醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度今文件名稱醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度版本號2016-10-A文件編號QFE/JCI-M-2016-148總頁數(shù)共7頁制定部門院感科生效日期1 111. 目的1.1通過感染管理有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療 安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。1.2明確醫(yī)院感染預(yù)防與控制覆蓋范圍以及控制策略， 以監(jiān)測、預(yù)防和控制為手段，降低患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、 來訪者等發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。2. 范圍醫(yī)院院區(qū)、科室/部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪 者。3. 定義無。4. 內(nèi)容4.1醫(yī)院感染管理體系與職責(zé)：根據(jù)醫(yī)院感染管理辦 法要求，建立三級管理體系（醫(yī)院感染管理委員會一院感 科一科室感染管理小組），并落實(shí)

2、各級職責(zé)。醫(yī)院感染管理委員會（院級）：組成：醫(yī)院感染管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、 護(hù)理部、臨床科室、醫(yī)學(xué)工程科、膳食科、后勤部、檢驗(yàn)科、 藥劑科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、醫(yī)學(xué)影像科 等負(fù)責(zé)人或護(hù)士長組成；主任委員由分管副院長擔(dān)任。職責(zé)：醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院感染管理工 作，具體職責(zé)詳見醫(yī)院感染管理委員會管理制度。醫(yī)院感染管理專職人員一院感科（部門）：組成：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與復(fù)雜程度配備足量的專職 人員。職責(zé)：院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制項目的總 體監(jiān)控，職責(zé)詳見院感科工作制度。臨床科室醫(yī)院感染管理小組（科室）：4.131組成：醫(yī)院各臨床及醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理 小組，由科主任擔(dān)任組

3、長，成員包括護(hù)士長、醫(yī)生和護(hù)士組 成。職責(zé)：科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院 感染預(yù)防控制與管理工作。具體詳見臨床科室醫(yī)院感染管 理小組工作制度。其他相關(guān)部門：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤部、藥劑科、醫(yī)技部、膳食 科等職責(zé)，詳見相關(guān)部門醫(yī)院感染管理制度。4.2醫(yī)院感染管理策略：421風(fēng)險評估：醫(yī)院每年年底進(jìn)行1次醫(yī)院感染風(fēng)險評 估，感染風(fēng)險評估基于本院的監(jiān)測數(shù)據(jù)及信息，并結(jié)合國內(nèi) 外相關(guān)資料，確定明年感染預(yù)防與控制計劃的重點(diǎn)工作。4. 2.2預(yù)防與控制的主要方法：隔離傳染源，切斷傳播 途徑，保護(hù)易感人群。主要涉及內(nèi)容包括清潔、消毒、隔離、手衛(wèi)生、個人防護(hù)等。4. 2.3分級負(fù)責(zé)制：感染監(jiān)測以科室主

4、動上報與感染專 職人員監(jiān)測相結(jié)合，感染控制采取分級負(fù)責(zé)制，各部門根據(jù) 職責(zé)要求各盡其責(zé)。可疑醫(yī)院感染的管理： 懷疑患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、 來訪者發(fā)生醫(yī)院感染時，院感科應(yīng)通過必要的監(jiān)測以明確感 染的發(fā)生并根據(jù)傳播途徑預(yù)防與控制院內(nèi)感染。疾病流行期間患者管理：應(yīng)與醫(yī)務(wù)部協(xié)商并經(jīng)感染 管理委員會審批把患者轉(zhuǎn)移到合適的病房，必要時關(guān)閉感染 流行科室；出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即 上報委員會。4.3醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：4. 3.1院級培訓(xùn)：院感科負(fù)責(zé)全院各級各類人員醫(yī)院感 染知識培訓(xùn)，根據(jù)醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度及醫(yī)院感 染培訓(xùn)計劃，開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，并根據(jù)工作人員職業(yè) 特點(diǎn)開展針對性培

5、訓(xùn)。4. 3.2科室培訓(xùn)：科室感染管理小組依據(jù)工作管理要求 開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。4.4醫(yī)院感染的監(jiān)控項目：4. 4.1醫(yī)院感染的監(jiān)控項目確定：441.1原則：醫(yī)院感染的控制項目確定基于醫(yī)院感染相 關(guān)的數(shù)據(jù)、感染的風(fēng)險評估，并參考國內(nèi)外相關(guān)法規(guī)、指南 及公開的數(shù)據(jù)，由感染管理委員會討論后確定。醫(yī)院感染的監(jiān)測必須包括的項目（但不僅限于的 以下項目）：醫(yī)院感染患病率（）。醫(yī)院感染發(fā)病率（）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率（。）。導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)病率（。）。血導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率（。）。不同危險因素手術(shù)部位感染發(fā)病率（）。多重耐藥菌的檢出率、發(fā)生率、耐藥率（）有流行病學(xué)意義的感染。醫(yī)院感染監(jiān)測：醫(yī)院感染綜合

6、監(jiān)測：詳見醫(yī)院感染綜合監(jiān)測操 作規(guī)程。日常監(jiān)測：院感科做好日常監(jiān)測的同時，督促臨床科室及時診斷上報散發(fā)醫(yī)院感染病例核實(shí)、干預(yù)與上報：院感科對上報的醫(yī)院感染 病例進(jìn)行核實(shí)、匯總，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染率異常升高，尋找原因，進(jìn)行調(diào)查與干預(yù)。每月將醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料匯總發(fā)布至 OA信息公告。醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查：院感科主持每年至少進(jìn)行1次現(xiàn)患率調(diào)查，醫(yī)院感染現(xiàn)患率w10%。醫(yī)院感染目標(biāo)性臨測：目標(biāo)與監(jiān)測：每年根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險評估結(jié)果開展1-2項目標(biāo)監(jiān)測，詳見醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測規(guī)程。導(dǎo)管相關(guān)的血流感染：根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)的血 流感染預(yù)防與控制操作規(guī)程監(jiān)測。呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染：根據(jù)呼吸機(jī)相關(guān) 肺炎感染預(yù)防與控制操作規(guī)程監(jiān)測。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：根據(jù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿 路感染預(yù)防與控制操作規(guī)程監(jiān)測。手術(shù)部位感染：根據(jù)手術(shù)部位感染預(yù)防與 控制操作