放射工作人員外照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人員信息表_第1頁(yè)
放射工作人員外照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人員信息表_第2頁(yè)
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附件1：放射工作人員外照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人員信息表被檢測(cè)單位： 地址： 郵編： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話（固話）： 聯(lián)系電話（手機(jī)）： 姓 名性別出生日期身份證號(hào)放射工作人員證號(hào)開(kāi)始從事放射工作時(shí)間，中間間斷時(shí)間，放射工齡工作人員所在單位雇傭性質(zhì)(臨時(shí),在職,返聘,進(jìn)修,學(xué)生)從事的輻射源項(xiàng)（填表下面的代號(hào)）從事的輻射類(lèi)型（、X、中子、重離子、其他）從事時(shí)間間斷時(shí)間工齡注：輻射源項(xiàng)：密封源：輻照裝置（1A） 放射治療裝置（1B） 刀（1C）探傷（1D） 后裝治療裝置（1E） 密封源其他應(yīng)用（1F）非密封源：核醫(yī)學(xué)（2A） 開(kāi)放性實(shí)驗(yàn)室（2B） 非密封源其他應(yīng)用（2C）射線裝置：X射線診斷/介入裝置（3A） X射線牙科（3B） 深部治療機(jī)（3C） 獸醫(yī)診斷機(jī)（3D） 工業(yè)探傷（3E） 醫(yī)用加速器（3F） 非醫(yī)用加速器（3G） 射線裝置其他應(yīng)用（3H）附件2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療設(shè)備基本信息表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 詳細(xì)地址： 郵編： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 設(shè)備名稱(chēng)設(shè)備型號(hào)設(shè)備產(chǎn)地購(gòu)置時(shí)間使用狀態(tài)醫(yī)生使用人數(shù)物理技師人數(shù)護(hù)士人數(shù)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人職務(wù)

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