影像報告書寫規(guī)范.docx

1、影像報告書寫規(guī)范一、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式DR、CT、MRI等影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化和（或）功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù)，對臨床診斷治療起到非常重要的作用：診斷報告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式應(yīng)包括以下五項(xiàng)：（一）一般資料。（二）檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。（三）醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。（四）醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。（五）書寫報告醫(yī)師簽名。-、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定聯(lián)系。每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的內(nèi)容如下：1.一般資料醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書

2、一般為表格式，可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計各自的表格。一般資料包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、DR號、CT號、MRI號、檢查日期、報告日期等。報告書寫者應(yīng)逐-填寫。檢查號可以統(tǒng)一編號或按設(shè)備類型等編號，如DR20220000KCT202200002.MR202200003等。2. 檢查名稱、檢查方法或技術(shù)對于常規(guī)檢查要注明檢查名稱（或部位），特殊檢查要注明檢查方法（或技術(shù)）。如：DR檢查：左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位；T管造影等。CT檢查：骨盆平掃+三維重建+CT成像等。MR檢查：顱腦平掃+增強(qiáng)等。3. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)

3、或征象。如有，則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度或信號、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說明“未見”-（2）臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn)：意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；正常變異的表現(xiàn)；成像偽影；難以定性的或可疑的征象。（3）對于MR檢查，可根據(jù)科室習(xí)慣將掃描序列寫入報告中；若發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)分別描述其每個序列的信號強(qiáng)度，如T1WI低信號、T2WTiSi信號等，而不用不規(guī)范的長T1、長T2信號等方式來描述。（4）對有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。4. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同

4、疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病乂可有不同表現(xiàn)，而且隨時間改變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料，必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況：（1）正?；蛭匆姰惓?。（2）病變肯定，性質(zhì)肯定。（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定。這種結(jié)論義可分兩種情況：以某一疾病為主但不典型；病變征象無特征性?？捎卸喾N可能性，依次說明可能的疾病。（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。需要病員補(bǔ)充檢查，可在診斷結(jié)論后提

5、出建議，如建議補(bǔ)加增強(qiáng)CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。5. 醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人。報告實(shí)行雙簽名制度，報告可為助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師，審核醫(yī)師應(yīng)由主治以上醫(yī)師審核后簽名。對于正常工作時間外（如夜間、急診）可根據(jù)實(shí)際情況，可由一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫和簽發(fā)診斷報告。診斷報告描寫要如實(shí)反映影像學(xué)改變，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清晰。對于存在瑕疵的報告，可經(jīng)科室討論后由報告醫(yī)師重新書寫修正報告，由高年資醫(yī)師審核后簽發(fā)。一、普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范（一）、胸部x線診斷報告1、胸廓：是否對稱，有無畸形，骨骼情況。2、肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶。如發(fā)現(xiàn)病灶，要描述其部

6、位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等情況。3、肺門：正常、增大，有無腫塊等。4、縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增寬及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。5、橫膈：位置、形態(tài)有無改變，肋膈角與心膈角情況。6、心臟：外形有無異常變化，心胸比例，各房室情況。（二）、心臟X線診斷報告1、攝片位置。2、胸廊：縱隔與橫膈形態(tài)有無異常。3、肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)。4、心臟：心外形增大的類型、肺動脈段外形變化、各房室增大的情況、食管左房壓跡變化情況。（三）、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告】、平片（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰大皿及腹壁脂肪線顯示

7、情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)，骨骼有無異常。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45-60分鐘或更長時間攝片觀察。（4）兩側(cè)腎盞、腎盂輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。3、逆行腎盂造影（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小，注明導(dǎo)管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。（3）兩側(cè)腎盞、腎盂、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰齦椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4、膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。（2）膀胱充

8、盈的輪廓、形態(tài)、大小。病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小、邊界，與鄰近臟器的關(guān)系。（3）若觀察膀胱壁，應(yīng)測量其厚度、邊緣與周圍情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（5）其他異常發(fā)現(xiàn)。（四）、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞或其他骨質(zhì)改變。2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報昔（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干鄙端、骨干或關(guān)節(jié)。（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常。如有病變，應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變X線診斷

9、報告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。（2）四肢長骨病變基本病理變化清況應(yīng)重點(diǎn)述。（3）軟組織變化情況。（4）如果是腫瘤病變，應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變、與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。病變的部位、數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（2）椎間隙改變情況。（3）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。（五）、急腹癥平片X線診斷報告1、立位片胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及膈下有無游離氣體。2、臥位片（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓、位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（3）腸道積氣擴(kuò)張，腸壁厚度，腸道分布與位置如何

10、，有無腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。（六）、消化道造影X線診斷報告1、食管造影診斷報告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食管內(nèi)有無食物滯留。（2）食管刨劑通過各段充盈情況，有無受阻、缺損或狹窄。（3）食管壁柔軟度、擴(kuò)張度，粘膜情況。（4）經(jīng)過賁門01流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部頌劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、胃腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食管有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。（5）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（6）如為全胃腸道造影，應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行

11、方向有無異常，并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。3、結(jié)腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋外形，移動度，腸壁柔軟性，排裸后結(jié)腸收縮功能，粘膜皺燹情況。（4）氣祖雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。二、CT與MRI診斷報告書寫格式（一）、顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)、位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位。（6）如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形，累及范圍、境界，增強(qiáng)前后密度或信號變化等情況。2、眼眶（

12、1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（6）如有增強(qiáng)片，應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈情況。（7）眶周鼻旁竇與顱內(nèi)情況。3、耳與額骨（1）外耳道情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。4、鼻與鼻旁竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組鼻旁竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組鼻旁

13、竇內(nèi)密度或信號有無異常。（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)，如眼眶、上齒槽骨、鼻咽部等情況。（二）、頸部CT或MRI診斷報告1、鼻咽部（1）鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、喉部（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺囊、假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶、喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其他結(jié)構(gòu)有無異常。3、頸部（1）臟器區(qū)：甲狀腺、甲狀旁

14、腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常。（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)：有無占位灶。（3）頸后區(qū)，有無占位腫塊。（三）、胸部CT或IRI診斷報告（1）氣管：主氣管及其各分支情況。（2）肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴結(jié)情況。（3）肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。（4）胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜。（5）縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。（6）胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。（7）橫膈情況。（四）、心臟CT或MRI診斷報告（1）心?。汉穸取⒚芏然蛐盘栍袩o異常情況。（2）心內(nèi)膜情況。（3）心房：大小、形態(tài)有無異常情況。（4）心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。（5）心瓣膜情況。（6）心包

15、情況。（7）肺動脈主干與肺靜脈主干情況。（8）冠狀動脈情況。（9）心臟內(nèi)血流情況。（五）、腹部CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊（1）肝臟外形與各葉比例有無失調(diào)。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與膽總管情況。（3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描，包括延時掃描其密度或信號變化情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。2、胰腺（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)。（2）膽總管下端與胰管情況。（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號變化情況。（4）胰周有無異常情況。（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。（

16、6）周圍臟器情況。3、胛臟（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度等情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號變化清況。（3）脾門與脾周結(jié)構(gòu)情況。4、腎臟與腎上腺（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盞、腎盂與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。（六）、盆腔CT或MRI診斷報告1、男性盆腔（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙。（6）盆腔內(nèi)其他組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、女性盆腔（1）膀胱情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其他組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（七）、脊柱CT或MRI診斷報告（1）各椎體包括椎體、椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、密度或