歐洲高血壓指南解讀

1、編輯部述評2009版歐洲高血壓指南解讀郭藝芳,張倩輝收稿日期:2009210228 或guoyifang hot 新近,歐洲高血壓協(xié)會(ESH 對2007版高血壓指南進(jìn)行了更新。雖然本次修訂只是結(jié)合近兩年來新揭曉的重要臨床試驗(yàn)證據(jù),以2007版歐洲高血壓指南為基礎(chǔ),對高血壓的診斷與治療建議做出了更新與完善,但其中的一些新觀點(diǎn)與新建議仍值得關(guān)注。1強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害在心血管總體風(fēng)險(xiǎn)評估中的重要價(jià)值心血管總體風(fēng)險(xiǎn)水平是確定降壓治療策略的主要依據(jù)。高血壓患者的心血管系統(tǒng)危險(xiǎn)性不僅取決于血壓水平,還取決于是否存在臨床與亞臨床靶器官損害。更新后的指南指出亞臨床型靶器官損害是高血壓患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子

2、,應(yīng)作為心血管總體風(fēng)險(xiǎn)評估的重要指標(biāo)。高血壓患者一旦發(fā)生亞臨床型靶器官損害,其總體心血管風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。新指南認(rèn)為,尿蛋白(包括尿微量白蛋白、腎小球?yàn)V過率(MDRD 方程評估、心電圖簡便易行,且費(fèi)用低廉,應(yīng)作為高血壓患者的常規(guī)檢查內(nèi)容。心臟及血管超聲檢查亦可用作高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)評估的檢測手段。由于一些靶器官損害既可由高血壓所致,亦可因降壓藥物而引起,因此在治療前以及治療過程中均應(yīng)進(jìn)行亞臨床靶器官損害的評估,以評價(jià)降壓治療的靶器官保護(hù)作用,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)與降壓治療相關(guān)的不良反應(yīng)。2啟動降壓治療的時(shí)機(jī)與2007版指南相同,新指南繼續(xù)建議將血壓>140/90mm Hg 作為開始干預(yù)的界值。對于低度或

3、中度風(fēng)險(xiǎn)的1級高血壓收縮壓140159mm Hg 和(或舒張壓9099mm Hg 患者應(yīng)首先嘗試治療性生活方式改善,不能堅(jiān)持或效果欠佳時(shí)可啟動藥物治療。2級或3級高血壓患者或具有高度心血管風(fēng)險(xiǎn)的1級高血壓患者應(yīng)盡快開始藥物治療。不伴有糖尿病或無心血管事件史的正常血壓高值(收縮壓130139mmHg 或(和舒張壓8589mm Hg 人群是否應(yīng)接受藥物治療一直是近年來所爭論的話題,本指南認(rèn)為雖有研究提示降壓藥物治療可能延緩高血壓的發(fā)生,但尚無證據(jù)顯示患者可有遠(yuǎn)期臨床獲益,因此未推薦為此類患者實(shí)施積極的藥物治療。然而,若患者已經(jīng)存在亞臨床靶器官損害(特別是出現(xiàn)微量白蛋白尿或蛋白尿,則應(yīng)開始藥物治療。

4、3降壓治療目標(biāo)值本指南建議,無論其心血管總體風(fēng)險(xiǎn)水平如何,一般高血壓患者的降壓治療目標(biāo)值均為收縮壓<140mm Hg 且舒張壓<90mm Hg 。對于老年高血壓患者,將其收縮壓控制在140mm Hg 以下能否獲益,尚無隨機(jī)化臨床試驗(yàn)證實(shí),故應(yīng)慎重對待。雖然以前的指南曾建議將心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危(有心血管事件史或糖尿病患者收縮壓降至130mm Hg 以下,但其證據(jù)并不甚充分。迄今尚無隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)將收縮壓控制在130mm Hg 以下可使糖尿病患者更多獲益,關(guān)于將具有心血管事件史者的收縮壓降至130mm Hg 以下的研究結(jié)論也不一致,因此這些患者的降壓治療目標(biāo)值應(yīng)視患者具體情況而定。近來,一

5、些臨床研究的事后分析提示,在降壓治療過程中可能存在“J 形”曲線現(xiàn)象,即當(dāng)血壓水平低于某一界值時(shí),患者心血管危險(xiǎn)水平不僅不會繼續(xù)降低,反而逐漸增高。這一現(xiàn)象引起人們廣泛關(guān)注,一些學(xué)者認(rèn)為在降壓治療時(shí)應(yīng)該設(shè)定血壓低限。然而現(xiàn)有證據(jù)顯示,若患者不存在嚴(yán)重動脈粥樣硬化病變,當(dāng)血壓水平120/75mm Hg 時(shí),可能不會發(fā)生“J 形”曲線現(xiàn)象。本指南雖然沒有明確劃定降壓治療的血壓低限,但首次明確指出血壓水平過低可能對患者產(chǎn)生不良影響。新指南指出,基于現(xiàn)有證據(jù),將所有高血壓患者血壓目標(biāo)值設(shè)定在130139/8085mm Hg 范圍是合理的,并在這個(gè)范圍將血壓盡可能降低。血壓繼續(xù)降低是否會對患者產(chǎn)生有益影

6、響尚期待更多研究證據(jù)。4降壓藥物的選擇正如預(yù)期,新指南認(rèn)為常用5類降壓藥物即利尿劑、鈣拮抗劑(CCB 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI 、血管緊張素受體拮抗劑(ARB 和受體阻滯劑(B 的降壓作用無顯著差別。由于目前尚無確鑿證據(jù)顯示不同降壓藥物在降低心血管總體風(fēng)險(xiǎn)或特定類型的心血管疾病(如卒中、心肌梗死方面有所不同,因此仍然建議利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑、A RB及B均可用于抗高血壓的初始與維持治療。指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)血壓下降幅度是患者獲益的根本保障,所選藥物種類并不是患者獲益與否的決定因素。每種藥物均有其各自的臨床適應(yīng)證和禁忌證,應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行選擇。傳統(tǒng)的一線、二線藥物的分類方法缺乏科

7、學(xué)性和實(shí)用性,本指南不推薦使用。近年來,B在降壓治療中的地位一直是國內(nèi)外學(xué)者所廣泛爭論的熱點(diǎn)之一。本次修訂的歐洲指南認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證明此類藥物的降壓效果與靶器官保護(hù)作用弱于其他降壓藥物。雖然B對糖代謝具有潛在不良影響且可能增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率,但藥物誘發(fā)的糖尿病是否與自然發(fā)生的糖尿病具有相同的不良預(yù)后尚屬未知,因此不宜據(jù)此否認(rèn)此藥的臨床作用。另外,由于不同B之間存在顯著的異質(zhì)性,具有血管擴(kuò)張作用的B的臨床作用以及對患者預(yù)后的影響可能有顯著差別。由于上述理由,冒然下調(diào)此類藥物的臨床地位是不甚妥當(dāng)?shù)?故B仍應(yīng)被視為一類有效的降壓藥物。關(guān)于噻嗪類利尿劑在降壓治療中的地位,歐洲高血壓指南并不認(rèn)

8、同美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療聯(lián)合委員會第7次報(bào)告(J NC7的觀點(diǎn)。新指南認(rèn)為噻嗪類利尿劑的臨床地位仍存在爭議,目前關(guān)于此類藥物逆轉(zhuǎn)靶器官損害的研究證據(jù)很少,現(xiàn)有的少數(shù)研究顯示噻嗪類利尿劑的靶器官保護(hù)作用遜于鈣拮抗劑或ACEI。不僅如此,大量研究顯示在各類常用降壓藥物中,利尿劑和B的耐受性最差。此外,聯(lián)合治療防治收縮期高血壓病患者心血管事件(ACCOMPLISH研究結(jié)果則有力撼動了噻嗪類利尿劑在聯(lián)合用藥中的基石地位?；谏鲜隹紤],新指南并不認(rèn)為噻嗪類利尿劑是一類出眾的降壓藥物。5聯(lián)合治療新指南繼續(xù)肯定合理的聯(lián)合用藥是降壓達(dá)標(biāo)的重要手段。高危高血壓患者需要盡早控制血壓,因此初始治療即可聯(lián)合

9、應(yīng)用兩種降壓藥物。由于固定劑量復(fù)方制劑可簡化治療方案,有助于提高患者治療依從性,故應(yīng)優(yōu)先選用?，F(xiàn)有研究顯示,利尿劑與ACEI、ARB 或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用可以有效改善患者預(yù)后,可根據(jù)患者具體情況選擇應(yīng)用。ACCOM PL ISH研究提示,與ACEI和利尿劑的組合相比,ACEI與鈣拮抗劑組合具有更佳療效。同時(shí),A RB與鈣拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用也被認(rèn)為是合理的,因此,上述組合均可作為聯(lián)合治療的首選方案。新指南明確指出,B與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可能對糖代謝產(chǎn)生不利影響,應(yīng)盡量避免。ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用能否獲益尚不肯定,但可顯著增加嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率。雖然這一組合具有較強(qiáng)的抗蛋白尿作用,但其對患者預(yù)后的影響尚

10、有待于臨床試驗(yàn)證實(shí),因此不推薦應(yīng)用。兩種藥物聯(lián)用時(shí)仍有15%20%以上的高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo),這些患者需聯(lián)合應(yīng)用3種藥物。此時(shí)推薦選用有效劑量的腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(ACEI或ARB、鈣拮抗劑及利尿劑聯(lián)用。6老年患者的降壓治療研究顯示,降壓治療可顯著降低老年高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn),>65歲患者的獲益程度不低于中青年患者。雖然英國高血壓指南與加拿大高血壓指南均認(rèn)為老年患者與中青年患者的首選降壓藥物有所不同,但歐洲指南認(rèn)為在降壓療效及心血管保護(hù)作用方面,各類降壓藥物對老年及中青年患者的影響并無顯著差別,因此不應(yīng)根據(jù)年齡選擇藥物。噻嗪類利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑、A RB、B均可作為老年患者

11、初始及維持治療的選擇。對于老年高血壓患者,現(xiàn)有的臨床終點(diǎn)試驗(yàn)僅涉及了收縮壓>160mm Hg的人群,并且尚無研究證實(shí)將收縮壓控制在140mm Hg以下能否使患者獲益,對此尚需進(jìn)一步研究論證。盡管目前尚缺乏相關(guān)證據(jù),但一般認(rèn)為,老年患者收縮壓>140mm Hg即可開始藥物降壓治療并將收縮壓控制在140mm Hg以下,但要特別注意藥物不良反應(yīng)。與上版指南不同,目前關(guān)于80歲以上的高齡老年患者的降壓治療已有新證據(jù)老老年高血壓研究(H YV ET研究,提示降壓治療同樣可使這些患者獲益。因此即使患者年齡>80歲也應(yīng)繼續(xù)或開始降壓治療。需要注意的是H YV ET研究所入選患者健康狀況較好,其結(jié)論是否適用于心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的>80歲老年人群尚不清楚。在臨床實(shí)踐中應(yīng)采取個(gè)體化的治療策略,根據(jù)患者具體情況決定是否進(jìn)行降壓藥物治療,且治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者病情。7糖尿病患者的降壓治療糖尿病患者血壓>140/90mm Hg時(shí)即應(yīng)開始降壓治療。關(guān)于血壓在正常高值