常用檢查尿液檢查和腎功能檢查

1、常用檢查尿液檢查和腎功能檢查第一節(jié)第一節(jié) 尿液檢查（尿液檢查（urinalysis）一、一、標(biāo)本收集標(biāo)本收集 晨尿晨尿：第一次，新鮮中段尿? 24h尿檢查：加防腐劑（為什么？加多少？）或放置4度以下，必需全量混均勻后取10毫升。細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)：會(huì)陰部清潔、消毒，用無(wú)菌管取尿餐后尿：？隨機(jī)尿：特殊體位的尿：直立實(shí)驗(yàn)女性患者注意月經(jīng)二、尿液一般性狀尿量：正常成人尿量1200-1500毫升/24h 多尿：2000毫升/24h為多尿（有些書籍為2.5L）；或3毫升/小時(shí)。 生理性：飲水多 病理性： 1、內(nèi)分泌性垂體性，尿崩癥、原醛，糖尿病 2、腎臟濃縮：腎衰，多為夜尿增多 3、藥物：利尿劑等 4

2、、精神性多尿少尿：400毫升/24h，每小時(shí)0.8毫升/KG無(wú)尿：100毫升/24h， 3050毫升/m2 腎前性少尿：脫水（嘔吐、腹瀉、大量出汗、低血壓）、休克、心衰、腎動(dòng)脈栓塞 腎性少尿：腎病綜合癥、急性腎炎、急進(jìn)性腎炎，急性腎功衰、急性腎小管壞死 腎后性：梗阻（舉例）顏色原因幾乎無(wú)色,透明極度稀釋尿(尿崩癥、腎萎縮、糖尿病、多囊腎、慢性腎功能不全）鮮紅色、洗肉水色、茶色急性腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤、泌尿道結(jié)石、瘧疾、蠶豆病、肌紅蛋白尿（紅色尿是不是血尿？）紅葡萄酒色陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、卟啉尿暗紅褐（泡沫或金黃）膽紅素尿黑褐色正鐵血紅素、高鐵血紅素、黑色素、服藥后橙色服用藥物大黃、藩瀉葉乳

3、白色脂肪球、乳糜尿、膿細(xì)胞、大量磷酸鹽、大量碳酸鹽藍(lán)色、藍(lán)綠色服用美藍(lán)、靛藍(lán)等藥物黃色螢光服用VitB12等尿液的外觀 正常尿液透明淡黃色 混濁的尿液： 尿酸鹽+鹼清亮 磷酸鹽-碳酸鹽+酸清亮 膿尿和菌尿，呈去霧狀靜置后不下沉（含 細(xì)菌），放置后有白色絮狀物沉淀（含膿細(xì)胞多） 血尿與血紅蛋白尿 乳糜尿：混濁均勻，加酸鹼不改變，加乙醚變清 亮,淋巴管損傷致1. 尿酸堿度尿酸堿度： 正常尿pH5-6（弱酸性） 食物影響：？ 酸性尿：酸中毒，糖尿病酸中毒，、痛風(fēng)，VC、巴特綜合征 堿性尿：堿中毒，遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、泌尿系感染、應(yīng)用堿性藥物等三、尿八項(xiàng)檢查2.比重比重：正常值：，嬰幼兒較低高比重：急性

4、腎小球腎炎，心衰，高熱， 腎前性少尿 低比重：尿崩癥，慢性腎炎，間質(zhì)性腎炎、腎功能衰竭 3.尿蛋白：（看到蛋白尿是不是一定是腎臟?。?正常人尿中有無(wú)蛋白？ 含量3個(gè)/HP肉眼血尿肉眼血尿： 1ml血液/1000毫升尿RBC+與定量與定量/HP + 10個(gè)/HP+ 20個(gè)/HP+ 30個(gè)/HP + 40個(gè)/HP非腎性血尿：非腎性血尿：RBC形態(tài)80%正常，均勻，多為血 管損傷，腫瘤、結(jié)核、結(jié)石一般尿 常規(guī)無(wú)蛋白管型，尿中有血塊狀物。腎性血尿：腎性血尿：RBC異常形態(tài)70%，而碎片多大小 不等（為什么？）混合性血尿混合性血尿：尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查？尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查？尿的紅細(xì)胞與白細(xì)胞 （二）白細(xì)胞（二

5、）白細(xì)胞正常值正常值 5個(gè)/HP膿細(xì)胞膿細(xì)胞：炎癥時(shí)破壞了中性粒細(xì)胞。感染？上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞:小管上皮細(xì)胞（小圓上皮細(xì)胞）來(lái)源小管上皮細(xì)胞見于腎盂腎為，急性小球炎，排斥反應(yīng)（三）管型（三）管型 成分： 蛋白、腎小管分泌物、脫落的上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等 正常人尿中不見或偶見透明管型，其他管型病理。條件條件： 白蛋白和T-H蛋白為基質(zhì) 尿液濃縮酸化 尿流緩慢RBC管型管型：見于急性腎小球腎小球腎炎 慢性急性發(fā)作 SLE 腎靜脈血栓WBCWBC管型管型：見于腎盂腎炎,間質(zhì)性腎炎，也可見于急性腎小球腎炎和腎病綜合征顆粒管型顆粒管型腎臟病變性細(xì)胞產(chǎn)生，為腎實(shí)質(zhì)性病變,見于急慢性腎炎,某些藥物中毒腎損

6、害蠟樣管型蠟樣管型腎功不全，慢性腎炎晚期. 、 腎衰管腎衰管型型透明管型透明管型可見于腎小球腎炎，腎病綜合癥，腎盂腎炎，惡性高血壓等腎實(shí)質(zhì)病變脂肪管型脂肪管型少見，可出現(xiàn)于腎病綜合癥，慢性腎小球腎炎急性發(fā)作及其他腎小管損傷疾病患者尿中顆粒管型蠟樣管型五、尿放免五、尿放免 包括四項(xiàng)，其中前兩項(xiàng)反應(yīng)小球功能。包括四項(xiàng)，其中前兩項(xiàng)反應(yīng)小球功能。后兩項(xiàng)反應(yīng)相關(guān)，后敘述。后兩項(xiàng)反應(yīng)相關(guān)，后敘述。 白蛋白：小于白蛋白：小于200微克微克 免疫球蛋白：小于免疫球蛋白：小于10微克微克第二節(jié)第二節(jié) 血液生化檢查檢查血液生化檢查檢查腎小球功能檢查： 血肌酐尿素氮，內(nèi)生肌酐清除率，血2-微球蛋白腎臟功能測(cè)定腎小管

7、功能測(cè)定： 尿比重，尿滲透壓，氨基酸、尿糖、尿酸化功能，尿NAG，尿2-MG，腎小管酸堿負(fù)荷試驗(yàn)。其它腎臟功能檢測(cè)： 尿園盤電泳 、FDP 血肌酐：Scr分子量 113肌酐為肌肉組織產(chǎn)生(少量外源性)腎小球?yàn)V過，腎小管不吸收，腎小管分泌少許測(cè)血中濃度，表明腎小球能否濾過測(cè)尿中肌酐來(lái)源哪里？ 1.血肌酐與內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(一)腎小球功能檢測(cè)方法：正常值：男性44-132mol/L 女性70-106mol/L小兒：2762mol/L 臨床上舉例箭頭?內(nèi)生肌酐清除率：計(jì)算公式Ccr= 尿量/每分鐘校正：Ccr1.73m2/m2（實(shí)際體表面積）正常值：80-120ml/min40歲Ccr每年下降1m

8、l/min70歲正常值為正常值60%尿肌酐mol/L血肌酐mol/L80 ml/min 提示腎功能有損傷。5080 ml/min 為腎功能不全代償期。2550 ml/min 為腎功能不全失代償期。25 ml/min 為腎功能衰竭期（尿毒癥期）。10 ml/min 為尿毒癥終末期。評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確性 苦味酸法干擾因素，使用頭孢、強(qiáng)心劑、利尿劑、甲基多巴、丙酮、蛋白、利福平的顏色反應(yīng)，均影響肌酐值酶法測(cè)定： 受血肌酸和血陰離子影響(離子通道排出共用) 藥物競(jìng)爭(zhēng)性抑制，腎小球?yàn)V過 如尿量減少0.5ml/min影響濾過 外源性攝入含肌酐多物質(zhì)（檢測(cè)前注意素食？）注意：Ccr敏感性早于Scr，Ccr50-6

9、0ml/min，血肌酐才上升132mol/L 提示什么？懷疑腎功能不好怎么辦？Ccr與Scr值關(guān)系： Ccr80-120ml/min Scr100mol/L Ccr50-60ml/min Scr 156mol/L Ccr20ml/min Scr450mol/L Ccr704mol/L（透析） Ccr30-40ml/min 應(yīng)限制蛋白攝入量 Ccr30ml/min 用噻嗪利尿劑無(wú)效氨基酸分解代謝產(chǎn)物，肝內(nèi)代謝，腎臟排泄。分子量60道爾頓，不與蛋白結(jié)合，經(jīng)腎小球?yàn)V過入原尿，40-60%由腎小管、集合管吸收。正常值：2.尿素氮測(cè)定臨床意義： 同血肌酐，GFR50%，BUN才升高（不是早期指標(biāo)） 影響

10、因素很多，比血肌酐更容易受到影響。 影響因素：如飲食中蛋白攝入量多、胃腸道感染時(shí)細(xì)菌分解、肝功能情況、尿量減少、胃腸道出血（舉例HSPN胃腸道出血）、大劑量激素、創(chuàng)傷、心力衰竭、燒傷，甲亢、梗阻性等等。概括講有腎前性、腎性、腎后性那看到BUN升高怎么辦？ 與血肌酐同時(shí)應(yīng)用，可判斷為腎性與非腎性功能衰竭 如：BUN，Scr正常 提示非腎性 BUN，Scr升高提示腎衰 另外如果BUN下降：Scr正常值時(shí) 提示： 肝臟合成功能、 營(yíng)養(yǎng)不良、 蛋白攝入太低、腎小管重吸收功能 注意小兒的問題腎小管功能測(cè)定近端腎小管功能試驗(yàn) NAG酶、 1-MG、 2-MG 尿糖、尿氨基酸遠(yuǎn)端腎小管功能測(cè)定 尿比重、尿滲

11、透壓、腎小管泌氫泌氨功能測(cè)定（二）腎小管功能1. NAG酶測(cè)定尿中N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 NAG廣泛存在于組織細(xì)胞內(nèi)，為溶酶體水解酶，分子量13萬(wàn)道爾頓，腎小球不能濾過腎小管近端上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富NAG酶，當(dāng)尿中NAG含量，說(shuō)明近端腎小管上皮細(xì)胞損傷明顯近端腎小管功能試驗(yàn)正常值：NAG活性30u/L（我們實(shí)驗(yàn)室為16）臨床意義： 各種腎臟病變，腎小管損傷后均 判斷腎小球或腎小管損傷 糖尿病高血壓病，腎毒性抗生素?fù)p傷 小管上皮細(xì)胞損傷后，NAG活性早于微量蛋白指標(biāo) 移植腎后排斥反應(yīng)前三天就開始上升NAG概括意義：概括意義： 1.反映腎小管損害的早期敏感指標(biāo)，可反映腎小管損害的早期敏感指標(biāo)，

12、可在腎功能異常、腎臟病理出現(xiàn)前出現(xiàn)在腎功能異常、腎臟病理出現(xiàn)前出現(xiàn)異常。異常。 2.有助于早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病，早期干預(yù)。有助于早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病，早期干預(yù)。 3. 監(jiān)測(cè)藥物的腎毒性。監(jiān)測(cè)藥物的腎毒性。2.2-MG檢測(cè)： 體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生并包括淋巴、血小板、中性細(xì)胞小分子球蛋白，與同種白細(xì)胞抗原HCA亞單位是同一物質(zhì)，分子量118000，分布于體內(nèi)血漿、腦積液、唾液、尿液中由于2-MG分子量小，可能自由經(jīng)腎小球?yàn)V過98%，近端緊小管99%重吸收。正常值：血2 尿中小于200微克臨床意義：血中濃度,尿中不高 （1）腎小球?yàn)V過功能 （2）代謝，感染、腫瘤、老年血中濃度無(wú)意義尿中濃度、血中濃度不高： 腎小

13、管損傷、 慢性腎炎、間質(zhì)性腎炎（為什么？） 血與尿中濃度均 尿毒癥、 腫瘤、嚴(yán)重感染、 代謝3.1-MG1-MG肝細(xì)胞淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白分子量26000,以兩種形式存在，游離和蛋白結(jié)合游離的1-MG才能經(jīng)腎小球?yàn)V過，濾過后原尿中1 -MG99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。正常值：血清10-30mg/L 尿1-MG15mg/24h臨床意義：同于2-MG 比Scr， 2-MG更敏感 1-MG，提示肝功能受損 排斥反應(yīng)4. 尿視黃醇結(jié)合蛋白尿視黃醇結(jié)合蛋白 RBP 生成：完成轉(zhuǎn)運(yùn)視黃醇后，與甲狀腺結(jié)生成：完成轉(zhuǎn)運(yùn)視黃醇后，與甲狀腺結(jié)合的前白蛋白分離，通過腎小球?yàn)V過，合的前白蛋白分離，通過

14、腎小球?yàn)V過，在在腎小管重吸收并分解腎小管重吸收并分解。 意義：診斷腎小管損傷及功能障礙比較意義：診斷腎小管損傷及功能障礙比較準(zhǔn)確可靠的一項(xiàng)指標(biāo)。準(zhǔn)確可靠的一項(xiàng)指標(biāo)。 尿比重 尿泌氫泌氨試驗(yàn) 尿滲透壓 腎小管酸化功能遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)?zāi)虮戎兀耗蛑腥侩x子的總和，簡(jiǎn)單易行。尿比重：尿中全部離子的總和，簡(jiǎn)單易行。晝夜尿比重試驗(yàn)：莫氏晝夜尿比重試驗(yàn)：莫氏 試驗(yàn)當(dāng)天正常飲食，餐間無(wú)飲水。試驗(yàn)當(dāng)天正常飲食，餐間無(wú)飲水。 8AM排尿棄去。排尿棄去。 以后每?jī)尚r(shí)留尿一次，共以后每?jī)尚r(shí)留尿一次，共6次。次。 當(dāng)晚當(dāng)晚8PM至次晨至次晨8AM留取第留取第7次尿。次尿。 測(cè)尿量和比重。測(cè)尿量和比重。 判斷：尿量

15、白天尿量為三分之二到四分之三。判斷：尿量白天尿量為三分之二到四分之三。尿比重最高應(yīng)在尿比重最高應(yīng)在1.020之上，最高最低只差大于之上，最高最低只差大于0.009。尿滲透壓測(cè)定：代表尿液中全部清除溶質(zhì)的微粒量，反應(yīng)腎臟排出水與溶質(zhì)速度。借以了解腎小管對(duì)水或溶質(zhì)吸收狀況反映腎間質(zhì)小管功能的重要指標(biāo)。尿滲透壓測(cè)定：正常值：血漿滲透壓：272-320moSm/L 尿滲透壓：600-1000moSm/L臨床意義： 判斷腎小管濃縮功能 對(duì)腎臟疾病進(jìn)展判斷 鑒別急慢性腎炎 鑒別是腎前性與腎性腎功衰 垂體性尿崩癥試驗(yàn)?zāi)驖饪s試驗(yàn)：禁水尿濃縮試驗(yàn)：禁水 10小時(shí)：尿滲量小時(shí)：尿滲量700mOsm/(kg.H2O

16、) 12小時(shí)小時(shí) 800 18小時(shí)小時(shí) 900尿稀釋試驗(yàn)：飲水尿稀釋試驗(yàn)：飲水 30分鐘內(nèi)飲水分鐘內(nèi)飲水20ml/kg， 每小時(shí)留尿每小時(shí)留尿1次，共三次。次，共三次。 結(jié)果：尿量大于二分之一，其中一次尿滲量低于結(jié)果：尿量大于二分之一，其中一次尿滲量低于100 mOsm/(kg.H2O)，說(shuō)明功能良好。，說(shuō)明功能良好。早期腎損傷指標(biāo)：早期腎損傷指標(biāo)： 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 尿酶，尿酶，第三節(jié)第三節(jié) 腎臟活組織病理檢查腎臟活組織病理檢查一一 血沉即紅細(xì)胞沉降率，是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度。 二目前采用魏氏法測(cè)定的血沉值，是指第一小時(shí)末紅細(xì)胞在血沉管中垂直下降的毫米數(shù)。 血沉血沉血沉正常

17、值。魏氏法(Westergren)男：0-15mm60分鐘女：0-20mm60分鐘一 血沉快慢的關(guān)鍵，在于紅細(xì)胞是否易于發(fā)生疊連現(xiàn)象。紅細(xì)胞疊連指紅細(xì)胞彼此以凹面相貼而重疊成串錢狀。 一一疊連紅細(xì)胞隨單位面積的重量增大而疊連紅細(xì)胞隨單位面積的重量增大而加速下降。當(dāng)正常人的紅細(xì)胞放置在加速下降。當(dāng)正常人的紅細(xì)胞放置在血沉增快的患者血漿中，紅細(xì)胞疊連血沉增快的患者血漿中，紅細(xì)胞疊連度增加和血沉增快。由此證明，影響度增加和血沉增快。由此證明，影響紅細(xì)胞疊連的主要因素在血漿中。紅細(xì)胞疊連的主要因素在血漿中。 一紅細(xì)胞表面存在負(fù)電荷，當(dāng)某些因素使血漿中帶正電荷的蛋白質(zhì)增多或降低紅細(xì)胞表面負(fù)電荷量時(shí)，則見疊連增快。二當(dāng)帶負(fù)電荷的唾液蛋白、白蛋白增多，會(huì)促使疊連減慢。當(dāng)球蛋白、纖維蛋白原等(帶正電荷)增多時(shí)會(huì)促進(jìn)疊連。三另外，血漿脂類中膽固醇增多時(shí)，可使疊連和血沉加速，卵磷脂則阻止疊連而使血沉減慢。 一一藥物影響藥物影響 引起血沉增快的藥物：右旋糖酐、膽固醇引起血沉增快的藥物：右旋糖酐、膽固醇尿素氮、肌酐、肝素、纖維蛋白原和球蛋尿素氮、