心絞痛的藥物治療

1、心絞痛的藥物治療【摘要】心絞痛（AnginaPectoris)是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，每次發(fā)作35min，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)病人在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。 【關鍵詞】心絞痛藥物診療 一抗血小板制劑與心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的一組心肌缺血綜合征，盡管不穩(wěn)定型心絞痛第

2、一個月AMl和死亡的發(fā)生率已較早期明顯下降，但隨后一年的預后仍然不良，死亡或非致命性MI的發(fā)生率達10%或更高。不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理機制尚未完全清楚，然而，冠脈造影、血栓形成等在不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理過程中扮演重要角色。不穩(wěn)定型心絞痛演變至ML通常都存在一個血栓形成的過程，傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物尚不能提供足夠的保護。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病人缺血發(fā)作時血栓素(TXA2)代謝的血漿濃度增高，TXA2是人類血小板花生四烯酸代謝的主要環(huán)氧化產物，它是強烈的血小板激活和血管收縮產物。阿司匹林通過鄰近激活部位絲氨酸殘基的乙?；豢赡嫘砸种拼嗣?，而噻氯吡啶抑制ADP介導的血小板聚集。 從目前研究的結果看，在心絞

3、痛患者中，尤其是不穩(wěn)定型心絞痛，如無禁忌，似都應給予抗血小板藥物治療。但尚有幾點值得說明。 其一，雖然不良反應相對不常見，但在使用之前仍需仔細權衡。到目前為止阿司匹林的合適劑量尚未明確，使用范圍較大，阿司匹林的不良反應相對來說是劑量依賴性的，此點正在研究之中。 其二，性別對血小板藥物的選擇似乎不構成一個重要問題，但在女性中的價值仍需進一步研究。 其三，阿司匹林抑制或噻氯吡啶的選擇問題雖然從抑制血小板聚集的機制來看，噻氯吡啶有其獨特的價值，特別是在兩個大規(guī)模多中心的隨機雙盲、安慰劑對照實驗中，噻氯吡啶在降低率中發(fā)生方面，顯示比阿司匹林優(yōu)越，但其真正的價值仍需進一步研究，其白細胞減少的不良反應也令

4、人擔憂。 二溶栓方法治療心絞痛 血栓的形成無疑在不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)的病理過程中起著重要的作用。近年來，溶栓療法在AMI的治療中已證實具有有效性和安全性，這一療法在UAP治療中的價值自然也成為研究的熱點。盡管沒有進行大規(guī)模的臨床實驗，但不少學者對此開展了小范圍的研究，在本節(jié)中將對這些實驗作一簡要綜述。 以上臨床實驗所用溶栓制劑、給藥途徑，實驗方法不盡相同，綜合這些研究結果提示，由溶栓引起UAP冠脈狹窄程度的任何改善，可能會受到動脈完全或次全阻塞或明顯血栓的限制，但可有功能改善。 不少患者對溶栓療法反應差，可能原因為:從心絞痛發(fā)作至人院做冠脈造影，相距時間過長，所形成的血栓對溶栓劑有抗藥性；

5、由粥樣硬化斑塊進展所致的動脈狹窄是冠脈阻塞的常見原因；血栓同粥樣斑塊在不同患者中比例不同，亦可導致患者之間的差異。 臨床實驗也證實:在心絞痛患者中應用阿司匹林和肝素可明顯緩解心肌缺血，恢復心功能，降低AMI和猝死的發(fā)生，改善預后，這在UAP的綜合治療措施中有重要的價值。 同一溶栓制劑經冠脈內和經靜脈輸入的療效比較，以及不同溶栓劑之間的療效評價均未見報告。目前的臨床實驗病例數(shù)少，影響因素多，故期待著UAP溶栓治療的大規(guī)模臨床實驗，以做進一步的評價。 對于UAP患者，單獨應用溶栓方法，僅能改善部分患者的冠脈狹窄，且不同患者之間有差異；若結合肝素、阿司匹林等綜合治療措施則能顯著地緩解UAP的心肌缺血

6、，改善預后。 三鈣拮抗劑與心絞痛 鈣拮抗劑又稱鈣通道阻滯劑，已熟知為一組對心肌、竇房結功能、房室傳導、周圍血管和冠脈循環(huán)有廣泛作用的藥物。這組化合物抑制慢通道鈣離子的L型通道。各種制劑目前廣泛應用于心血管系統(tǒng)疾病，包括高血壓病、冠心病、心律失常和心肌病等，長期應用優(yōu)點包括血管床的保護、減少高血壓引起的左室肥厚和改善舒張功能。 鈣拮抗劑治療心絞痛的基礎是對血管平滑肌收縮抑制作用的高度選擇性。鈣的L型通道在動作電位的平臺期，調控鈣離子通過細胞膜進入細胞內。鈣釋放刺激一系列依賴ATP和cAMP反應的發(fā)生，從而導致心肌和平滑肌的收縮。因此鈣拮抗劑抑制鈣離子內流，影響心肌收縮力和血管平滑肌的張力。就不穩(wěn)

7、定型心絞痛而言，特別是靜息狀態(tài)自發(fā)型心絞痛，除固定斑塊狹窄外，有冠狀動脈痙攣和血栓形成，或痙攣和血栓同時起作用。鈣通道的調節(jié)在治療不穩(wěn)定型心絞痛方面的臨床益處包括:強烈的血管擴張作用，防止冠脈痙攣，增加缺血區(qū)域側支循環(huán)，繼發(fā)于心肌收縮力下降及心率和血壓下降而降低心肌耗氧量。 鈣拮抗劑增加冠脈血流為劑量依賴性、抑制血管平滑肌收縮，也抑制麥角新堿引起的和交感神經介導的冠脈痙攣和血管收縮。第一代鈣拮劑維拉帕米、硝苯地平和地爾硫酸卓均降低周圍血管阻抗，降低血壓和左心室負荷，減少缺血后收縮功能失調或心肌頓抑。 臨床上除單獨或與受體阻滯劑合用以減慢和預防穩(wěn)定型勞力性心絞痛外，冠脈痙攣所致變異型或自發(fā)型心絞

8、痛也從鈣拮抗劑為首選藥物。有高血壓伴心率緩慢者優(yōu)選硝苯地平。高血壓較輕而竇性心率較快者優(yōu)選地爾硫卓或維拉帕米。也有地爾硫卓或維拉帕米與硝苯地平合用者，也可進一步改善癥狀，而不增加不良反應。 由于地爾硫卓、維拉帕米和硝苯地平作用不同，前兩者有負性頻率作用，引起靜息和極量運動負荷心率減慢，心肌收縮力下降，從而降低心肌氧耗量和運動耐量。硝苯地平則有較強的外周血管平滑肌舒張作用，降低靜息和運動血壓，雖然反射性心率增快，但仍降低心肌耗氧量。觀察結果表明，雖然運動實驗聯(lián)合用藥有負性肌力相加作用，但臨床研究表明心肌收縮功能改善甚至強于單獨用藥，明顯降低舒張壓，減少或沒有單獨用藥的不良反應。 尚需強調鈣拮抗劑

9、在心絞痛中聯(lián)合用藥的評價。它與硝苯酯類和受體阻滯劑聯(lián)合治療心絞痛比單獨應用一種更為有效。合用硝酸酯的血流動力學變化，如血壓、周圍血管阻抗和冠脈阻抗明顯下降，冠狀動脈血流和側支循環(huán)明顯增加，但應避免低血壓。 總的來說，應用鈣拮抗劑和受體阻滯劑有助于控制癥狀，但尚無明顯證據(jù)表明能夠阻止MI的發(fā)生。HINT實驗證明，硝苯地平可導致較高的MI發(fā)生率。受體阻滯劑和硝苯地平聯(lián)合在預防心絞痛方面比單獨應用任何一種為好。另有報道，地爾硫和普萘洛爾導致的MI病死率和復發(fā)性心絞痛發(fā)生率相同。目前，鈣拮抗劑對不穩(wěn)定型心絞痛的預后和自然病程尚無明確的有益作用。 參考文獻 3陳超郭代紅劉皈陽施振國心絞痛藥物治療新看點中國藥物應用與監(jiān)測2007年06期 4倪蘭心絞痛及其藥物治療中國實用