心絞痛的藥物治療

1、心絞痛的藥物治療【摘要】心絞痛（AnginaPectoris)是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，每次發(fā)作35min，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)病人在40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。 【關(guān)鍵詞】心絞痛藥物診療 一抗血小板制劑與心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的一組心肌缺血綜合征，盡管不穩(wěn)定型心絞痛第

2、一個(gè)月AMl和死亡的發(fā)生率已較早期明顯下降，但隨后一年的預(yù)后仍然不良，死亡或非致命性MI的發(fā)生率達(dá)10%或更高。不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理機(jī)制尚未完全清楚，然而，冠脈造影、血栓形成等在不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理過程中扮演重要角色。不穩(wěn)定型心絞痛演變至ML通常都存在一個(gè)血栓形成的過程，傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物尚不能提供足夠的保護(hù)。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病人缺血發(fā)作時(shí)血栓素(TXA2)代謝的血漿濃度增高，TXA2是人類血小板花生四烯酸代謝的主要環(huán)氧化產(chǎn)物，它是強(qiáng)烈的血小板激活和血管收縮產(chǎn)物。阿司匹林通過鄰近激活部位絲氨酸殘基的乙?；豢赡嫘砸种拼嗣?，而噻氯吡啶抑制ADP介導(dǎo)的血小板聚集。 從目前研究的結(jié)果看，在心絞

3、痛患者中，尤其是不穩(wěn)定型心絞痛，如無禁忌，似都應(yīng)給予抗血小板藥物治療。但尚有幾點(diǎn)值得說明。 其一，雖然不良反應(yīng)相對不常見，但在使用之前仍需仔細(xì)權(quán)衡。到目前為止阿司匹林的合適劑量尚未明確，使用范圍較大，阿司匹林的不良反應(yīng)相對來說是劑量依賴性的，此點(diǎn)正在研究之中。 其二，性別對血小板藥物的選擇似乎不構(gòu)成一個(gè)重要問題，但在女性中的價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。 其三，阿司匹林抑制或噻氯吡啶的選擇問題雖然從抑制血小板聚集的機(jī)制來看，噻氯吡啶有其獨(dú)特的價(jià)值，特別是在兩個(gè)大規(guī)模多中心的隨機(jī)雙盲、安慰劑對照實(shí)驗(yàn)中，噻氯吡啶在降低率中發(fā)生方面，顯示比阿司匹林優(yōu)越，但其真正的價(jià)值仍需進(jìn)一步研究，其白細(xì)胞減少的不良反應(yīng)也令

4、人擔(dān)憂。 二溶栓方法治療心絞痛 血栓的形成無疑在不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)的病理過程中起著重要的作用。近年來，溶栓療法在AMI的治療中已證實(shí)具有有效性和安全性，這一療法在UAP治療中的價(jià)值自然也成為研究的熱點(diǎn)。盡管沒有進(jìn)行大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)，但不少學(xué)者對此開展了小范圍的研究，在本節(jié)中將對這些實(shí)驗(yàn)作一簡要綜述。 以上臨床實(shí)驗(yàn)所用溶栓制劑、給藥途徑，實(shí)驗(yàn)方法不盡相同，綜合這些研究結(jié)果提示，由溶栓引起UAP冠脈狹窄程度的任何改善，可能會(huì)受到動(dòng)脈完全或次全阻塞或明顯血栓的限制，但可有功能改善。 不少患者對溶栓療法反應(yīng)差，可能原因?yàn)?從心絞痛發(fā)作至人院做冠脈造影，相距時(shí)間過長，所形成的血栓對溶栓劑有抗藥性；

5、由粥樣硬化斑塊進(jìn)展所致的動(dòng)脈狹窄是冠脈阻塞的常見原因；血栓同粥樣斑塊在不同患者中比例不同，亦可導(dǎo)致患者之間的差異。 臨床實(shí)驗(yàn)也證實(shí):在心絞痛患者中應(yīng)用阿司匹林和肝素可明顯緩解心肌缺血，恢復(fù)心功能，降低AMI和猝死的發(fā)生，改善預(yù)后，這在UAP的綜合治療措施中有重要的價(jià)值。 同一溶栓制劑經(jīng)冠脈內(nèi)和經(jīng)靜脈輸入的療效比較，以及不同溶栓劑之間的療效評價(jià)均未見報(bào)告。目前的臨床實(shí)驗(yàn)病例數(shù)少，影響因素多，故期待著UAP溶栓治療的大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)，以做進(jìn)一步的評價(jià)。 對于UAP患者，單獨(dú)應(yīng)用溶栓方法，僅能改善部分患者的冠脈狹窄，且不同患者之間有差異；若結(jié)合肝素、阿司匹林等綜合治療措施則能顯著地緩解UAP的心肌缺血

6、，改善預(yù)后。 三鈣拮抗劑與心絞痛 鈣拮抗劑又稱鈣通道阻滯劑，已熟知為一組對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、周圍血管和冠脈循環(huán)有廣泛作用的藥物。這組化合物抑制慢通道鈣離子的L型通道。各種制劑目前廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾病，包括高血壓病、冠心病、心律失常和心肌病等，長期應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)包括血管床的保護(hù)、減少高血壓引起的左室肥厚和改善舒張功能。 鈣拮抗劑治療心絞痛的基礎(chǔ)是對血管平滑肌收縮抑制作用的高度選擇性。鈣的L型通道在動(dòng)作電位的平臺(tái)期，調(diào)控鈣離子通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。鈣釋放刺激一系列依賴ATP和cAMP反應(yīng)的發(fā)生，從而導(dǎo)致心肌和平滑肌的收縮。因此鈣拮抗劑抑制鈣離子內(nèi)流，影響心肌收縮力和血管平滑肌的張力。就不穩(wěn)

7、定型心絞痛而言，特別是靜息狀態(tài)自發(fā)型心絞痛，除固定斑塊狹窄外，有冠狀動(dòng)脈痙攣和血栓形成，或痙攣和血栓同時(shí)起作用。鈣通道的調(diào)節(jié)在治療不穩(wěn)定型心絞痛方面的臨床益處包括:強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張作用，防止冠脈痙攣，增加缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)，繼發(fā)于心肌收縮力下降及心率和血壓下降而降低心肌耗氧量。 鈣拮抗劑增加冠脈血流為劑量依賴性、抑制血管平滑肌收縮，也抑制麥角新堿引起的和交感神經(jīng)介導(dǎo)的冠脈痙攣和血管收縮。第一代鈣拮劑維拉帕米、硝苯地平和地爾硫酸卓均降低周圍血管阻抗，降低血壓和左心室負(fù)荷，減少缺血后收縮功能失調(diào)或心肌頓抑。 臨床上除單獨(dú)或與受體阻滯劑合用以減慢和預(yù)防穩(wěn)定型勞力性心絞痛外，冠脈痙攣所致變異型或自發(fā)型心絞

8、痛也從鈣拮抗劑為首選藥物。有高血壓伴心率緩慢者優(yōu)選硝苯地平。高血壓較輕而竇性心率較快者優(yōu)選地爾硫卓或維拉帕米。也有地爾硫卓或維拉帕米與硝苯地平合用者，也可進(jìn)一步改善癥狀，而不增加不良反應(yīng)。 由于地爾硫卓、維拉帕米和硝苯地平作用不同，前兩者有負(fù)性頻率作用，引起靜息和極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心率減慢，心肌收縮力下降，從而降低心肌氧耗量和運(yùn)動(dòng)耐量。硝苯地平則有較強(qiáng)的外周血管平滑肌舒張作用，降低靜息和運(yùn)動(dòng)血壓，雖然反射性心率增快，但仍降低心肌耗氧量。觀察結(jié)果表明，雖然運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)聯(lián)合用藥有負(fù)性肌力相加作用，但臨床研究表明心肌收縮功能改善甚至強(qiáng)于單獨(dú)用藥，明顯降低舒張壓，減少或沒有單獨(dú)用藥的不良反應(yīng)。 尚需強(qiáng)調(diào)鈣拮抗劑

9、在心絞痛中聯(lián)合用藥的評價(jià)。它與硝苯酯類和受體阻滯劑聯(lián)合治療心絞痛比單獨(dú)應(yīng)用一種更為有效。合用硝酸酯的血流動(dòng)力學(xué)變化，如血壓、周圍血管阻抗和冠脈阻抗明顯下降，冠狀動(dòng)脈血流和側(cè)支循環(huán)明顯增加，但應(yīng)避免低血壓。 總的來說，應(yīng)用鈣拮抗劑和受體阻滯劑有助于控制癥狀，但尚無明顯證據(jù)表明能夠阻止MI的發(fā)生。HINT實(shí)驗(yàn)證明，硝苯地平可導(dǎo)致較高的MI發(fā)生率。受體阻滯劑和硝苯地平聯(lián)合在預(yù)防心絞痛方面比單獨(dú)應(yīng)用任何一種為好。另有報(bào)道，地爾硫和普萘洛爾導(dǎo)致的MI病死率和復(fù)發(fā)性心絞痛發(fā)生率相同。目前，鈣拮抗劑對不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后和自然病程尚無明確的有益作用。 參考文獻(xiàn) 3陳超郭代紅劉皈陽施振國心絞痛藥物治療新看點(diǎn)中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測2007年06期 4倪蘭心絞痛及其藥物治療中國實(shí)用