慢性病患者(高血壓、糖尿病)健康管理服務(wù)規(guī)范

1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容(一篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站就診時(shí)為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和(或舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查,非同日3次血壓高于正常,可初步診斷為高血壓。如有必要,建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果,對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者,及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。(二隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者,每

2、年要提供至少4次面對面的隨訪。(1測量血壓并評估是否存在危急情況,如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和(或舒張壓110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一,或存在不能處理的其他疾病時(shí),須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2若不需緊急轉(zhuǎn)診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3測量體重、心率,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI。(4詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。(5了解患者服藥情況。(三分類干預(yù)

3、(1對血壓控制滿意(收縮壓<140且舒張壓<90mmHg、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。(2對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,即收縮壓140 mmHg和(或舒張壓90mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從性,必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪。(3對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)

4、立即就診。(四健康體檢對原發(fā)性高血壓患者,每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程(一高血壓篩查流程圖 四、服務(wù)要求(一高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合,對未能按照管理要求接受隨訪的患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系,保證管理的連續(xù)性。(二隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。(三鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)

5、衛(wèi)生服務(wù)中心(站可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū),對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后,可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理。(四發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。(五加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。(六每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)(一高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%。注:轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算:轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率(通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)

6、查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省(區(qū)、市或全國近期高血壓患病率指標(biāo)。(二高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。(三管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。六、附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 填表說明1.本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2.體征:體質(zhì)指數(shù)=體重(kg/身高的平方(m2,體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況,斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者,

7、要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重;正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征,請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?.生活方式指導(dǎo):在詢問患者生活方式時(shí),同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo),與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量:斜線前填寫目前吸煙量,不吸煙填“0”,吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量:斜線前填寫目前飲酒量,不飲酒填“0”,飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”,斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩

8、,黃酒半斤,啤酒1瓶,果酒4兩。運(yùn)動(dòng):填寫每周幾次,每次多少分鐘。即“××次/周,××分鐘/次”。橫線上填寫目前情況,橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況:斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況,按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類,斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整:根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為:指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4.輔助檢查:記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5.服藥依從性:“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥,“間斷”為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量不足,“不服藥”即為

9、醫(yī)生開了處方,但患者未使用此藥。6.藥物不良反應(yīng):如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng),具體描述哪種藥物,何種不良反應(yīng)。7.此次隨訪分類:根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果,由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意,無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意,無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況,填寫最嚴(yán)重的一種情況,同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間,并告知患者。8.用藥情況:根據(jù)患者整體情況,為患者開具處方,并填寫在表格中,寫明用法、用量。9.轉(zhuǎn)診:如果轉(zhuǎn)診要寫

10、明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別,如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科,并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期:根據(jù)患者此次隨訪分類,確定下次隨訪日期,并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名:隨訪完畢,核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容(一篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育,建議其每年至少測量1次空腹血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。(二隨訪評估對確診的2型糖尿病患者,每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測,至少進(jìn)行4次面對面隨訪。(1測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急情況,如出現(xiàn)血糖16.7mm

11、ol/L或血糖3.9mmol/L;收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg;有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅;持續(xù)性心動(dòng)過速(心率超過100次/分鐘;體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一,或存在不能處理的其他疾病時(shí),須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2若不需緊急轉(zhuǎn)診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3測量體重,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。(4詢問患者疾病情況和

12、生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。(5了解患者服藥情況。(三分類干預(yù)(1對血糖控制滿意(空腹血糖值<7.0mmol/L,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。(2對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值7.0mmol/L或藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo),必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物,2周內(nèi)隨訪。(3對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育,與患者一起

13、制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。(四健康體檢對確診的2型糖尿病患者,每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢,體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程 四、服務(wù)要求(一2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合,對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系,保證管理的連續(xù)性。(二隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電

14、話追蹤和家庭訪視等方式。(三鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者,掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。(四發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。(五加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的患者愿意接受服務(wù)。(六每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)(一糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。注:轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算:轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率(通過當(dāng)?shù)亓?/p>

15、行病學(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省(區(qū)、市或全國近期2型糖尿病患病率指標(biāo)。(二糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。(三管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 填表說明1.本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2.體征:體質(zhì)指數(shù)=體重(kg/身高的平方(m2,體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況,斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥

16、胖的患者,要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重;正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征,請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?.生活方式指導(dǎo):在詢問患者生活方式時(shí),同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo),與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量:斜線前填寫目前吸煙量,不吸煙填“0”,吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量:斜線前填寫目前飲酒量,不飲酒填“0”,飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”,斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于

17、葡萄酒4兩,黃酒半斤,啤酒1瓶,果酒4兩。運(yùn)動(dòng):填寫每周幾次,每次多少分鐘。即“××次/周,××分鐘/次”。橫線上填寫目前情況,橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食:根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食(米飯、面食、餅干等淀粉類食物的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整:根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為:指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4.輔助檢查:為患者進(jìn)行空腹血糖檢查,記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查,應(yīng)如實(shí)記錄。5.服藥依從性:“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥,“間斷”為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量不足,“不服藥”即為醫(yī)生開了處方,但患者未使用此藥。6.藥物不良反應(yīng):如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng),具體描述哪種藥物,何種不良反應(yīng)。7.低血糖反應(yīng):根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8.此次隨訪分類:根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果,由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血糖控制滿意,無其他異常、“控制不