新生兒窒息的多器官損傷與防治對(duì)策

1、新生兒窒息的多器官損傷與防治對(duì)策        【摘要】     新生兒窒息是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，由于窒息造成血流重新分布，內(nèi)皮素（ET）水平升高，缺血缺氧所致原發(fā)性損傷和再灌注損傷，可引起多器官損害。推廣新法復(fù)蘇，重視胎糞吸引等，可使窒息發(fā)生率及病死率明顯下降。     【關(guān)鍵詞】  新生兒窒息； 多器官損傷        新生兒窒息一直是圍產(chǎn)

2、兒死亡的主要原因，窒息的本質(zhì)是缺氧，窒息時(shí)由于海豹潛水反射的存在使血流重新分布，先保證重要臟器供血，但一旦代償喪失就可引起多器官功能衰竭而致殘或死亡。近幾年來(lái)，由于新法復(fù)蘇的推廣、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)多器官損害尤其是心、腦、及腎損害并及早給予相應(yīng)干預(yù)，使窒息發(fā)生率及病死率明顯下降。1  新生兒窒息與多器官損害11  窒息造成血流重新分布。窒息早期機(jī)體發(fā)生血液重新分布，以保證重要臟器供血。隨窒息發(fā)展為重癥，缺氧、酸中毒、心肌缺氧導(dǎo)致心功能障礙，心肌收縮力減弱，心輸出量下降，心率減慢、血壓下降，心腦血流灌注減少引起心腦及多器官損害。新生幾窒息后各臟器血流減少程度分別為腸系膜上動(dòng)脈75%；腹

3、腔干動(dòng)脈70%，腎臟70%，腦57%。12  窒息后內(nèi)皮素（ET）水平升高。內(nèi)皮素作為機(jī)體在嚴(yán)重缺氧缺血等應(yīng)激狀態(tài)下的一種內(nèi)源性致病因子已受到廣泛重視。ET的結(jié)構(gòu)與一些神經(jīng)毒肽非常相似，具有強(qiáng)烈縮血管及細(xì)胞毒作用，給動(dòng)物施用外源性ET可致心、腦、腎缺血性損害，肺血管、氣道平滑肌強(qiáng)烈收縮，肺毛細(xì)血管靜水壓及通透性增加而發(fā)生肺水腫。窒息后新生兒血、腦脊液中ET水平明顯提高，可進(jìn)一步加重組織器官缺血。13  缺血缺氧所致原發(fā)性損傷和再灌注損傷。新生兒窒息后組織器官血流灌注不足必然導(dǎo)致低氧血癥，致使葡萄糖的有氧代謝轉(zhuǎn)為無(wú)氧酵解，ATP產(chǎn)生銳減，細(xì)胞膜離子泵功能障礙，鈉、鈣離子大量?jī)?nèi)

4、流，造成細(xì)胞組織的水腫、壞死。缺血、缺氧還造成另外一種細(xì)胞死亡形式即細(xì)胞凋亡（PCD）。復(fù)蘇后由于組織供氧恢復(fù)和血液再灌流，導(dǎo)致體內(nèi)大量自由基生成和鈣通道開(kāi)放，使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度急劇增高，可達(dá)正常200倍以上。由于細(xì)胞內(nèi)鈣超載，激活細(xì)胞內(nèi)脂酶、蛋白酶和細(xì)胞核內(nèi)酶的活性，引起線粒體和細(xì)胞膜損傷。鈣還可通過(guò)黃嘌呤氧化酶，一氧化氮和前列腺素，促進(jìn)氧自由基生成，直接加重細(xì)胞的損傷。窒息后多臟器功能損害主要與鈣離子內(nèi)流導(dǎo)致的病理生理改變有關(guān)。14  新生兒窒息后器官損害的發(fā)生率可高達(dá)  82。其中腦損害為25%72%、腎為41%57%、心為25%29%、肺為23%26%，胃腸為11%29

5、%。窒息后腦損害主要表現(xiàn)為HIE和顱內(nèi)出血。關(guān)于HIE發(fā)病機(jī)制的研究近年來(lái)已取得很大進(jìn)步，目前公認(rèn)氧自由基、鈣離子，興奮性氨基酸及其相互影響在HIE發(fā)病中起重要作用但近年來(lái)凋亡機(jī)制備受關(guān)注，凋亡又稱程序性細(xì)胞死亡，是在生理或病理狀態(tài)下廣泛存在的受某些基因控制的細(xì)胞主動(dòng)死亡過(guò)程，它在形態(tài)上有別于細(xì)胞壞死。機(jī)體通過(guò)這種程序性死亡而不斷代謝更新。窒息后心血管系統(tǒng)損害輕者表現(xiàn)為一過(guò)性心功能障礙，重者發(fā)展為心衰、心源性休克。窒息時(shí)冠狀血管血流量和氧釋放量不能滿足需要，心肌呈相對(duì)缺血狀態(tài)易受損傷而發(fā)生心功能不全，再有缺氧、酸中毒使新生兒的肺動(dòng)脈壓力增高，嚴(yán)重者可發(fā)生持續(xù)胎兒循環(huán)。心肌受損時(shí)心肌酶活性增高，

6、以CKMB特異性高，心肌肌鈣蛋白I在心肌受損早期即透出細(xì)胞入血，同時(shí)心肌缺血損傷的嚴(yán)重程度與心肌肌鈣蛋白的增高呈密切相關(guān)。窒啟后呼吸系統(tǒng)引起的改變主要為呼吸衰竭、肺出血、肺動(dòng)脈高壓。窒息后肺動(dòng)脈血流量減少，ET水平增高而引起肺水腫和肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。窒息新生兒各臟器間血流再分布，腎皮質(zhì)血流和腎小球?yàn)V過(guò)率減少造成腎損害和腎功能衰竭，尿素氮、肌苷、2M、尿N乙酰D氨基糖苷酶和尿D半乳糖苷酶增高、窒息時(shí)胃腸道血管收縮，供血顯著減少，及復(fù)蘇后隨著胃腸道血液循環(huán)的改善而產(chǎn)生大量自由基，從而導(dǎo)致胃腸道組織細(xì)胞的進(jìn)一步損傷。輕度胃腸道損害表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、重者嘔吐咖啡樣物、便血、同時(shí)伴有不同程度

7、的中毒癥狀。2  新生兒窒息防治對(duì)策21  推廣新法復(fù)蘇 (1)新法復(fù)蘇的特點(diǎn)：每次分娩都應(yīng)有受過(guò)復(fù)蘇培訓(xùn)的人在場(chǎng)。呼吸、心率、和膚色是窒息復(fù)蘇評(píng)估的三大體征，不斷評(píng)價(jià)呼吸、心率、膚色來(lái)決定下一步措施，實(shí)施上嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案。Apgar 評(píng)分只用于窒息的診斷，而不是決定是否復(fù)蘇的指標(biāo)。（2）建立整體概念是新法復(fù)蘇的關(guān)鍵。正確的方法即采用正壓通氣（復(fù)蘇器面罩或器官導(dǎo)管正壓通氣）、胸外心臟按壓及糾正代謝性酸中毒，只有氧合、灌注恢復(fù)后正常呼吸才能建立。那些只顧急于出現(xiàn)呼吸、不顧整體的方法如用乙醇來(lái)刺激患兒全身或使用洛貝林呼吸興奮劑等方法顯然是錯(cuò)誤的，不僅影響腦氧合

8、、腦灌注的增加，反而使有效復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間延長(zhǎng)，拖延了有效呼吸出現(xiàn)的出現(xiàn)時(shí)間，增加了死亡和傷殘的危險(xiǎn)。22  重視胎糞吸引。國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重羊水胎糞污染的新生兒應(yīng)在生后未出現(xiàn)呼吸前進(jìn)行氣管內(nèi)胎糞吸引。氣管插管胎糞吸引指征為：（1）胎糞黏稠或聲門下有胎糞顆粒需吸凈者；（2）重度窒息需較長(zhǎng)時(shí)間加壓給氧人工呼吸者；（3）應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇器胸廓擴(kuò)張效果不好或心率在80100次/min，不繼續(xù)增快者；（4）擬診膈疝兒。23  多器官損害與窒息的病死率及HIE后遺癥密切有關(guān)，臨床上必須在窒息復(fù)蘇后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)多器官損害尤其是心、腦及腎損害，腦損害有缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血或嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，

9、需影像診斷頭顱B超、CT及MRI等證實(shí)、心損害有心力衰竭、缺氧性心肌損害、嚴(yán)重心律紊亂、嚴(yán)重心電圖改變并有心動(dòng)超聲證實(shí)左右心功能異常或血CPKMB增高。腎損害有尿量少及腎功能衰竭表現(xiàn)。內(nèi)皮素（ET）作為機(jī)體在嚴(yán)重缺氧缺血等應(yīng)激狀態(tài)下的一種內(nèi)源性致病因子已受到廣泛重視，NO是ET的拮抗劑，具有舒張血管和支氣管的功能，作用迅速且半衰期極短。吸入NO可直接舒張支氣管和肺血管，降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓，提高血氧含量，恢復(fù)正常心肺功能。HIE嚴(yán)重地影響著新生兒的生存率及生存質(zhì)量。腦皮層EP水平增高，與腦水腫嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，注射抗EP血清或納洛酮可使腦水腫減輕。納洛酮能降低缺氧缺血性腦病新生兒血漿EP水平，抑制氧自由基損傷，使臨床癥狀得到明顯改善，尤其對(duì)伴有中樞性