結(jié)核性腹膜炎

1、結(jié)核性腹膜炎 分類 消化病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 1.病因研究進(jìn)展 2.發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展 研究進(jìn)展 1.輔助診斷檢查進(jìn)展 (1)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展： 血液學(xué)檢查：結(jié)核性腹膜炎患者血液學(xué)指標(biāo)的變化無特異性而多無助于診斷。部分患者有輕到中度的貧血和血小板計(jì)數(shù)的升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多為正常。血沉通常增快，但至少50%的患者不超過60mm/h，且很多其它原因腹水的患者血沉也通常輕度增快。 腹水檢查： A.常規(guī)檢查：腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常在0.5×1091.5×109/L，細(xì)胞分類通常以淋巴細(xì)胞為主，對(duì)TBP診斷的敏感性可達(dá)68%。但以淋巴細(xì)胞為主的腹水也見于門脈高壓性腹水經(jīng)利尿劑治療后或合并自發(fā)性腹膜

2、炎經(jīng)抗感染治療后，而且在終末期腎病合并TBP時(shí)，腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)卻以中性粒細(xì)胞為主，原因不詳。因此，以淋巴細(xì)胞為主的腹水不是診斷TBP的可靠指標(biāo)，而只是提示應(yīng)對(duì)是否為TBP行進(jìn)一步的檢查。 B.腹水生化檢查：部分TBP的腹水葡萄糖稍偏低。幾乎所有的單純性TBP的腹水總蛋白25g/L，但肝硬化合并TBP時(shí)腹水總蛋白25g/L診斷TBP的敏感性則降低到42%70%，且約95%的腹膜腫瘤和約22%的肝性腹水總蛋白25g/L。血清腹水蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient，SAAG)為患者同一天血清和腹水蛋白的差值，所有單純性TBP的SAAG11g/L，但其特異性很低，而且在

3、肝硬化合并TBP時(shí)SAAG值表現(xiàn)多樣，易使診斷混淆不清。但SAAG?11g/L診斷門脈高壓性腹水的準(zhǔn)確性高達(dá)97%，這一概念的意義在于腹水的大部分原因與門脈高壓有關(guān)，所以對(duì)于SAAG11g/L的少部分不明原因的腹水應(yīng)仔細(xì)分析諸如TBP這樣的其它病因。 感染時(shí)中性粒細(xì)胞中乳酸脫氫酶的釋放增加，腹水乳酸脫氫酶在TBP時(shí)升高，其敏感性可達(dá)77%，但在腹膜腫瘤，胰源性腹水，約20%肝硬化或心衰性腹水時(shí)卻有相似的敏感性，腹水乳酸脫氫酶在各種不同原因的腹水中無太大差異，因此不建議常規(guī)檢測(cè)腹水乳酸脫氫酶。CA-125是高分子糖抗原，多數(shù)晚期卵巢腫瘤患者CA-125水平升高，而大部分TBP患者CA-125也都

4、升高，雖易使TBP與卵巢腫瘤相互混淆，但隨后這個(gè)指標(biāo)也曾被推薦為診斷TBP的一個(gè)間接指標(biāo)。最近的研究表明，無論何種原因的所有腹水患者的血清和腹水CA-125均升高?；谶@樣的原因，CA-125的檢測(cè)對(duì)TBP的診斷沒有任何幫助。 C.腹水結(jié)核菌檢查：當(dāng)前結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為臨床各標(biāo)本中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌TBP。腹水Ziehl-Neelsen(ZN)染色涂片找到結(jié)核分枝桿菌的陽性率僅為3%左右，而將1L的腹水離心后，無論采用常規(guī)的培養(yǎng)基還是BACTEC方法，分枝桿菌培養(yǎng)陽性率均大幅增加(66%83%)，平均為35%。問題的關(guān)鍵在于采用普通培養(yǎng)基分離分枝桿菌需要48周的時(shí)間，而最新推出的BACTEC

5、放射方法能從臨床各標(biāo)本中快速培養(yǎng)出分枝桿菌，平均時(shí)間為14d，如果進(jìn)行結(jié)核藥敏試驗(yàn)則還需7d。應(yīng)用其它方法包括液態(tài)色譜儀和DNA探針分離分枝桿菌，出報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為21d。因此，在條件允許的情況下，BACTEC放射方法應(yīng)作為臨床實(shí)踐中TBP診斷時(shí)常用的檢查方法。 皮膚試驗(yàn)：結(jié)核菌素試驗(yàn)的應(yīng)用一直存在著爭(zhēng)議。全球不同地區(qū)的研究報(bào)道TBP時(shí)其陽性率為24%100%，平在53%左右。各研究間的差異可能與接種的方法，接種的濃度和判讀的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。最近美國胸科協(xié)會(huì)和疾病控制與預(yù)防中心提出的建議認(rèn)為結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：在低危人群中硬結(jié)為15mm；中危為10mm；高危為5mm。另外很多發(fā)展中國家廣泛的B

6、CG接種限制了結(jié)核菌素試驗(yàn)的應(yīng)用。 結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)其原理是用結(jié)核菌素純蛋白衍生物刺激機(jī)體，以檢測(cè)體內(nèi)分枝桿菌ESAT-6抗原(BCG里面沒有該抗原)致敏的T淋巴細(xì)胞所釋放的INF-濃度。但目前主要用于既往接種過BCG的患者潛伏性結(jié)核的診斷。 皮膚試驗(yàn)(結(jié)核菌素試驗(yàn)和PPD試驗(yàn))強(qiáng)陽性雖有較好的特異性，但其敏感性過低。目前皮膚試驗(yàn)主要用于潛伏性結(jié)核的發(fā)現(xiàn)，而不再用于包括TBP在內(nèi)的活動(dòng)性結(jié)核的診斷，最多也只能作為診斷時(shí)一個(gè)輔助性參考。 新的診斷方法： A.腹水腺苷脫氨酶(adenosinedeaminase，ADA)：針對(duì)TBP診斷困難的現(xiàn)狀，一直在尋找可供選擇的快速、非侵入

7、性的方法。在所有的診斷方法里面，腹水ADA活性的檢測(cè)是目前研究最多的。ADA是人體嘌呤核苷分解代謝過程中起關(guān)鍵作用的水解酶，它能催化腺嘌吟核苷降解為次黃嘌呤核苷后經(jīng)核苷磷酸化酶催化成次黃嘌呤，最終氧化成代謝終產(chǎn)物尿酸。它與T淋巴細(xì)胞分化的程度相關(guān)，所以在T淋巴細(xì)胞中的活性比B淋巴細(xì)胞中要高。TBP時(shí)腹水中ADA的升高是分枝桿菌抗原刺激T淋巴細(xì)胞分化的結(jié)果。雖然目前有關(guān)腹水ADA在TBP時(shí)的濃度是否受到有無肝硬化基礎(chǔ)病的影響以及診斷TBP時(shí)所需的臨界值上還存在一些爭(zhēng)論，但總的研究表明腹水ADA30U/L診斷TBP的敏感性和特異性均超過了90%。最新的臨床薈萃分析顯示，將腹水ADA值定為3640U

8、/L，診斷TBP的敏感性為100%，特異性為97%?？紤]到腹水ADA對(duì)TBP診斷有很好的準(zhǔn)確性和可操作性，我們建議盡可能多的應(yīng)用它對(duì)可疑TBP患者進(jìn)行診斷。 B.基因擴(kuò)增：另一項(xiàng)進(jìn)展就是利用快速擴(kuò)增的方法對(duì)結(jié)核桿菌的DNA或RNA某一特定序列進(jìn)行檢測(cè)。多聚酶鏈反應(yīng)(polymerasechainreaction，PCR)檢測(cè)就是利用核酸擴(kuò)增的原理來檢測(cè)身體組織中的結(jié)核分枝桿菌。利用各種PCR檢測(cè)方法在涂片陽性的TBP患者中其敏感性高達(dá)97%，在涂片陰性的TBP患者中其敏感性則只有48%，而且TBP患者中涂片陽性僅為3%左右。PCR檢測(cè)假陽性的問題在結(jié)核高發(fā)地區(qū)可達(dá)13%。目前沒有看到有關(guān)PCR

9、對(duì)TBP診斷的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。最近連接酶鏈反應(yīng)(ligasechainreaction，LCR)DNA擴(kuò)增技術(shù)應(yīng)用于臨床，較PCR而言，它對(duì)肺外結(jié)核的診斷具有更快和更高的準(zhǔn)確性。但有關(guān)PCR和LCR技術(shù)對(duì)TBP的診斷有待于進(jìn)一步的研究。 C.免疫學(xué)檢查：利用可靠的，可重復(fù)的和特異的免疫學(xué)檢查方法對(duì)TBP進(jìn)行診斷的研究已經(jīng)開展很多年。有人利用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定的方法檢測(cè)腹膜和腹水中針對(duì)結(jié)核分枝桿菌43kDa抗原的IgG來診斷結(jié)核，也有針對(duì)結(jié)核分枝桿菌A60抗原的IgG和IgA檢測(cè)的報(bào)道。還有報(bào)道認(rèn)為TBP腹水INF-特征性的明顯升高。針對(duì)這些抗原的免疫學(xué)研究還有很大的研究空間，但值得擔(dān)憂的是免疫學(xué)

10、檢查的高費(fèi)用，陽性預(yù)測(cè)值低以及無法與非典型性分枝桿菌相鑒別。 綜上所述，TBP尤其是在合并終末期肝病或腎病時(shí)，其臨床表現(xiàn)，體征和部分檢查均無特異。對(duì)于淋巴細(xì)胞為主和SAAG11g/L的腹水應(yīng)高度警惕TBP的可能。各種標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)陽性是TBP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腹水ADA是新的檢測(cè)指標(biāo)，它對(duì)TBP均有非常好的敏感性和特異性，但直接用于TBP的診斷仍有待于更多的研究。BACTEC放射方法能快速分離出結(jié)核分枝桿菌，值得臨床廣泛應(yīng)用。B超檢查和CT檢查對(duì)TBP的診斷有一定的幫助，而且有助于腹膜活檢。腹腔鏡無論是單純的鏡下改變，還是聯(lián)合腹膜活檢加組織學(xué)檢測(cè)，都是診斷TBP最好的方法。值得注意的是，

11、目前還沒有一項(xiàng)單獨(dú)的檢查方法能診斷TBP，TBP的診斷仍然依賴于多種不同檢查方法的聯(lián)合。 (2)特殊檢查進(jìn)展： 胸部X線檢查：盡管異常的胸部X線檢查異常比例平均可達(dá)38%(19%83%)，但同時(shí)合并活動(dòng)性肺結(jié)核卻很少，故胸部X線檢查對(duì)TBP的診斷價(jià)值不高，僅僅在于可以發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的肺結(jié)核。 B超檢查：B超下可見腹水中顆粒樣或絲帶樣回聲浮動(dòng)或多條相互牽連呈網(wǎng)格樣分隔特征。粘連型者可見輪廓模糊，邊界不整的局限性光團(tuán)或光斑，其間或邊緣有小低回聲區(qū)?；旌闲驼吒共靠商郊斑吔缒：墓鈭F(tuán)或光斑，伴有無回聲區(qū)和光帶。Yapar等認(rèn)為，認(rèn)清TBP的超聲學(xué)改變可以提高診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)15例合并生殖器官結(jié)核的TBP

12、進(jìn)行研究，總結(jié)TBP的超聲征象為：A.有分隔的腹水。B.包裹性腹水。C.分為許多小腔的腹水。D.腹膜、網(wǎng)膜增厚。E.附件包塊。F.粘連。G.子宮內(nèi)膜受累。其中附件包塊、粘連和多小腔腹水為粘連型TBP的征象。Demirkazik等認(rèn)為，網(wǎng)格樣改變是TBP的超聲學(xué)征象，但對(duì)粘連性腹膜炎超聲的診斷價(jià)值不大，超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺可提高TBP的診斷準(zhǔn)確性。 CT檢查：CT掃描是診斷TBP最有效的放射學(xué)檢查。腹部CT掃描通常顯示腹膜變厚，呈結(jié)節(jié)狀。粘連型TBP的特征為腹膜的高度血管化，薄而規(guī)則的網(wǎng)膜線覆蓋，網(wǎng)膜呈現(xiàn)為塊影。TBP患者CT掃描時(shí)網(wǎng)膜呈花紋般改變，腸系膜改變很明顯。CT對(duì)TBP的診斷價(jià)值在于與腹膜

13、轉(zhuǎn)移癌(PC)的鑒別。Ha等對(duì)42例TBP和93例PC患者的CT掃描結(jié)果對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：A.腸系膜改變更多見于TBP(98%)，而PC為70%(P0.01)。B.小結(jié)節(jié)(5mm)可見于約半數(shù)的TBP和PC，但大結(jié)節(jié)(5mm)更多見于TBP(52%)。C.TBP腹膜內(nèi)或腹膜外包塊約有43%可見一個(gè)低密度中心，14%可見鈣化。D.TBP脾大和脾鈣化常見，脾大早期可能為非特異性炎癥反應(yīng)，晚期則為結(jié)核累及脾實(shí)質(zhì)，合并鈣化是診斷脾結(jié)核的一個(gè)很重要證據(jù)。E.TBP常有薄而規(guī)則的網(wǎng)膜線覆蓋滲出液。Rodriguez認(rèn)為鑒別TBP和PC主要觀察腹膜壁層，輕度而平滑的增厚提示為TBP，結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀增厚提示PC

14、。Demirkazik等則認(rèn)為CT發(fā)現(xiàn)腹膜和網(wǎng)膜增厚，腹水中有細(xì)的或活動(dòng)的完全性或不完全性分隔，高度提示為滲出型TBP。高密度腹水也是TBP的一個(gè)特點(diǎn)，但TBP合并肝硬化腹水時(shí)，腹水的密度并不高，以腹水密度判斷其性質(zhì)是不可靠的。Bankier研究12例TBP發(fā)現(xiàn)7例伴有腹腔淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)掃描有時(shí)可見靶形強(qiáng)化的特征。各研究報(bào)道的CT掃描腹部異常診斷TBP的敏感性差異很大，而且這些TBP影像學(xué)的改變有時(shí)與腹膜腫瘤難以區(qū)分，但CT掃描時(shí)腹膜輕微增厚而光滑，強(qiáng)化時(shí)明顯支持TBP；而種植結(jié)節(jié)樣突起，腹膜不規(guī) 治療和預(yù)防 治療原則及藥物可參照有關(guān)結(jié)核病治療，但仍需注意以下幾點(diǎn)： 1.抗結(jié)核藥對(duì)本病的療效

15、略低于腸結(jié)核。因此用藥及療程應(yīng)予加強(qiáng)或適當(dāng)延長。一般以鏈霉素、異煙肼及利福平聯(lián)合應(yīng)用為佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改為異煙肼與利福平或異煙肼口服加鏈霉素每周2次，療程應(yīng)在12個(gè)月以上。 2.對(duì)腹水型患者，在放腹水后，于腹腔內(nèi)注入鏈霉素、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，每周1次，可以加速腹水吸收并減少粘連。 3.對(duì)血行播散或結(jié)核毒血癥嚴(yán)重的患者，在應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，亦可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發(fā)生。 4.鑒于本病常繼發(fā)于體內(nèi)其他結(jié)核病，多數(shù)患者已接受過抗結(jié)核藥物治療，因此，對(duì)這類患者，應(yīng)選擇以往未用或少用的藥物，制訂聯(lián)合用藥方案。 5.在并發(fā)

16、腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時(shí)，可行手術(shù)治療。與腹內(nèi)腫瘤鑒別確有困難時(shí)，可行剖腹探查。 6.預(yù)防措施 對(duì)肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核病的早期診斷與積極治療，是預(yù)防本病的重要措施。在診斷肺結(jié)核和腹部結(jié)核時(shí)切勿忘記結(jié)核性腹膜炎的存在。 7.手術(shù)治療。 8.中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性腹膜炎 劉風(fēng)星(河北醫(yī)科大學(xué))報(bào)道方法如下：以抗癆藥物、腹穿抽液及中藥實(shí)脾飲加減治療，1月為1個(gè)療程，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性腹膜炎較單純西醫(yī)治療作用快。療效好。 (1)藥物組成：厚樸、白術(shù)、炙黃芪、茯苓、木香、丹參、大腹皮各12g，制附子、干姜、木瓜、甘草各6g。加減：邪盛水實(shí)者加豬苓、桂枝、澤瀉；氣虛者加黨參；粘連型

17、腹痛劇者可酌加桃仁、赤芍、延胡索、莪術(shù)、三棱；伴發(fā)熱者加黃芩、薏苡仁、百部。用法：每天1劑，水煎，早晚分服。 (2)討論：根據(jù)結(jié)核性腹膜炎患者的臨床癥狀，屬中醫(yī)學(xué)癆瘵、腹脹、積聚、水腫、臌脹等范疇。腹痛、腹脹大、腹內(nèi)積塊、發(fā)熱是本病的主要癥狀，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，氣陰兩虛為本，氣滯、血瘀、痰凝、水聚為標(biāo)。根據(jù)虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之的治療原則，選用實(shí)脾飲加減，配合西醫(yī)治療。方中白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾祛濕；干姜、附子溫脾散寒；大腹皮、木瓜行氣滲濕；木香、厚樸行氣除滿。增強(qiáng)祛濕行水的功用。邪盛濕重者加豬苓，澤瀉導(dǎo)水下行，從小便而出；桂枝助陽化氣，導(dǎo)水飲從膀胱而走。諸藥相伍，攻補(bǔ)兼施，溫脾化濕，行氣

18、消腫，共奏消除腹水之功。由于病邪入腹致氣滯不暢，痰凝血瘀，乃至瘀積，腹大而堅(jiān)或腹痛，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈細(xì)澀，為痰瘀內(nèi)阻之征。故辨證酌加丹參、桃仁、三棱、莪術(shù)、赤芍等活血化瘀，海蛤粉、鱉甲化痰軟堅(jiān)；腹痛甚者加延胡索、川楝子；發(fā)熱加黃芩、薏苡仁。 研究熱點(diǎn) 1.提高對(duì)結(jié)核性腹膜炎的認(rèn)識(shí) 結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)多樣而無特異，因而，早期診斷較為困難。應(yīng)提高對(duì)結(jié)核性腹膜炎的認(rèn)識(shí)，以早期診斷和早期治療。 2.加強(qiáng)輔助診斷的研究 盡管各種標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)陽性是TBP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率極低。TBP時(shí)腹水中細(xì)胞分類多以淋巴細(xì)胞為主，血清腹水蛋白梯度(SAAG)均11g/L，腹水腺苷脫氨酶(ADA)升高對(duì)診斷TBP有極高的敏感性和特異性。BACTEC放射方法能快速分離