急診危重患者病情評(píng)估和預(yù)警管理

1、什么是急危重癥患者？什么是急危重癥患者？發(fā)病急驟發(fā)病急驟病情危重病情危重預(yù)后難料預(yù)后難料什么是重癥護(hù)理？什么是重癥護(hù)理？ 重癥護(hù)理重癥護(hù)理（intensive careintensive care） 為有為有生命危險(xiǎn)生命危險(xiǎn)的危的危重癥患者提供重癥患者提供高水平高水平的的密切監(jiān)測(cè)和密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性連續(xù)性治療治療及護(hù)理及護(hù)理什么是重癥監(jiān)護(hù)室（什么是重癥監(jiān)護(hù)室（ICUICU）？）？三三“集中集中”集中集中危重癥患者進(jìn)危重癥患者進(jìn) 行救治行救治集中集中先進(jìn)搶救儀器先進(jìn)搶救儀器設(shè)備設(shè)備集中集中有豐富搶救經(jīng)有豐富搶救經(jīng) 驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治 技術(shù)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)醫(yī)護(hù)人員有效獲取知識(shí)的能力有效獲取知識(shí)的能

2、力 扎實(shí)的操作動(dòng)手能力扎實(shí)的操作動(dòng)手能力 非語言交流能力非語言交流能力 敏銳精細(xì)的觀察力敏銳精細(xì)的觀察力 突出的應(yīng)變能力突出的應(yīng)變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？護(hù)士需要哪些素質(zhì)？ 重重 要要 性性危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)估往往估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。斷和處理而被得以挽救。了解病人病情發(fā)展，修正治療方案，了解病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需也需要細(xì)心和專業(yè)的護(hù)理觀察。要細(xì)心和專業(yè)的護(hù)理觀察。 護(hù)士用護(hù)士用自己的自己的感官感官或或傳統(tǒng)的

3、傳統(tǒng)的工具工具 找出患者找出患者 正常正?；蚧虍惍惓３Ｕ飨筇嵴飨筇岢鰡栴}。出問題。細(xì)致的觀察細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查系統(tǒng)的檢查重癥監(jiān)護(hù)理念重癥監(jiān)護(hù)理念“整體理念整體理念”局部病變到全身病變局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換的轉(zhuǎn)換危重癥患者的評(píng)估危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：快速評(píng)估：體溫體溫T T脈搏脈搏P P呼吸呼吸R R血壓血壓BPBP心率心率HRHR氧飽和度氧飽和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖評(píng)估評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”ABCDE”法法氣道（氣道（airwayairway）呼吸（呼吸（breath

4、ingbreathing）循環(huán)（循環(huán)（circulationcirculation）神經(jīng)損傷（神經(jīng)損傷（disabilitydisability）全身檢查（全身檢查（exposureexposure）體溫低于體溫低于3535或突然升高達(dá)或突然升高達(dá)3939以上以上脈搏脈搏6060次次/min /min 或或140140次次/min /min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)95mmHg95mmHg以上以上或收縮壓持續(xù)或收縮壓持續(xù)90mmHg90m

5、mHg以下以下或血壓時(shí)高時(shí)低或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估生命體征快速評(píng)估快速評(píng)估SpO2第第5生命體征生命體征 原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定利用紅外線測(cè)定 末梢組織中末梢組織中氧合血紅蛋白氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得含量，間接測(cè)得SpO2 正常值：正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素監(jiān)測(cè)的影響因素: 1、體溫因素、體溫因素:低體溫致低體溫致SpO2降低。降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測(cè)定部位、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素、皮膚色素:色素沉

6、著、指甲染料色素沉著、指甲染料SpO2偏低。偏低。 5、血管收縮劑、血管收縮劑:使使SpO2測(cè)值下降。測(cè)值下降?？焖僭u(píng)估快速評(píng)估血糖血糖 更多的并發(fā)癥更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，無論住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率功能衰竭的發(fā)生率減少機(jī)械減少機(jī)械通氣時(shí)間通氣時(shí)間快速評(píng)估快速評(píng)估血糖血糖 正常空腹血糖的范圍為正?？崭寡堑姆秶鸀?.

7、93.96.1mmol/L,6.1mmol/L,餐后餐后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖7.8mmol/L45mmHg45mmHg為為通氣不足，通氣不足，COCO2 2潴潴留；留；PaCO235mmHg5MEWS5分：分：者病情變化危險(xiǎn)者病情變化危險(xiǎn)增大增大, ,有有“潛在危重病潛在危重病”危險(xiǎn)危險(xiǎn), ,需入住專科病房甚至需入住?？撇》可踔罥CUICU病房病房9 9分：分：病情危重、預(yù)后較差病情危重、預(yù)后較差的征兆，死亡率高達(dá)的征兆，死亡率高達(dá)42.7%42.7%英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了及時(shí)識(shí)別英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了及時(shí)識(shí)別“潛在急危重癥潛在急危重癥”患者，患者，“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”應(yīng)運(yùn)而生。應(yīng)運(yùn)而生

8、。英國(guó)英國(guó)Morgan Morgan 提出了早期預(yù)警評(píng)分（提出了早期預(yù)警評(píng)分（EWS,Early Warning Score) )英國(guó)英國(guó)SubbeSubbe提出了改良早期預(yù)警評(píng)分提出了改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS,Modified Early Warning Score）19971997年年20012001年年2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代初年代初MEWSMEWS概述概述p MEWSMEWS由體溫、收縮壓、心率、呼吸及意識(shí)水平由體溫、收縮壓、心率、呼吸及意識(shí)水平（AVPU)5AVPU)5項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成p 通過對(duì)相關(guān)的每一項(xiàng)生理參數(shù)進(jìn)行觀察并賦值，即給通過對(duì)相關(guān)的每一項(xiàng)生理參數(shù)進(jìn)行觀察并賦值

9、，即給予一個(gè)分?jǐn)?shù)，并將所有參數(shù)評(píng)分相加得到一個(gè)總的評(píng)分予一個(gè)分?jǐn)?shù)，并將所有參數(shù)評(píng)分相加得到一個(gè)總的評(píng)分并判斷是否并判斷是否達(dá)到或超過了事先所定的觸發(fā)值，從而啟動(dòng)達(dá)到或超過了事先所定的觸發(fā)值，從而啟動(dòng)或調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理監(jiān)護(hù)預(yù)案或調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理監(jiān)護(hù)預(yù)案 MEWS MEWS概述概述MEWSMEWS概述概述20012001年，英國(guó)年，英國(guó)SubbeSubbe提出的改良早期預(yù)警評(píng)分提出的改良早期預(yù)警評(píng)分危急癥的早期預(yù)警危急癥的早期預(yù)警護(hù)士：護(hù)士：是否需要提是否需要提高監(jiān)護(hù)級(jí)別和報(bào)告醫(yī)高監(jiān)護(hù)級(jí)別和報(bào)告醫(yī)生；是否需要通知醫(yī)生；是否需要通知醫(yī)生觀察、處理病人或生觀察、處理病人或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICUICU醫(yī)生：醫(yī)生

10、：是否需要向是否需要向上級(jí)報(bào)告獲取指示或上級(jí)報(bào)告獲取指示或請(qǐng)求會(huì)診請(qǐng)求會(huì)診 普通病房：普通病房：病人在普通病房病人在普通病房是否需要進(jìn)行監(jiān)是否需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)或轉(zhuǎn)護(hù)或轉(zhuǎn)ICUICU急診：急診：合理分流急診病人合理分流急診病人提供依據(jù)提供依據(jù)低年資醫(yī)護(hù)人員是低年資醫(yī)護(hù)人員是否需要向上級(jí)報(bào)告否需要向上級(jí)報(bào)告獲取指示或請(qǐng)求會(huì)獲取指示或請(qǐng)求會(huì)診診ICUICU：通知醫(yī)生觀察病通知醫(yī)生觀察病人，做出是否需人，做出是否需要處理的決定要處理的決定MEWSMEWS的臨床意義的臨床意義個(gè)案分享個(gè)案分享急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請(qǐng)問您接到電話將如何溝通？請(qǐng)問您接到電話將

11、如何溝通？情景一了解患者來源了解患者來源入室的原因基入室的原因基本病情、意識(shí)本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治備的監(jiān)護(hù)及治療儀器療儀器 接到患者接到患者準(zhǔn)備入科準(zhǔn)備入科的通知的通知根據(jù)病情備根據(jù)病情備物：心電護(hù)物：心電護(hù)儀，中心吸儀，中心吸氧用物、氧用物、 吸痰、急救吸痰、急救用物等用物等 入室前評(píng)估入室前評(píng)估123入科時(shí)評(píng)估入科時(shí)評(píng)估 患者患者,男，男，58歲，神志不清歲，神志不清6小時(shí)，急診行小時(shí)，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左瞳孔不等大，左2mm,右右3mm，血壓，血壓185/101mmHg，血氧飽和度，血氧飽和度8

12、8%，有糖，有糖尿病、高血壓病史。尿病、高血壓病史。病史入科時(shí)評(píng)估入科時(shí)評(píng)估 面罩吸氧面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液經(jīng)一條留置針靜脈輸液 無其它管道無其它管道情景二患者入室即刻評(píng)估患者入室即刻評(píng)估遵循遵循A-B-C-D-EA-B-C-D-E順序順序一般狀況一般狀況A-A-氣道評(píng)估氣道評(píng)估B-B-呼吸評(píng)估呼吸評(píng)估C-C-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估循環(huán)和腦灌注的評(píng)估D-D-藥物和診斷性檢查藥物和診斷性檢查E-E-儀器和監(jiān)測(cè)管道儀器和監(jiān)測(cè)管道患者入室即刻評(píng)估患者入室即刻評(píng)估意識(shí)瞳孔意識(shí)瞳孔受壓部受壓部位皮膚位皮膚生命體征生命體征是否需是否需要約束要約束?？萍矊？萍膊∏闆r病情況管道情況管道情況血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)

13、解決解決最危最危 急急的狀況的狀況病情變化時(shí)評(píng)估病情變化時(shí)評(píng)估 當(dāng)你給患者做完初步評(píng)估準(zhǔn)備離開，當(dāng)你給患者做完初步評(píng)估準(zhǔn)備離開，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸0 0次次/ /分，心率分，心率4545次次/ /分。分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？病人發(fā)生了什么情況？如何處理？情景三病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做? ?1 1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+ +簡(jiǎn)易呼吸器輔助簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸呼吸, ,及時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管及時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管切開，使用呼吸機(jī)。切開，使用呼吸機(jī)。2 2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請(qǐng)家屬和、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請(qǐng)家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進(jìn)行。其他人離開病房，以便搶救工作的進(jìn)行。3 3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇4 4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5 5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做? ?6 6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7 7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、