)持續(xù)時間超過4-6小時，根據(jù)藥物半衰期，術(shù)中追加1次，圍手術(shù)期用要以用單劑量為佳，其預(yù)防效果同樣或更為滿意，毒副作用明顯減少。藥物選擇一般以第一代頭孢等第一線藥物為主，不用第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、萬古霉素（VRE MRSA感染除外）等藥物。外科預(yù)防用藥不能忽視手術(shù)技巧和無菌操作。預(yù)防用藥原則：（1） 潔凈的手術(shù)：大致分為甲

18、、乙兩類。甲類：如疝氣、精索靜脈曲張等，原則上一般不用抗微生物制劑，如需使用，可術(shù)前一劑量，術(shù)后一劑量。使用的抗菌藥物以本表第一線抗微生物制劑為主。介入治療術(shù)中有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用亦可按此類處理。乙類：如人工關(guān)節(jié)、心臟、腦部、骨、關(guān)節(jié)等手術(shù)，原則上可使用3-5天抗菌藥物，以本表第一線抗菌藥物為主。糖尿病或免疫抑制等情況若需行介入治療可按此類處理。（2） 潔凈但易受污染的手術(shù)手術(shù)也潔凈但術(shù)中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)。原則上使用抗菌藥物3天，以本表第一線抗菌藥物為主。（3） 污染的手術(shù)對膿瘍、燒傷疤痕、皮膚移植或已感染器官進(jìn)行的手術(shù)，術(shù)錢術(shù)后使用抗菌藥物有必要性

19、使用時可依病情發(fā)展，按抗菌藥物使用原則用藥，一般術(shù)后用藥3-7天，藥物選用按治療用藥方案進(jìn)行。附件（三）臨床常見感染性疾病經(jīng)驗(yàn)選藥方案為防止大劑量青霉素引起的赫氏反應(yīng)，首劑青霉素宜小附件（四）青霉素 氨芐西林 阿莫西林 哌拉西林 氨芐西林-舒巴坦 替卡西林-克拉維酸頭孢唑啉 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢西丁 頭孢克洛 頭孢尼西 頭孢噻肟 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢他啶 頭孢替坦 頭孢克肟 拉氧頭孢 頭孢毗肟 氨曲南 亞胺培南 慶大霉素(Ccr1.503ml/s) 40 萬-400萬q6h 0.25-2g q6h 0.25-0.5g q8h3g q4h 3g q6h 3.1g q4h 1-2

20、g q8h0.25-0.5g q6h po1g q6h 0.75-1.5g q8h2g q8h0.25g q8h po1g q24h 2g q8h 2g q8h 1-2g q12h 2g q8h 1-2g q12h 0.2g q12h po2g q8h 1-2g q8h 1-2g q8h 0.5g q6h 1.7mg/kg q8h 0.835-1.336 0.167-0.835 0.167q6h q8h q12h q6h q6-12h q12-24h q8h q8-12h q24h q4-6h q6-8h q8h q6h q6-12h q12-24h q4h q8h q12h q8h q12h

21、 q24-48h q6h q8h q12h q8h q12h q24h q8h q8-12h q24h q8h q12h q24-48h q8h q8h q12h q24h q24h q48h q8h q12-24h q24h q8h q12-24h q24h q12h q12h q12h q8-12h q24-48h q48h q12h q24h q48h q12h 0.3g q24h 0.2g q24h q12h q24h q48h q12h q16-24h q24-48h q8-12h q12-24h q24h q6h q12h q24h 60%-90%q8-12h 30%-70%q12

22、h 20%-30%q24-48h妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 萬古霉素 替考拉寧 紅霉素 克拉霉素 阿奇霉素 克林霉素 氯霉素 多西環(huán)素 甲氧芐啶 甲硝唑 環(huán)丙沙星 氧氟沙星 兩性霉素B 氟胞嘧啶 氟康唑 異煙肼 乙胺丁醇 利福平 毗嗪酰胺 乙硫異煙胺 阿昔洛韋 更昔洛韋 Stavudine 膦甲酸 疊氮胸苷 戊烷脒 乙胺嘧啶 1.7mg/kg q8h 60%-90%q8-12h 30%-70%q12h 2mg/kg q8h 50%-90%q8-12h 20%-60%q12h 7.5mg/kg q12h 60%-90%q12h 30%-80%q12-18h1g q12h 1g q12-24h

23、1g q24-96h 6mg/kg q24h q24h q72h 0.25-0.5g q6-12h 100% 100% 0.25-0.5g q12h po 100% 75% 0.25-0.5g q24h po 100% 100% 0.15-0.3g q6h 100% 100% 12.5mg/kg q6h 100% 100% 100mg q24h po 100% 100% 100-200mg q12h q12h q18h 7.5mg/kg q6h 100% 100% 0.5-0.75g q12h po 100% 50%-75%200mg q12h 100% 50% 0.3-0.7mg/kg q24h q24h q24h 0.5-1.0g q6h q6-8h q12-24h 200-400mg q24h 100% 50% 5mg/kg q24h(最高300mg) q24h q24h15mg/kg q24h p