主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房3Microsoft Word 文檔[策劃]

1、主動(dòng)脈夾層的護(hù)理查房時(shí)間：6月10日地點(diǎn)：甲外六病房病人：十九床袁紹林主持人：劉鳳參加人員：副高1名 主管護(hù)士3名 護(hù)師 5名 護(hù)士3名 實(shí)習(xí)同學(xué)6名參加人員簽字：侯連英 劉鳳 王秋燕 胡雅 張桂玉 張迎燕 曹艷蘭 李艷 陳瑛 黃姝娟 何衡 王瓃 實(shí)習(xí)同學(xué)廖有呈等6位同學(xué)。護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)侯連英老師發(fā)言：今天我們查房目的：第一是為了考核劉鳳護(hù)理專家的工作，她選擇的是主動(dòng)脈夾層病人，與她主攻疾病方向是一致的，希望今天的查房能過(guò)帶動(dòng)本科?？浦R(shí)的發(fā)展，提高我們的護(hù)理質(zhì)量，祝她成功。下面由劉鳳組織護(hù)理查房。劉鳳發(fā)言：歡迎領(lǐng)導(dǎo)來(lái)檢查指導(dǎo)工作，表示非常的感謝，我們今天查房的病人是十九床袁紹林，是一個(gè)主動(dòng)脈夾層

2、的病人，主動(dòng)脈夾層是我們科的一個(gè)多發(fā)病，常見(jiàn)病，也是我們的護(hù)理難點(diǎn)和重點(diǎn)，最近我們就有幾個(gè)主動(dòng)脈夾層的病人，我們今天就以十九床袁紹林病人為代表，歡迎領(lǐng)導(dǎo)來(lái)檢查指導(dǎo)工作，同時(shí)對(duì)主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施進(jìn)行探討和效果評(píng)價(jià)。下面我們到病房看病人。依次進(jìn)病房。劉鳳：袁師傅，你好，好些了嗎？今天我們想對(duì)你進(jìn)行護(hù)理查房，也就是對(duì)你的病情更進(jìn)一步了解，提出更好護(hù)理治療措施，讓你恢復(fù)的更好，希望你能配合我們好嗎？袁師傅：好的。首先我給大家介紹病人的情況：劉鳳：患者袁紹林，男，48歲，湖南安仁人，農(nóng)民?；颊咭蛲话l(fā)胸背痛12小時(shí)伴惡心，大汗于5月30日零時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入ICU。查患者神志清楚，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈

3、敏，心率90次/分，呼吸20次/分，血壓152/86mmHg,，口唇無(wú)發(fā)紺，咽不紅，扁桃體不腫大。頸靜脈不充盈，甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，觸之無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，心音稍低，未聞及雜音、附加音和心包摩擦音。腹平軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音可，下肢不腫。心電圖：II,III,AVF病理性Q波形成。胸部CT+上腹部CT示1.胸主動(dòng)脈稍膨出不排除主動(dòng)脈夾層可能，建議CTA檢查2.兩肺感染雙側(cè)胸腔少量積液心包積液3.脂肪肝。既往史：

4、曾測(cè)血壓多次升高，最高血壓190/98mmhg，否認(rèn)“糖尿病、腦?！辈∈罚裾J(rèn)藥物過(guò)敏史；入院診斷：1.胸痛查因：冠心病急性心梗？主動(dòng)脈夾層？2.高血壓?。?級(jí)極高危組）3.肺炎。指示予告病危，完善相關(guān)檢查，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，動(dòng)態(tài)觀察心電圖，心肌酶譜等變化。治療予頭孢甲肟抗炎，西咪替丁護(hù)胃、降壓，擴(kuò)冠護(hù)心，穩(wěn)定斑塊及控制心率、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及其它對(duì)癥支持處理。于05-30 16:16血管外科會(huì)診：診斷：1、主動(dòng)脈夾層；2、高血壓?。?級(jí)，極高危組）；3、雙下肺感染。意見(jiàn)：1、絕對(duì)臥床休息，避免胸腹腔壓力增高因素。2、予以硝普鈉泵控制性降壓，血壓控制在120/80mmHg左右，心率減慢在80

5、次/分左右；加強(qiáng)抗感染治療。3、盡快完善CTA檢查以明確分型。于05-31 10:10轉(zhuǎn)入我科，體查：T37.3，P97次/分，R100次/分，R20次/分，BP148/88mmHg，神清精神可，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率97次/分，心律齊，心音可，無(wú)雜音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未及明顯包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢等長(zhǎng)，無(wú)腫脹，皮溫正常，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)良好。轉(zhuǎn)科診斷：1、主動(dòng)脈夾層（Debacky 型）；2、高血壓?。?jí)，極高危組）；3、雙下肺感染。給予1、告病重，絕對(duì)臥床休息，避免胸腹腔壓力增高因素；2、予以控制性降壓、減慢心率治療；3、予以抗感染、補(bǔ)液、

6、對(duì)癥支持治療；4、待急性期度過(guò)后限期手術(shù)治療。護(hù)理診斷1焦慮，恐懼 與擔(dān)憂疾病及手術(shù)預(yù)后有關(guān)。2，體液體液不足的危險(xiǎn) 與夾層破例引起大出血致血容量降低有關(guān)。3，疼痛 與主動(dòng)脈壁中層撕裂有關(guān)。4，潛在的并發(fā)癥 出血，神經(jīng)系統(tǒng)疾患，感染，血栓和栓塞。已實(shí)施的護(hù)理措施，（1） 控制血壓，用微量注射泵注入硝普鈉。（2）疼痛的護(hù)理患者出現(xiàn)劇烈撕裂樣疼痛時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用嗎啡或哌替啶緩解疼痛（3）心理護(hù)理，提供心里支持，創(chuàng)造安靜的環(huán)境，指導(dǎo)病人簡(jiǎn)易的放松術(shù)，使之消除緊張，產(chǎn)生安全感，及時(shí)反饋治療的正面信息和進(jìn)行積極的心里暗示，避免當(dāng)面交流病人病情的消極信息，防止增加病人的心里壓力。（4）休息與活動(dòng)，臥床休

7、息，限制活動(dòng)，尤其是劇烈活動(dòng)，告知病人不要突然起身、坐下或轉(zhuǎn)身等。（5）飲食護(hù)理，食用高蛋白營(yíng)養(yǎng)食品，多食新鮮蔬菜及水果，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量多的食物，保持大便通暢。（6）做好病情觀察 生命體征的觀察，神志，尿量的觀察。（7）做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位整潔，病人皮膚清潔，無(wú)異味。劉鳳：介紹護(hù)理效果 患者胸背痛明顯減輕，無(wú)惡心。生命體征尚平穩(wěn)，神清精神可，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率97次/分，心律齊，心音可，無(wú)雜音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未及明顯包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢等長(zhǎng)，無(wú)腫脹，皮溫正常，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)良好。一系列的體查，1基礎(chǔ)護(hù)理情況:病人體表，床

8、單位，生活護(hù)理。2患者護(hù)理治療效果，精神狀態(tài)，疼痛情況，血壓控制情況，尿量，缺血情況，同時(shí)體查四肢活動(dòng)情況，皮溫檢測(cè)，動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)血栓形成，尼霍夫氏征和霍曼氏征檢查。劉鳳體查完畢，謝謝你?；剞k公室。劉鳳：下面我們就主動(dòng)脈夾層病人的病因，臨床表現(xiàn)，治療護(hù)理措施進(jìn)行探討和學(xué)習(xí)，請(qǐng)大家積極發(fā)言。王瑞：主動(dòng)脈夾層的病因有：1高血壓。2主動(dòng)脈粥樣硬化。3遺傳性結(jié)締組織疾病，如馬凡綜合征中主動(dòng)脈囊性中層壞死頗常見(jiàn)。其他遺傳性疾病如特納（Turner）綜合征、埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos）綜合征，也有發(fā)生主動(dòng)脈夾層的趨向。4主動(dòng)脈夾層還易在妊娠期發(fā)生，與懷孕期間血流動(dòng)力學(xué)和激素水平改變有關(guān)，5先

9、天性血管疾病，最常見(jiàn)的是先天性主動(dòng)脈縮窄所繼發(fā)的高血壓，或者主動(dòng)脈瓣二瓣化。劉鳳：王瑞說(shuō)的都對(duì)，我再補(bǔ)充兩點(diǎn)：1損傷，嚴(yán)重外傷可引起主動(dòng)脈局部撕裂。如醫(yī)源性損傷引起的主動(dòng)脈夾層不斷增加，心臟手術(shù)時(shí)在主動(dòng)脈，股動(dòng)脈等部位插管，切開(kāi)阻斷和側(cè)壁鉗應(yīng)用過(guò)程中均有可能損傷主動(dòng)脈中層，產(chǎn)生夾層。2罕見(jiàn)原因，梅毒，心內(nèi)膜炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，偶爾可致主動(dòng)脈夾層。何衡：臨床表現(xiàn)有：（一）疼痛，患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，隨夾層涉及范圍而可以延至腹部、下肢、壁及頸部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達(dá)高峰，呈刀割或撕裂樣。少數(shù)起病緩慢者疼痛可以不顯著。（二）高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色

10、蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。（三）臟器或肢體缺血表現(xiàn)，病人可因主動(dòng)脈分支阻塞而引起組織或臟器缺血，神經(jīng)癥狀主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。（四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：嚴(yán)重時(shí)有急性左心衰的表現(xiàn)。（五）破例癥狀：主動(dòng)脈發(fā)生破例時(shí)，病人很快處于休克或臨終狀態(tài)。血液進(jìn)入心包腔，引起心包填塞或胸腔積血。陳瑛：護(hù)理措施有：一 術(shù)前評(píng)估 1

11、健康史，了解病人的一般情況，既往有無(wú)高血壓及其他心血管疾病病史，遺傳性疾病史。2，身體狀況（1） 局部，疼痛的部位，持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)。（2） 全身：評(píng)估病人的生命體征，意識(shí)，面色，皮膚溫度，彈性及色澤，尿量變化，有無(wú)大出血休克體征。（3） 輔助檢查：了解CTA。MRI的檢查結(jié)果，有助于判斷病情和制定護(hù)理計(jì)劃。3，心理及社會(huì)支持狀況，評(píng)價(jià)病人的心理狀態(tài)。有無(wú)過(guò)度焦慮或恐懼：家庭成員能否給予病人足夠的經(jīng)濟(jì)和精神支持。二 術(shù)后評(píng)估1，手術(shù)情況，麻醉方式，手術(shù)方式和手術(shù)范圍。2，手術(shù)效果 患者遠(yuǎn)端的血運(yùn)情況。3，局部傷口情況，有無(wú)傷口滲血或滲液情況。張桂玉：術(shù)前護(hù)理：1，心里護(hù)理，由于夾層在胸-腹部突然

12、發(fā)生劇烈的撕裂樣疼痛，使病人甚為恐懼，焦慮，這對(duì)心率，血壓的控制及為不利，可使夾層血腫伸延，提供心里支持，創(chuàng)造安靜的環(huán)境，指導(dǎo)病人簡(jiǎn)易的放松術(shù)，使之消除緊張，產(chǎn)生安全感，及時(shí)反饋治療的正面信息和進(jìn)行積極的心里暗示，避免當(dāng)面交流病人病情的消極信息，防止增加病人的心里壓力。2，指導(dǎo)患者休息與活動(dòng) ：1，體位與活動(dòng)臥床休息，限制活動(dòng)，尤其是劇烈活動(dòng)，告知病人不要突然起身、坐下或轉(zhuǎn)身等。3，病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，特別是神志，瞳孔，心率，血氧飽和度的變化，下肢血遠(yuǎn)的觀察：定時(shí)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，判斷有無(wú)組織灌注不足。黃姝娟：4，控制血壓 根據(jù)病人基礎(chǔ)血壓水平，將血壓盡可能控制在較低的狀態(tài)，一般為1

13、10 80MMHG左右，以保證心，腦，腎等重要器官的供血。長(zhǎng)用的降壓藥有，硝酸甘油，硝普鈉，均需微量 泵持續(xù)靜脈泵入。 5，減慢心率;由于病人焦慮，恐懼和血壓異常，常見(jiàn)心率加快，超過(guò)100次每分，使心率控制在60-70次每分鐘，可有較延緩或終止夾層血腫繼續(xù)伸延。張迎燕：6，做好急救護(hù)理 在48小時(shí)以內(nèi)，夾層破裂的危險(xiǎn)性最大，留置靜脈留置針，保持有效的靜脈輸液通道，備好急救物品，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救和急診手術(shù)。7，疼痛的護(hù)理 疼痛的觀察和護(hù)理疼痛是本病最重要的表現(xiàn)，急性期一般多表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、后背或者腹部劇烈疼痛，多為撕裂樣或刀割樣，呈持續(xù)性，患者多煩躁不安、大汗淋漓、疼痛放射范圍廣泛，劇烈的疼痛可使

14、血壓升高，加重夾層擴(kuò)展形成惡性循環(huán)，因此在給予心理護(hù)理的同時(shí)，可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用藥物盡快止痛，如：?jiǎn)岱?、哌替啶等。疼痛的變化直接反?yīng)著病情的進(jìn)展情況，因此詳細(xì)記錄疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、部位以及程度、持續(xù)時(shí)間，據(jù)此判斷血腫的部位、剝離的情況和治療的效果。疼痛的消失是主動(dòng)脈夾層停止擴(kuò)展的臨床指征，也是血壓控制的有效指征。8，飲食護(hù)理給與清淡易消化的半流質(zhì)或軟食，保持大便通暢。切忌用力排便，防止夾層破裂。告知病人絕對(duì)戒煙。曹艷蘭：術(shù)前準(zhǔn)備 1 執(zhí)行血管外科術(shù)前常規(guī)護(hù)理。術(shù)前檢查血常規(guī)，肝腎功能，出凝血時(shí)間，胸片和心電圖。2 備皮3 做好抗生素及典過(guò)敏試驗(yàn)。4 穿敕動(dòng)脈者檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記，以便與

15、術(shù)后對(duì)照觀察5 根據(jù)病情需要給與導(dǎo)尿和灌腸6 術(shù)前4小時(shí)禁食。胡雅：(二)術(shù)后護(hù)理 1執(zhí)行血管外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 2體位與活動(dòng)腔內(nèi)介入治療:給予半臥位休息，雙下肢平伸，靜脈穿刺者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)4-6小時(shí)，動(dòng)脈穿刺者以彈力繃帶加壓包扎，傷口用1KG砂袋壓迫6-8小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，平臥24小時(shí)，24小時(shí)后可以解除繃帶和紗布，術(shù)后48小時(shí)可適當(dāng)下床活動(dòng)。術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，有利于血管內(nèi)膜的生長(zhǎng)，防止帶膜支架移位。傳統(tǒng)手術(shù)：取平臥位，絕對(duì)臥床休息，麻醉清醒后改半坐臥位。術(shù)后臥床一周，以防止吻合口破裂出血，一周以后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。盡量避免左側(cè)臥位，以免壓迫人工血管。3 病情觀察（1）

16、 患肢血運(yùn) 。察患肢肢端皮膚的顏色，溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況判斷有無(wú)血栓形成。 （2 ）傷口情況 觀察傷口有滲血情況，保持傷口敷料干燥，防止傷口感染。（3）尿量： 尿量的監(jiān)測(cè)對(duì)了解循環(huán)情況，液體的補(bǔ)充，血管活性藥物的反應(yīng)，腎功能狀況和腎灌注情況等極有幫助尿量在30ML每小時(shí)，表明病人循環(huán)狀況，腎灌注和腎功能良好。（4）引流管的護(hù)理 病情穩(wěn)定后取半坐臥位，有利于胸腔引流，預(yù)防肺部感染。觀察胸腔引流管的顏色，量，性質(zhì)及引流情況，如術(shù)后2-3天，引流量小于50ML ，且引流物顏色淡，即可拔出胸腔引流管。（5）藥物護(hù)理， 術(shù)后需根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)抗凝治療，以防止人工血管血栓形成。一般使用肝素或低分子肝素5

17、-7天，之后口服阿司匹林或華法林一年，防止血栓形成。注意觀察抗凝藥物的副作用和不良反應(yīng)?？刂蒲獕?，主動(dòng)脈夾層病人常有高血壓病史，術(shù)中低溫，緊張，疼痛等均可引起術(shù)后血壓增高，因此，在承受過(guò)高的血管內(nèi)壓力時(shí)仍有破裂的可能。血壓高也易使吻合口滲血，結(jié)扎線撕脫，因此術(shù)后必須控制高血壓，減少滲血和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。對(duì)低溫引起的高血壓，可通過(guò)復(fù)溫降低外周血管的助力予以解除，適量的鎮(zhèn)靜止痛藥物的應(yīng)用能有效的防止因緊張，疼痛，等原因引起的高血壓，術(shù)后頑固性高血壓者，需要應(yīng)用利尿藥物或血管擴(kuò)展藥物控制血壓。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體證的變化，特別是神智，血壓，心率，血氧飽和度變化，每半小時(shí)測(cè)一次，直至病情穩(wěn)定

18、，告知病人絕對(duì)戒煙。（6）飲食護(hù)理，給與易消化，無(wú)刺激性食物，少食多餐。（7）做好基礎(chǔ)護(hù)理， 保持尿便通暢，協(xié)助病人床上排便，給與必要的生活護(hù)理。李艷：并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）出血：主動(dòng)脈人工血管置換手術(shù)創(chuàng)傷大，吻合技術(shù)比較難，吻合處較多，術(shù)中和術(shù)后發(fā)生出血和彌漫滲血等都往往致命。因此術(shù)后對(duì)出血的觀察和早期發(fā)現(xiàn)最為重要。要及時(shí)觀察并記錄引流量：術(shù)后1小時(shí)10ML/KG，任何1小時(shí)大于200ML，2小時(shí)內(nèi)達(dá)400ML,都提示有出血的指征。同時(shí)早期控制高血壓液是防止出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，控制血壓在（90-120）MMHG/（50-80）MMHG,以保證組織灌注，皮溫正常，以尿量為準(zhǔn)，尿量維持在30ML/

19、H以上，避免血壓過(guò)低造成灌注不足。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦部并發(fā)癥是近端人造血管置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為蘇醒遲緩，記憶力減退，抽搐，偏癱，昏迷等。護(hù)士在病人未清醒前，仔細(xì)觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射任何，清醒后要記錄清醒的時(shí)間和程度，注意有無(wú)腦缺氧的癥狀，認(rèn)知能力和精神狀態(tài)。（3）感染：主動(dòng)脈人造血管置換手術(shù)創(chuàng)面大，人造血管異物植入和帶有引流管，輸氧管等都可能發(fā)生細(xì)菌污染和感染，因此預(yù)防感染十分重要。注意觀察體溫的變化，對(duì)發(fā)熱的病人做血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，及時(shí)更換敏感抗生素。（4）血栓和栓塞：主動(dòng)脈人造血管置換術(shù)后，在重建血管吻合口，動(dòng)，靜脈腔內(nèi)易發(fā)生血栓和栓塞，為了防止人造血管內(nèi)血栓

20、形成，遵醫(yī)囑術(shù)后給予抗凝治療，并注意觀察病人有無(wú)皮下出血，及時(shí)向醫(yī)生反映，以調(diào)整用藥量。王秋燕：做好宣教 1、術(shù)前教育 （1）心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人減輕焦慮、緊張情緒，使之有安全感，積極配合手術(shù)。（2） 行為指導(dǎo)：絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢，有利于血壓穩(wěn)定，避免因血壓波動(dòng)過(guò)大造成的不良后果。術(shù)前戒煙忌酒2周以上，以減少呼吸道分泌物。禁止熱敷腹部包塊，避免碰撞腹部。（3）飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白飲食，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動(dòng)物腹肪及膽固醇含量多的食物。 2、術(shù)后教育 （1）體位指導(dǎo)：采用半臥位，有利于腹腔滲出物流向盆腔。病情觀察指導(dǎo)：告知病人術(shù)后護(hù)士會(huì)定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼

21、吸、血壓。觀察意識(shí)、有無(wú)貧血貌、尿量、皮下淤斑、有無(wú)腹部切口內(nèi)血腫及下肢血供情況。：術(shù)后必須給予胃腸減壓，醫(yī)務(wù)人員會(huì)注意觀察引流物的量、顏色及性狀。如病人出現(xiàn)傷口疼痛、呼吸困難、端坐呼吸或咳泡沫樣痰等情況，請(qǐng)呼叫護(hù)士。 2）行為指導(dǎo)：術(shù)后生命體征平穩(wěn)后，可床上適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后710天后下地活動(dòng)，術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，有利于血管內(nèi)膜生長(zhǎng)。由于全麻氣管插管后，呼吸道分泌物增多、長(zhǎng)期臥床、分泌物墜積、腹部切口疼痛、胃管刺激、咳嗽無(wú)力等，極易弓I起肺內(nèi)感染及肺不張，指導(dǎo)有效咳嗽，必要時(shí)需做霧化。 （3）飲食指導(dǎo)：術(shù)后暫禁食，待肛門排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸到普食。出院教育 （1）心理指導(dǎo)：避免情緒波動(dòng)。

22、（2）飲食指導(dǎo)：食用高蛋白營(yíng)養(yǎng)食品，多食新鮮蔬菜及水果，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量多的食物，保持大便通暢。 （3）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1-3個(gè)月到門診復(fù)查，以了解機(jī)體的康復(fù)程度及切口愈合情況；如有不適，請(qǐng)隨時(shí)就診。劉鳳：大家對(duì)主動(dòng)脈夾層這一疾病護(hù)理掌握的很熟練，說(shuō)的很具體。主動(dòng)脈夾層是一種起病急驟、發(fā)展迅速的危重急癥, 臨床表現(xiàn)酷似急性心肌梗死或肺梗死, 如不及時(shí)治療則預(yù)后極差, 48h 病死率可達(dá)50%，在主動(dòng)脈疾病引起的死亡中，夾層是首因。結(jié)合我們今天查房的這位病人的情況，探討對(duì)主動(dòng)脈夾層病人如何進(jìn)行觀察和護(hù)理.該病人中年男性48歲突發(fā)胸背痛12小時(shí)伴惡心，大汗。結(jié)合病史體查、病史、心電圖改變，

23、可考慮診斷有1.胸痛查因：主動(dòng)脈夾層？冠心病急性心梗？2.高血壓?。?級(jí)極高危組）3.肺炎。1 鑒別診斷：（1）急性肺栓塞：有胸痛咯血呼吸困難等，有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，D-二聚體陽(yáng)性可助診，CTPA可確診。（2）心絞痛：心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于30分鐘，休息或含服硝酸甘油可以緩解，心肌酶正常，心電圖無(wú)持續(xù)ST抬高，故不支持。動(dòng)態(tài)觀察心電圖、心肌酶等可鑒別。（3）消化性潰瘍：常見(jiàn)于上腹部疼痛，局部體征明顯，與飲食有一定關(guān)系，可伴有惡心、嘔吐，但心電圖、心肌酶改變不明顯，制酸、護(hù)胃可以緩解。2，疼痛的觀察：疼痛部位可在前胸或胸背部, 也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢, 累及腎動(dòng)脈

24、時(shí)可引起腰痛。如果疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展; 疼痛突然加重則提示血腫有破裂趨勢(shì); 血腫潰入血管腔,疼痛可驟然減輕。因此, 疼痛的減輕或加重、部位的改變都是病情變化的標(biāo)志。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度。使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后, 觀察疼痛是否改善。同時(shí)注意鑒別類似心肌梗死、急腹癥的疼痛。 3，休克的觀察和護(hù)理：注意休克的特殊性: 在急性發(fā)病期約有1/ 3 的患者出現(xiàn)顏面蒼白、冒汗、四肢皮膚濕冷、脈搏快而弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。此時(shí)患者血壓卻表現(xiàn)為不下降, 反而升高, 血壓和休克呈不平行關(guān)系。這種情況下有效地降壓止痛是治療休克的關(guān)鍵, 護(hù)士應(yīng)迅速建立靜脈通道, 如血壓上升到必須用靜脈給藥降壓, 如硝普納、應(yīng)采用輸液泵控制速度。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓, 避免其過(guò)高過(guò)低。如夾層血腫延伸壓迫頭臂動(dòng)脈或鎖骨上動(dòng)脈常引起雙上肢脈搏不一，有一側(cè)脈搏減弱甚至消失，血壓測(cè)不到，此時(shí)及易被吳認(rèn)為是休克，而不受累的肢體脈搏強(qiáng)而有力血壓往往升高，因此在觀察血壓是應(yīng)注意雙上肢的血壓變化。4，血腫壓迫部位的觀察和護(hù)理，由于夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動(dòng)脈大分支, 可引起相應(yīng)器官系統(tǒng), 累及主動(dòng)脈根部時(shí)可造成主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)脈關(guān)閉不全。如果夾層延伸至主動(dòng)脈分支或肋間動(dòng)脈可造成腦和脊髓缺血，引起偏癱或神志模糊，截癱，肢