住院患者外出協(xié)議書

1、住院患者外出協(xié)議書篇一：住院患者請假外出協(xié)議書 *醫(yī)院 住院患者請假外出協(xié)議書 注：1、病情及離院外出注意事項變化時需另簽協(xié)議。2、協(xié)議歸病歷保存。篇二：住院病人請假外出協(xié)議書 銅仁仁愛眼科醫(yī)院 住院患者請假外出協(xié)議書 患者姓名：科室：床號：住院號：患者因原 因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認(rèn)為不宜離院 外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚 至生命造成不利影響：1、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的情況。 2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失，導(dǎo)致病程延長，治療難度加大費用增加。 3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。

2、 4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。 5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計的意外。 我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀 察?；颊叩牢以横t(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利 和自由。 鑒此，本著自愿、合法的原那么，雙方達成以下協(xié)議：1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦 理自動出院時止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員 報告并簽字之時，醫(yī)療效勞合同自動恢復(fù)履行。 2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動出 院。具體約定時間見下。 3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔(dān)

3、患者離院期間應(yīng)盡的照 顧義務(wù)。 4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原那么向120或醫(yī)院求救，同時 通知我院。 5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服 藥。 6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者 承當(dāng)。 7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定 之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。 患者簽署意見：是否同意以上內(nèi)容？ 患者簽名：時間：年 月 日 時 分 醫(yī)生簽名：時間：年 月 日 時 分 患者返院時間：年 月 日 時 分 患者簽名：注：此協(xié)議一式兩份，

4、病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。篇三：住院患者請求外出協(xié)議書 鹽城市第三人民醫(yī)院 住院患者請求外出協(xié)議書 1、患者姓名，年齡，住院號因 正在我院住院治療。現(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院。患者明知：在離院(住院患者外出協(xié)議書)期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風(fēng)險如意外傷害而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。 2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原那么向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)救治，同時及時向醫(yī)院報告。 3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風(fēng)險及另外諸多不能一一列舉的風(fēng)險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三

5、勸阻無效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請求?；颊邞?yīng)在本協(xié)議約定的時間內(nèi)返院，否那么視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)?；颊咴陔x院期間的醫(yī)療效勞合同暫時中止。 4、本人家屬/監(jiān)護人已認(rèn)真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人家屬/監(jiān)護人悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人家屬/監(jiān)護人仍然要求于 年 月 日 時 分至 年 月 日 時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由本人家屬/監(jiān)護人自愿、完全承擔(dān)。 5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。 醫(yī)務(wù)人員簽字：患者簽字：聯(lián)系電話：或監(jiān)護人/被委托人簽字：與患者關(guān)系：聯(lián)系電

6、話1：聯(lián)系 2：協(xié)議時間：年 月 日 時 分篇四：衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書 *衛(wèi)生院 患者請假外出、外檢協(xié)議書 甲方：患者及其家屬【或監(jiān)護人】 乙方：醫(yī)院名稱 *衛(wèi)生院 甲方因 ：自身原因或病情 原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不平安性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原那么上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬或監(jiān)護人堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原那么，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項； 2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療效勞合同履行終止。 3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承當(dāng)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。 4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式； 5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬或監(jiān)護人承擔(dān)。 6、 雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。 甲方簽署意見是否同意上述內(nèi)容：甲方簽名：乙方簽名：*衛(wèi)生院 甲方指定聯(lián)系人簽名：乙方醫(yī)生