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文檔簡介
1、影像報告書寫規(guī)范一、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式DR、CT、MRI等影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化和(或)功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù),對臨床診斷治療起到非常重要的作用:診斷報告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化,符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式應(yīng)包括以下五項(xiàng):(一)一般資料。(二)檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。(三)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。(四)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。(五)書寫報告醫(yī)師簽名。-、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同,但卻有一定聯(lián)系。每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的內(nèi)容如下:1.一般資料醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書
2、一般為表格式,可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計各自的表格。一般資料包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、DR號、CT號、MRI號、檢查日期、報告日期等。報告書寫者應(yīng)逐-填寫。檢查號可以統(tǒng)一編號或按設(shè)備類型等編號,如DR20220000KCT202200002.MR202200003等。2. 檢查名稱、檢查方法或技術(shù)對于常規(guī)檢查要注明檢查名稱(或部位),特殊檢查要注明檢查方法(或技術(shù))。如:DR檢查:左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位;T管造影等。CT檢查:骨盆平掃+三維重建+CT成像等。MR檢查:顱腦平掃+增強(qiáng)等。3. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)(1)臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容,即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)
3、或征象。如有,則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度或信號、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述,并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說明“未見”-(2)臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn):意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象,如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤;正常變異的表現(xiàn);成像偽影;難以定性的或可疑的征象。(3)對于MR檢查,可根據(jù)科室習(xí)慣將掃描序列寫入報告中;若發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)分別描述其每個序列的信號強(qiáng)度,如T1WI低信號、T2WTiSi信號等,而不用不規(guī)范的長T1、長T2信號等方式來描述。(4)對有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。4. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同
4、疾病可有類似表現(xiàn),同一疾病乂可有不同表現(xiàn),而且隨時間改變,病變可發(fā)生變化。因此,醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料,必要時要親自檢查患者,以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論,不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況:(1)正?;蛭匆姰惓?。(2)病變肯定,性質(zhì)肯定。(3)病變肯定,性質(zhì)不肯定。這種結(jié)論義可分兩種情況:以某一疾病為主但不典型;病變征象無特征性??捎卸喾N可能性,依次說明可能的疾病。(4)可疑病變,所見表現(xiàn)不能肯定為病變,可能為正常變異或各種原因造成的假象。需要病員補(bǔ)充檢查,可在診斷結(jié)論后提
5、出建議,如建議補(bǔ)加增強(qiáng)CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。5. 醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人。報告實(shí)行雙簽名制度,報告可為助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師,審核醫(yī)師應(yīng)由主治以上醫(yī)師審核后簽名。對于正常工作時間外(如夜間、急診)可根據(jù)實(shí)際情況,可由一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫和簽發(fā)診斷報告。診斷報告描寫要如實(shí)反映影像學(xué)改變,重點(diǎn)突出,條理清楚,術(shù)語準(zhǔn)確,字跡清晰。對于存在瑕疵的報告,可經(jīng)科室討論后由報告醫(yī)師重新書寫修正報告,由高年資醫(yī)師審核后簽發(fā)。一、普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范(一)、胸部x線診斷報告1、胸廓:是否對稱,有無畸形,骨骼情況。2、肺野:肺內(nèi)血管紋理,肺內(nèi)有無病灶。如發(fā)現(xiàn)病灶,要描述其部
6、位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等情況。3、肺門:正常、增大,有無腫塊等。4、縱隔:氣管是否正中,縱隔有無增寬及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。5、橫膈:位置、形態(tài)有無改變,肋膈角與心膈角情況。6、心臟:外形有無異常變化,心胸比例,各房室情況。(二)、心臟X線診斷報告1、攝片位置。2、胸廊:縱隔與橫膈形態(tài)有無異常。3、肺部:重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動靜脈血管紋理的變化,有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)。4、心臟:心外形增大的類型、肺動脈段外形變化、各房室增大的情況、食管左房壓跡變化情況。(三)、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告】、平片(1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。(2)全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。(3)腰大皿及腹壁脂肪線顯示
7、情況。(4)脊椎、骨盆區(qū),骨骼有無異常。(5)腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影(1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。(2)使用對比劑名稱、劑量、濃度。(3)兩腎功能顯影情況:正常、延遲、不顯影。對腎功能差者,造影需延時45-60分鐘或更長時間攝片觀察。(4)兩側(cè)腎盞、腎盂輪廓顯示情況。(5)膀胱充盈情況。(6)兩側(cè)輸尿管顯示情況。(7)腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。3、逆行腎盂造影(1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小,注明導(dǎo)管位置。(2)使用造影劑的名稱、濃度、劑量。(3)兩側(cè)腎盞、腎盂、輸尿管充盈顯示情況。(4)腰齦椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4、膀胱造影(1)造影劑名稱、濃度、劑量。(2)膀胱充
8、盈的輪廓、形態(tài)、大小。病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小、邊界,與鄰近臟器的關(guān)系。(3)若觀察膀胱壁,應(yīng)測量其厚度、邊緣與周圍情況。(4)男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。(5)其他異常發(fā)現(xiàn)。(四)、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告(1)骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。(2)骨折斷端移位情況,對位對線情況。(3)軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。(4)骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞或其他骨質(zhì)改變。2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報昔(1)關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位:干鄙端、骨干或關(guān)節(jié)。(2)骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常。如有病變,應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。(3)關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變X線診斷
9、報告(1)病變發(fā)生部位及累及范圍。(2)四肢長骨病變基本病理變化清況應(yīng)重點(diǎn)述。(3)軟組織變化情況。(4)如果是腫瘤病變,應(yīng)描述腫瘤生長方式(膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞)與病變、與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報告(1)脊柱曲度變化情況。病變的部位、數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。(2)椎間隙改變情況。(3)軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。(五)、急腹癥平片X線診斷報告1、立位片胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及膈下有無游離氣體。2、臥位片(1)膈肌位置,肝臟、脾臟、腎臟的輪廓、位置、形態(tài)及大小。(2)腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。(3)腸道積氣擴(kuò)張,腸壁厚度,腸道分布與位置如何
10、,有無腫塊或高密度結(jié)石影。(4)脊柱、盆腔、骨骼有無異常。(六)、消化道造影X線診斷報告1、食管造影診斷報告(1)胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食管內(nèi)有無食物滯留。(2)食管刨劑通過各段充盈情況,有無受阻、缺損或狹窄。(3)食管壁柔軟度、擴(kuò)張度,粘膜情況。(4)經(jīng)過賁門01流情況,有無受阻,局部有無腫塊,有無受壓、移位情況。(5)胃底部頌劑充盈情況,膈胃間距離如何。2、胃腸造影診斷報告(1)腹部常規(guī)透視情況。(2)食管有無異常。(3)胃部:類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。(4)胃壁柔軟度、移動度、排空程度。(5)十二指腸各部形態(tài),功能變化。(6)如為全胃腸道造影,應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置,走行
11、方向有無異常,并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。3、結(jié)腸造影診斷報告(1)腹部常規(guī)透視情況。(2)導(dǎo)管插入順利與否。(3)結(jié)腸各段充盈顯示情況,有無受阻,位置,結(jié)腸袋外形,移動度,腸壁柔軟性,排裸后結(jié)腸收縮功能,粘膜皺燹情況。(4)氣祖雙重相:粘膜情況,有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。二、CT與MRI診斷報告書寫格式(一)、顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦(1)顱骨骨質(zhì)情況。(2)腦溝、腦池情況。(3)腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。(4)腦室大小、形態(tài)、位置與移位情況。(5)中線結(jié)構(gòu)是否移位。(6)如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形,累及范圍、境界,增強(qiáng)前后密度或信號變化等情況。2、眼眶(
12、1)眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu):眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。(2)眶裂與視神經(jīng)管。(3)眼球:大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。(4)視神經(jīng)情況。(5)眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。(6)如有增強(qiáng)片,應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈情況。(7)眶周鼻旁竇與顱內(nèi)情況。3、耳與額骨(1)外耳道情況。(2)中耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。(3)內(nèi)耳:包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。(4)鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。(5)頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。4、鼻與鼻旁竇(1)鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu),鼻中隔、鼻甲情況。(2)各組鼻旁竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。(3)鼻腔內(nèi)與各組鼻旁
13、竇內(nèi)密度或信號有無異常。(4)鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu),如眼眶、上齒槽骨、鼻咽部等情況。(二)、頸部CT或MRI診斷報告1、鼻咽部(1)鼻咽腔:腭帆、鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。(2)咽旁間隙情況,咽鼓管隆突情況。(3)咽后間隙情況。(4)咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。(5)鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、喉部(1)聲門上區(qū):會厭、杓會厭皺囊、假聲帶等情況。(2)聲門區(qū):真聲帶、喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。(3)聲門下區(qū)情況。(4)甲狀腺與甲狀旁腺情況。(5)舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。(6)喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其他結(jié)構(gòu)有無異常。3、頸部(1)臟器區(qū):甲狀腺、甲狀旁
14、腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常。(2)兩側(cè)外側(cè)區(qū):有無占位灶。(3)頸后區(qū),有無占位腫塊。(三)、胸部CT或IRI診斷報告(1)氣管:主氣管及其各分支情況。(2)肺門:肺門結(jié)構(gòu),血管與淋巴結(jié)情況。(3)肺野:肺葉、肺段、肺小葉情況,發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。(4)胸膜:壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜。(5)縱隔:大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。(6)胸壁:骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。(7)橫膈情況。(四)、心臟CT或MRI診斷報告(1)心?。汉穸取⒚芏然蛐盘栍袩o異常情況。(2)心內(nèi)膜情況。(3)心房:大小、形態(tài)有無異常情況。(4)心室:大小、形態(tài)、肌小梁等情況。(5)心瓣膜情況。(6)心包
15、情況。(7)肺動脈主干與肺靜脈主干情況。(8)冠狀動脈情況。(9)心臟內(nèi)血流情況。(五)、腹部CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊(1)肝臟外形與各葉比例有無失調(diào)。(2)肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與膽總管情況。(3)肝內(nèi)動靜脈(包括門脈)主干與分支情況。(4)肝臟增強(qiáng)前后密度或信號變化情況,特別注意增強(qiáng)后各期掃描,包括延時掃描其密度或信號變化情況。(5)膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。(6)腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。2、胰腺(1)胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)。(2)膽總管下端與胰管情況。(3)胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號變化情況。(4)胰周有無異常情況。(5)掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。(
16、6)周圍臟器情況。3、胛臟(1)脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度等情況。(2)增強(qiáng)前、后密度或信號變化清況。(3)脾門與脾周結(jié)構(gòu)情況。4、腎臟與腎上腺(1)腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。(2)腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。(3)增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。(4)腎盞、腎盂與輸尿管上段情況。(5)腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。(六)、盆腔CT或MRI診斷報告1、男性盆腔(1)膀胱:包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。(2)精囊情況。(3)前列腺情況。(4)直腸情況。(5)盆腔各臟器間脂肪間隙。(6)盆腔內(nèi)其他組織情況。(7)盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、女性盆腔(1)膀胱情況。(2)子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。(3)宮頸、陰道情況。(4)直腸情況。(5)盆腔各臟器間脂肪間隙情況。(6)盆腔內(nèi)其他組織情況。(7)盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。(七)、脊柱CT或MRI診斷報告(1)各椎體包括椎體、椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、密度或
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