遼寧省大學(xué)生實踐教育基地建設(shè)項目申報表

1、附件1：遼寧省大學(xué)生實踐教育基地建設(shè)項目申 報 表基 地 名 稱： 實踐基地類別： 推 薦 高 校： 依 托 單 位： 所 屬 行 業(yè)： 基地負責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 填 報 日 期： 遼寧省教育廳 制二一二年五月填寫說明1、本項目申報須附企事業(yè)單位簡介、資質(zhì)證明、共建協(xié)議、有反映基地整體情況的35分鐘視頻文件（制作成ASF或WMV格式，分辨率640480以上，大小控制在50M左右）和35幅圖片（制作成JPG格式，大小在2MB以內(nèi)）、學(xué)校與基地依托單位正式簽訂的合作培養(yǎng)協(xié)議書作為申報支撐材料；2、 申報表中各項內(nèi)容用“小四”號仿宋體填寫。表格空間不足的，可以擴展。3、實踐基地類別： A工程實

2、踐教育中心；B文科實踐教育基地；C理科實踐教育基地；D農(nóng)科教合作人才培養(yǎng)基地；E法學(xué)教育實踐基地；F臨床技能綜合培訓(xùn)中心；G藥學(xué)實踐教育基地；H其他。1.實踐基地總體情況基地名稱基地依托單位基地依托單位地址基地建立時間基地所面向的主要單位年接待實踐學(xué)生人數(shù)是否簽訂正式的合作協(xié)議協(xié)議簽訂時間協(xié)議合作年限基地依托單位基本情況法人代表聯(lián)系人聯(lián)系人電話聯(lián)系人所在部門及職務(wù)單位性質(zhì)主管單位基地負責(zé)人情況實踐基地學(xué)校負責(zé)人情況姓名性別出生年月民族單位、職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位畢業(yè)院校通訊地址郵編電子郵箱聯(lián)系電話主要職責(zé)主要經(jīng)歷2.基地的工作狀況2-1基地依托單位情況簡介（著重說明滿足實踐環(huán)節(jié)需求情況）2-2學(xué)校簡介（著重說明相關(guān)專業(yè)情況及目前生均實踐環(huán)節(jié)經(jīng)費投入情況）2-3學(xué)校與基地依托單位已有的合作基礎(chǔ)（基地基礎(chǔ)條件和實踐狀況等） 3.基地的建設(shè)思路3-1建設(shè)思路、建設(shè)內(nèi)容 3-2建設(shè)目標和建設(shè)計劃（建設(shè)目標和建設(shè)計劃，包括實踐專業(yè)、實踐內(nèi)容及企業(yè)課程等） 4.基地的組織管理體系（組織管理體系框架、雙方職責(zé)和任務(wù)）5.基地實踐條件建設(shè)及課程建設(shè) 6.實踐指導(dǎo)教師隊伍建設(shè)（基地依托單位師資建設(shè)、學(xué)校師資建設(shè)）7.保障條件（雙方經(jīng)費投入保障、制度保障、教學(xué)質(zhì)量保障）8.經(jīng)費預(yù)算及依據(jù)（建設(shè)項目含實踐基地建設(shè)、師資隊伍建設(shè)、課程建設(shè)等，學(xué)院根據(jù)實際需要自行確定項目名