第十三章肝臟疾病考試重點(diǎn)總結(jié)

1、第十三章肝臟疾病考試重點(diǎn)總結(jié)一、解剖生理（一）肝臟分葉及Couinaud分段法1 .肝臟分葉左外葉和右后葉又以段間裂為界，再分成上、下兩段，尾狀葉也分成左、右兩段2 . Couinaud分段法 分8段。以肝裂和門靜脈及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，將肝臟 分為8段：相當(dāng)于尾狀葉為I段,左外葉為II、IH段，左內(nèi)葉為IV段,右前葉為V、W1段，右后葉為VI、 VH段。經(jīng)典例題尾狀葉屬于Couniaud分段的A. I段B. H段c. in 段D. N段E. V段正確答案A3 ,肝臟的血管分布 兩套管道系統(tǒng)。Glisson系統(tǒng)：門靜脈、肝動脈、肝膽管（各自走行及相互關(guān)系）。（二）肝

2、臟生理功能肝小葉為基本功能單位,分泌膽汁,具有代謝功能、凝血功能、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血及調(diào)節(jié)血液循環(huán)。二、肝臟外傷（同腹部外傷單元） 略 三、肝臟的感染（-）細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)1 .侵入途徑以膽道系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)為主。2 .臨床表現(xiàn) 寒熱、右上腹痛、納差等表現(xiàn)；肝區(qū)疼痛、肝大、叩痛等體征。3 .致病菌是：以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌為露疝（二）細(xì)菌性肝膿腫的鑒別診斷細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥癥狀明顯病較緩慢，病程較長，但貧血較明顯血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)可陽性細(xì)菌培養(yǎng)陰隹糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋

3、養(yǎng)體膿液性狀黃白色棕褐色膿液培養(yǎng)常為陽性陰性膿腫較小，常為多發(fā)較大，多為單發(fā),多見于肝右葉2.右膈下膿腫二上腹部手術(shù)史/腹膜炎+胸痛、右肩牽扯痛+X線膈下液氣平面3.原發(fā)性肝癌二AFP+肝臟進(jìn)行性腫大、表而凹凸不平，堅(jiān)硬+肝炎/酗酒等病史4.膽道感染二痛熱黃+肝內(nèi)無液性暗區(qū)（三）細(xì)菌性肝膿腫的外科治療原則支持治療予充分營養(yǎng)，糾正水及電解質(zhì)平衡紊亂大劑量抗生素首選對大腸、金葡和厭氧有效抗生素再根據(jù)藥敏調(diào)整手術(shù)治療單個(gè)(3-5cm)穿刺引流（九版P415）慢性厚壁膿腫可肝葉切除多發(fā)一般不宜手術(shù)，較大的也可引流注意事項(xiàng)膿腫已向胸腔破潰者同時(shí)引流胸腔膽道感染者同時(shí)膽道引流血源性積極處理原發(fā)灶（四）阿米

4、巴肝膿腫的診斷與治療1 .發(fā)病機(jī)制2 .診斷大便找阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，結(jié)腸鏡檢查、B超定位、穿刺吸膿、血清學(xué)檢查等。3 .并發(fā)癥繼發(fā)細(xì)菌感染，膿腫破潰。4 .治療（1）非手術(shù)治療：抗阿米巴藥物和反復(fù)穿刺吸膿.（2）手術(shù)治療：閉式引流；切開引流：五項(xiàng)指征（略）：肝葉切除。四、肝囊腫本質(zhì)良性疾病臨表小囊腫無癥狀，增大可出現(xiàn)壓迫癥狀（餐后飽脹飽張、惡心、嘔吐、右上腹不適和隱痛等） 合并感染一一發(fā)熱寒戰(zhàn)檢查B超首選治療主要手術(shù)（囊腫穿刺抽液術(shù)、囊腫開窗術(shù)、囊腫引流術(shù)或囊腫切除術(shù)）病變局限于肝的一 葉，也可行肝葉切除術(shù)五、肝臟腫瘤（一）原發(fā)性肝癌*病因病毒性月亞炎最多見病理大小分微小肝癌直徑W2cm小肝

5、癌>2, W5cm大肝癌>5, WlOcm巨大肝癌>10cm組織學(xué)肝細(xì)胞型（我國最常見）膽管細(xì)胞型混合型轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（最多）和肝外轉(zhuǎn)移，肝外轉(zhuǎn)移包括血行轉(zhuǎn)移（多到肺），淋巴轉(zhuǎn)移（肝門），種植轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)癥狀肝區(qū)疼痛最為常見C若腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩背部急腹癥腫瘤破裂導(dǎo)致，甚至休克全身癥狀消瘦、乏力、食欲減退、消化不良癌旁綜合征癌導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，如最常見的類型是低血糖癥和紅細(xì)胞增多癥體征肝大進(jìn)行性肝大為最常見的特征性體征肝硬化體征腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)腫大并發(fā)癥肝性昏迷終末期的并發(fā)癥上消出血門脈高壓癥引起其它癌結(jié)節(jié)破裂、繼發(fā)感染輔助

6、檢查狂PAFP對流法陽性或放射免疫法400 ug/L,持續(xù)4周以上，或AFP，200 ug/L,持續(xù)8周 以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者B超肝癌鯉的首選檢查方法肝穿確診肝癌其它CT. MRI （術(shù)前確定腫瘤位置用）、肝動脈造影鑒別診斷原發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌肝外癌腫病史無有肝炎病史常有多無肝硬化表現(xiàn)常有多無CEA不高升高影像學(xué)單發(fā)或多發(fā)多發(fā)孤立邊界清楚，超聲“牛眼征”AFP陽性多陰性（除胃、胰腺癌繼發(fā)的肝癌）治療HCC分期|j5cmI lajB I治療選擇手術(shù)切除消融PS 3-4Child-Pugh A/BChild-PughC有無有無>1個(gè)>5cjt

7、i| IV期 |Hb期工b期?廢TAZE手本切除手術(shù)切除全身治療（索拉非尼 /WLFHM 等） 手術(shù)切除全身治療（索拉非尼付1峻1等）手術(shù)切除全身治療（索拉非尼等）；PS 0-2ina期I 1n工b期J JT組E消押-3>3 cm對癥支持舒緩療護(hù)肝移植（UCSF）放療3放療圖肝癌臨床分期及治療路線圖原發(fā)性肝癌的手術(shù)適應(yīng)證（1）全身情況良好，無心、肺、腎功能障礙，臨床分期屬I、II期。（2）肝功能代償良好。（3）病變局限，估計(jì)切除后剩余肝臟能夠代償，目前一般認(rèn)為，在不合并肝硬化者肝臟切除量不能超 過70船中度肝硬化者不超過50%,而對嚴(yán)重肝硬化不能行肝葉切除術(shù)者，可行局部切除替代規(guī)則性的肝

8、葉 切除術(shù)。（4）腫瘤未侵犯第1、第2肝門：或腫瘤雖然侵犯門靜脈或下腔靜脈，但有進(jìn)行手術(shù)處理的經(jīng)驗(yàn)和條 件。（5）在行積極非手術(shù)治療之后，腫瘤明顯縮小，全身情況良好者。（6）行腫瘤根治性切除后復(fù)發(fā)的患者符合以上條件者。九版外科學(xué)P419肝移植的米蘭標(biāo)準(zhǔn)（補(bǔ)）：單個(gè)腫瘤V5cm, 2個(gè)或3個(gè)腫瘤，直徑均V3cm,無血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移。（二）肝臟良性腫瘤的臨床表現(xiàn)與治療1 .海綿狀血管瘤（1）臨床表現(xiàn)：腫瘤較小時(shí)無癥狀：腫瘤增大后可有壓迫癥狀，如上腹不適、腹脹、腹痛、食欲減退、 惡心等。腫瘤破裂可出現(xiàn)失血性休克或急腹癥表現(xiàn)。也可在肝內(nèi)形成動靜脈瘞，導(dǎo)致回心血量增多，引起 充血性心力衰竭。（2）治療

9、：肝切除術(shù)是治療的最有效方法，可根據(jù)病變范圍采取肝部分切除或肝葉切除術(shù)。2 .肝腺瘤（1）臨床表現(xiàn)：常見于女性患者，80%以上有口服避孕藥史。腫瘤較小無明顯癥狀。腫瘤增大可引起 壓迫癥狀，如上腹不適、食欲減退、惡心等。腫瘤內(nèi)出血可出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等。腫瘤破裂出血可致 失血性休克。（2）治療：手術(shù)治療，根據(jù)病變范圍采取肝部分切除或肝葉切除術(shù)。六、肝包蟲病（-）病困棘球蝴寄生在肝臟引起的寄生蟲病。（二）臨床表現(xiàn)與診斷病史（牲畜接觸史）、體征、Casoni試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、B超：嚴(yán)禁診斷性穿刺、（三）并發(fā)癥囊腫繼發(fā)感染和囊腫破裂。（四）治療方法以手術(shù)治療為主。原則為徹底清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，

10、消滅外囊殘腔和預(yù)防感染。豚詡經(jīng)典例題肝膿腫自行穿破后，下列哪項(xiàng)后果最嚴(yán)重A.穿入心包腔：心臟壓塞B.穿入胸腔：膿胸C.穿入膽管：膽道感染D.穿入腹腔：腹膜炎E.穿入膈下：膈下膿腫正確答案A有關(guān)肝臟的作用，以下哪項(xiàng)不正確A.分泌膽汁B.代謝作用C.凝血功能D.解毒功能E.氧合功能正確答案E肝癌與肝膿腫鑒別最容易混淆的征象是A.右上腹部腫塊B.發(fā)熱C.肝區(qū)疼痛D.肝癌壞死液化E.貧血正確答案D細(xì)菌性肝膿腫最常見的病因A.壞疽性闌尾炎B.慢性結(jié)腸炎C.膽道感染D.疳腫E.胃十二指腸潰瘍穿孔正確答案C肝棘球坳病的并發(fā)癥中下列哪一項(xiàng)不正確A.囊腫繼發(fā)感染B.囊腫破裂C.囊腫支氣管髏D.過敏性休克E.腦部轉(zhuǎn)移正確答案E不屬于肝棘球蜘病的臨床特征是A.男性、青壯年較多見B.有牧區(qū)工作或牛羊接觸史C.常為多發(fā)性，侵及兩肝D.超聲波探查包塊為囊性E.皮內(nèi)過敏試驗(yàn)常為陽性正確答案C男，44歲。肝區(qū)疼痛