急性胰腺炎診治指南

1、Guidelines for the management of acute pancreatitsWorking party reportWCOG 2002 Bangkok ThailandToouli J. Smith MB AustraliaBassi C. ItalyLocke-Carr D. USATelford G. USAFreery P. USAZmrie. UKTanDon R. IndiaGuidelines for the management of acute pancreatitis J. Gastroenterol. Hep. 2002;17(Suppl):S15-

2、S39急性胰腺炎的術(shù)語與概念(termionology and definitions of AP)術(shù)語概念急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕型急性胰腺炎無明顯器官功能障礙，對(duì)一般治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫；器官衰竭；Ranson評(píng)分3；APACHE評(píng)分8急性液體滲出胰腺內(nèi)或周圍液體滲出，發(fā)生于病程早期，無完整包膜胰腺壞死增強(qiáng)CT示：有胰腺壞死組織急性假性囊腫有完整包膜的積液，包括胰腺分泌物胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周膿液積聚急性胰腺炎流行病學(xué)(Epidemiology of AP)n發(fā)病率n確切AP發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)n所有資料均來自于住院病人數(shù)據(jù)nAP發(fā)病率

3、有逐年升高的趨勢(shì)n酒飲量n診斷技術(shù)提高n性別：男性女性n發(fā)病年齡：4060歲（酒精性、膽源性）急性胰腺炎流行病學(xué)(Epidemiology of AP)n死亡率n1.310萬人口：瑞典、蘇格蘭0.910萬人口：英國絕大多數(shù)為輕型且可痊愈n重癥AP：死亡率：2030%嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：25%n總死亡率：10%（222%）老 年 人：1520%青 年 人：10%全球不同地區(qū)急性胰腺炎的發(fā)病率情況(over incidence of AP in different parts of the world)作者地區(qū)時(shí)間發(fā)病率（10萬年）Trapnell et alBristol(UK)1961-675.

4、4Corfield et alBristol(UK)1968-797.3Tran et alNetherlands19716.5Assmus et alGermany1989-9415.6Worning et alDenmark1981、199026.8/35.4GoUSA198749.5/79.8Jaakkola et alFinland1970、198946.0/73.4Mckay et alScotland1985、199525.8/41.9急性胰腺炎病因?qū)W(Etiology of AP)n膽源性：3060%（包括微結(jié)石）n酒精性：30%n高脂血癥：1.33.8%n高甲狀旁腺素血癥：81

5、9%（高鈣血癥）n特發(fā)性：10%n生化、B超、內(nèi)鏡檢查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等nERCP術(shù)后：110%nHiV感染：14%n損傷性n膽胰管異常病變n總膽管囊腫n硬化性膽管炎n膽管結(jié)石n膽胰匯流異常n胰腺分裂n胰腺癌n十二指腸憩室nSOD（1557%）急性胰腺炎病因(Various etiologies of AP)n膽石癥（包括微石）n酒精n高脂血癥n高鈣血癥nSODn藥物和毒物nERCP術(shù)后n手術(shù)后外傷n胰腺分裂n壺腹周圍癌n胰腺癌n壺腹周圍憩室n血管炎n感染性（病毒、蛔蟲癥等）n自身免疫性（SLE等）n抗胰蛋白酶缺乏癥 Guidelines for the ma

6、nagement of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39AP病因比較病 因New York USASwedenNew Delh India膽源性32%38.4%49%酒精性20%31.8%23.6%特發(fā)性18%23.2%16.5%其他29%6.6%10%臨床表現(xiàn)（Clinical presentation）n腹痛n少數(shù)為無痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）n惡心、嘔吐n發(fā)熱n1周：急性炎癥（炎性因子）n23周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）n全身并發(fā)癥n心動(dòng)過速、低

7、血壓n肺不張、胸腔積液、呼衰n普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（purtschers retinopathy）n急性腎衰n橫結(jié)腸壞死n體征n上腹部壓痛n腹膜刺激癥n胰源性腹水nGrey-Turner癥nCullen征n左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥n腹部腫塊（積液、囊腫）診斷敏感性特異性血清淀粉酶83%88%胰型淀粉酶94%93%脂肪酶92%96%n血清酶學(xué)檢查急性胰腺炎病因查找步驟(Suggested plan of investigative work up of patients with AP)病 史第一階段第二階段第三階段進(jìn)一步檢查家族史、酒精、藥物攝入、熱帶居住史血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血

8、鈣 B超 CTERCPMRCP 膽汁檢查有無膽鹽結(jié)晶EUSOddi括約肌測(cè)壓病毒檢測(cè)抗胰蛋白酶測(cè)定自身免疫標(biāo)志物檢測(cè)胰管、膽管細(xì)胞學(xué)檢查胰腺外分泌功能檢測(cè)基因檢查等急性胰腺炎合并感染的細(xì)菌譜分析作 者胰腺并發(fā)癥單種細(xì)菌感染%混合細(xì)菌感染%革蘭（）革蘭（）E. CoLi%PseudomonasEnterobacterStaphylococci%Enterococci%AnerobicBeger壞死感染53115611311Gezof胰腺感染2454512247Fedorak壞死感染435724143457339Bradly胰腺感染534747101423Garg壞死感染683225275.586

9、n血清標(biāo)志物n判斷胰腺壞死、嚴(yán)重程度nIL-6、IL-8、TNF、CRPn嚴(yán)重程度評(píng)估即刻評(píng)估n臨床評(píng)估：觀察呼吸、心血管、腎功能狀態(tài)n體重指數(shù)n30kg/m2 有一定危險(xiǎn)性n40kg/m2 危險(xiǎn)性更高n胸部：有無胸腔積液n增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良nAPACHE評(píng)分是否8n是否有器官衰竭24小時(shí)評(píng)估n臨床評(píng)估nGlasgow評(píng)分nCRP150ml/Ln有否器官衰竭48小時(shí)評(píng)估n臨床評(píng)估nGlasgow評(píng)分nCRPn有否器官衰竭n影像對(duì)AP的診斷與分期n動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描最準(zhǔn)確方法診斷、分期、嚴(yán)重程度分級(jí)、并發(fā)癥診斷n總敏感性87%n壞死腔發(fā)現(xiàn)率90%n超聲檢查n血管造影AP

10、分級(jí)和CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）CT分級(jí)評(píng)分A0B1C2D3E4壞死面積評(píng)分無01321 24 1 26CTSICT分級(jí)評(píng)分壞死評(píng)分CT掃描嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)正常胰腺B級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)改變（1分）局部或彌漫性腫大、胰腺內(nèi)小范圍的積液（側(cè)枝胰管或直徑3cm的胰腺壞死所致）C級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)及周圍的炎癥改變（2分）除B級(jí)所述的變化外，胰周圍軟組織也有炎癥改變D級(jí)胰腺外的炎癥改變（4分）包括胰腺內(nèi)顯著的積液壞死、胰腺周圍的積液和脂肪壞死、胰腺膿腫增強(qiáng)CT的時(shí)機(jī)n臨床診斷SAP，72h保守治療病情改善不明顯者n治療后臨床改善的患者，再次加重，提示有并發(fā)癥發(fā)生者n需要行增強(qiáng)CT隨訪者n初次CT示AC級(jí)胰腺炎，懷

11、疑有并發(fā)癥發(fā)生時(shí)（CTSI：02分）n初次CT示DE級(jí)胰腺炎（CTSI：02分）應(yīng)在間隔710天時(shí)復(fù)查CT CT嚴(yán)重指數(shù)與死亡率指數(shù)發(fā)生率死亡率038%3%4635%6%71072%7%急性胰腺炎治療早期治療及監(jiān)護(hù)原則n初期治療原則n補(bǔ)充液體n維持水電解質(zhì)平衡n能量支持n預(yù)防出現(xiàn)局部及全身并發(fā)癥n病情監(jiān)護(hù)n一般而言，SAP應(yīng)送有重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的醫(yī)院診治n英國消化病學(xué)會(huì)推薦，治療SAP的中心應(yīng)具備如下條件：n為綜合性醫(yī)院n有由消化、外科、ICU、內(nèi)鏡、放射、病理科醫(yī)師組成的搶救小組n能隨時(shí)行CT、B超檢查及其引導(dǎo)下介入治療，MRI及DSA不是必須條件1.具備每天能行ERCP及EST診治條件液體復(fù)蘇

12、治療n輸液速度與量的判斷n液體由血管腹腔有效血溶量n輸液速度：據(jù)心率、血壓、尿量、頸靜脈壓力而定n血容量校正后，輸液速度據(jù)基礎(chǔ)需要量（35ml/kg體重）和第三間隙的液體丟失量而定n據(jù)尿量調(diào)整輸液速度n最好建立中心靜脈壓測(cè)定注：快速補(bǔ)充足夠的液體，為預(yù)防AP全身并發(fā)癥的關(guān)鍵（應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足）n補(bǔ)充內(nèi)容n電解質(zhì)：鉀100mEq/d，鎂、鈣據(jù)血濃度補(bǔ)充n血糖控制：血糖13.3mmol/L用胰島素控制n輸血：紅細(xì)胞壓積25%輸血（維持在3035%）n胃腸負(fù)壓吸引：出現(xiàn)持續(xù)嘔吐、腸麻痹 （但并非所有AP病人常規(guī)胃腸負(fù)壓吸引）n預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：SAP病人常規(guī)應(yīng)用PPIAP病人起病初期應(yīng)監(jiān)護(hù)的指標(biāo)及必要

13、處理起病初生命體征、SaO2、尿量2h、電解質(zhì)、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮8h、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?、胸片靜脈輸注晶體液、禁食、止痛、考慮需否使用H2受體拮抗劑、胃管液體復(fù)蘇后生命體征、 SaO2、尿量4h、每天測(cè)定電解質(zhì)、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮、血常規(guī)繼續(xù)以上治療考慮需否使用抗生素營養(yǎng)支持腸麻痹消除，拔除胃管轉(zhuǎn)入ICU臟器功能衰竭的證據(jù)見SAP的特殊治療止痛治療n疼痛n呼吸頻率n缺氧n液體丟失n肺通氣量n阻礙肺功能n靜脈血栓形成危險(xiǎn)性n止痛n自控性硬膜外麻醉止痛n嗎啡Oddi括約肌收縮n嗎啡與度冷丁間無明顯差異特殊治療n抑酶制劑n加貝脂（gabexate mesilate）可預(yù)防ERCP后AP，

14、減少AP全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，不降低死亡率n抗胰腺分泌藥物n生長抑素及其類似物對(duì)AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率影響，目前臨床研究結(jié)果不盡一致n血小板活化因子拮抗劑（Lexipafant）n小規(guī)模雙盲試驗(yàn)有良好效果，但不作常規(guī)推薦應(yīng)用AP迄今尚無一種公認(rèn)的特效治療藥物預(yù)防性使用抗生素n合適的方案n病程45天行增強(qiáng)CTn有胰腺壞死預(yù)防性應(yīng)用泰能n若壞死已感染CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）取樣檢驗(yàn)，證實(shí)感染外科手術(shù)或經(jīng)皮方法對(duì)死灶清創(chuàng)引流并發(fā)感染AP重要死因有胰腺壞死存在預(yù)防感染推薦有胰腺壞死者使用泰 能500mg，3日，共2周營養(yǎng)支持nAP高分解代謝脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗體征下降n營養(yǎng)支持早期實(shí)施n非SAP

15、不需要空腸營養(yǎng)或靜脈高營養(yǎng)一般4天內(nèi)即可進(jìn)食推薦nSAP病人給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)（病程第3、4天？）（經(jīng)內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下置入鼻空腸營養(yǎng)管半量要素飲食，能量密度：4.184j/ml，能耐受增量全能營養(yǎng)配方）n假如病人不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則行TPN熱量：800010000kj/d5060%來自糖1520%來自蛋白2030%來自脂類隨機(jī)雙盲對(duì)照研究抗生素對(duì)SAP壞死胰腺感染率病人死亡率的影響作者抗生素n壞死胰腺感染率%死亡率（%）對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組Pederzoli亞胺培南743012*127LuitenSDD1023818*3522Sainio頭胞呋辛604030233*Delcenserie頭胞

16、他啶甲硝唑阿米卡星23580*259Sclcenserie氧氟沙星甲硝唑265361150Bassi培氟沙星或亞胺培南60培34亞10*培24亞10SDD：選擇性消化道去污*P0.05急性膽源性胰腺炎（ABP）的內(nèi)鏡治療nABP占AP的3454%（西方國家）n發(fā)病率：4.824.2%10萬人口n死亡率：10%英國Leicester報(bào)告（19831987）ABP 121例入院后72h內(nèi)ERCP輕、重ABP膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石率分別為25%、63%ERCP成功率分別為94%、80%沒有相關(guān)并發(fā)癥結(jié)論：SAP病人ERCP診治在?？浦行目砂踩_展ERCP可降低ABP的并發(fā)癥和死亡率（4% 18%）、（2

17、4% 61%）ERCP可縮短ABP病人住院時(shí)間ABP的處理原則n懷疑ABPn確立存在膽石性病因達(dá)到SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)或伴有膽管炎、黃疸、CBD擴(kuò)張n病情變化時(shí)ERCPESTnCBD擴(kuò)張，無結(jié)石，但有膽囊結(jié)石n若不能行LC或不愿行LCESTABP病人LC指征與時(shí)機(jī)n取決于ABP嚴(yán)重程度，是否已行EST（EST后，膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)病率，為111%）n若已行EST，最好行LCn若不能EST，短期內(nèi)再發(fā)AP高達(dá)50%n故這些病人應(yīng)在同一次住院期間行LC，或剖腹手術(shù)行膽管造影n任何ABP病人未行確切的病因治療，不應(yīng)出院n輕癥ABP可在病程中任何時(shí)期行ERCP急性膽源性胰腺炎的處理流程急性膽源性胰腺炎輕 型重

18、型或伴膽管炎膽囊切除術(shù)ERCPEST（不適合手術(shù)者）早期ERCPEST不適合手術(shù)膽囊切除術(shù)SAP早期并發(fā)癥的診斷與治療SIRS有以下2項(xiàng)：體溫38或36心率90次分呼吸頻率20次分PaCO212000或4000mm2幼稚粒細(xì)胞10%MODSSIRS有至少一個(gè)重要臟器功能衰竭：ARDS急性腎功能衰竭低血壓（平均動(dòng)脈壓60mmHg）DIC急性腎上腺皮質(zhì)功能不全急性肝炎代謝性腦病腸麻痹SAP常有SIRSMODSARDSnARDS治療氣管插管機(jī)械通氣潮氣量應(yīng)10ml/kg最高吸氣壓應(yīng)35cmH2O最好為PEEP原發(fā)性肺損傷或SIRSARDS肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物影響氣體交換急性腎衰n診斷指標(biāo)n血清肌酐44mmol/L或高于正常值的50%n肌酐清除率減低50%n需要透析治療AP低血壓低血常量腎灌注腎小管壞死急性腎衰n低血壓nDICn代謝性腦病SIRS腦缺血意識(shí)障礙腦電圖變化均與SIRS有關(guān)中期治療（發(fā)病1周后）n主要矛盾n臟器功能衰竭n壞死胰腺感染后期并發(fā)癥n瘺n假性囊腫n胰性腹水n胃腸瘺（十二指腸、橫結(jié)腸）n假性囊腫n40%AP急性液體積聚n其中50%自行吸收n50%假性囊腫n假性膿腫nCT診斷價(jià)值大n血管并發(fā)癥n腸系膜