食品安全證書申請書

1、NO: 食品經營許可證申請書申請人名稱（蓋章或簽字）： 申請日期：年 月 日敬告1 .申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和 應承擔的義務。2 .申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況， 并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3 .提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復 印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人） 簽字（蓋章）。4 .提交的申請材料、證件復印件應當使用 A4紙。5 .填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者 黑色）。6 .在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1 . 經營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)

2、照上標注的名稱一致。2 .社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照 號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3 .本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農民專業(yè)合作社的法定代表人。4 .填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。5 .申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經營項目，并在事打V：主體業(yè)態(tài)

3、包括食品銷售經營者、餐飲服務經營者和單位食堂三種。選擇主體業(yè)態(tài)時申請人根據實際經營情況選擇一種業(yè)態(tài)填報，選擇多項目經營時，按實際經營的所有項目申報。6 .本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食品質量安全負責人。7.相關含義：食品批發(fā)商，指向生產企業(yè)、代理商或其他經營者購進食品，批量售給零售商、生產企業(yè)或其他組織，一般不直接服務于終端消費者的經營者。商場超市，指采取柜臺銷售和開架銷售相結合的方式銷售食品，實行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經營方式以零售為主的一種經營形式。商場超市的食品銷售區(qū)域經營面積不小于200m2。食雜店，指以柜臺式或與自選式相結合方式銷售酒、飲料、休閑食品

4、為主，獨立、傳統(tǒng)的無明顯品牌形象的，以零售為主的一種經營形式。食雜店的食品銷售區(qū)域經營面積一般小于200m2。便利店，指以自選式或與柜臺式相結合方式銷售食品，收銀臺統(tǒng)一結算貨款，有明顯統(tǒng)一連鎖品牌形象，經營方式以零售為主的一種經營形式。便利店的食品銷售區(qū)域經營面積一般小于200m2。食品貿易商，指主要經營方式是以向其他從事食品批發(fā)或食品零售的食品生產經營者批量銷售食品的一種經營形式（包括委托生產保健食品的企業(yè)）。食品自動售貨銷售商，指利用自動售貨設備從事食品銷售的經營者。網絡食品銷售商，指利用互聯網從事食品銷售的經營者。冷凍（藏）倉庫食品銷售商,指利用冷凍（藏 ）倉庫從事食品銷售的經營者。單位

5、食堂，指設于機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等，供應內部職工、學生等集 中就餐的餐飲服務提供者。附申報資料資料名稱口 1.食品經營許可證申請書；口 2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；口 3.經營場所方位圖、與食品經營相適應的經營平面布局流程圖（標注主要設備設施）口 4.從事接觸直接入口食品工作的從業(yè)人員的健康證明；口 5.食品安全管理制度：從業(yè)人員健康管理制度、食品安全自檢自查與報告制度等。食品經營企業(yè)還應當提供從業(yè)人員培訓管理制度、食品安全管理員制度、食品經營過程與控制制度、場所及設施設備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進貨查驗和查驗記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置 制

6、度、不合格食品處置制度、食品安全突發(fā)事件應急處置方案等。從事食品批發(fā)的企業(yè)還應當提供食品批發(fā)銷售記錄制度。從事食品貿易的食品銷售經營者申請銷售散裝食品的，應當提供制定有散裝食品包裝形式、貯存和 運輸的措施的食品安全管理制度。從事制售類的食品經營者，使用食品添加劑還應當提供制定食品添加劑使用公示制度。從事制售類的食品網絡經營者，還應當提供食品送餐過程與控制制度、食品送餐記錄制度?？?6.食品經營者在經營場所外設置倉庫（包括自有和租賃）的，還應當提供倉庫地址、面積、設備 設施、儲存條件等說明文件。口 7.通過互聯網從事食品經營的，還應當提供銷售食品的網站、網頁或網店主頁的截屏圖，截屏圖 上應標明經

7、營者名稱、地址、聯系方式、食品經營許可證等信息公示的具體位置?？?8.利用自動售貨設備從事食品銷售的，還應當提供自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點， 經營者名稱、住所、聯系方式、食品經營許可證的公示方法等材料?？?9.銷售散裝食品的，還應當提供外包裝標識標簽設計式樣，設計式樣內容應包括食品的名稱、生 產日期或者生產批號、保質期以及生產經營者名稱、地址、聯系方式等?？?10.銷售散裝熟食制品的，還應當提供與掛鉤生產單位（供貨商）的合作協(xié)議（合同或意向書）， 提供生產單位的食品生產許可證或登記備案證明、供貨商的食品經營許可證等有效證明文件復 印件?？?11.餐飲服務中提供自釀酒的經營者，還應

8、提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告?？?12.連鎖企業(yè)門店應提交包含連鎖企業(yè)及品牌名稱、經營方式（加盟或直營）、聯系人、聯系電 話等內容的說明口 13.委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提供授權委托書以及代理人的身份證明文件。食品經營許可證申請表申請人名稱社會信用代碼 (身份證號碼)住 所經營場所是否外設倉庫口是口否倉庫地址主體業(yè)態(tài)及經營形式1. 食品銷售經營者食品批發(fā)冏口 荀場超市口 食雜店口 便利店口 食品貿易冏口 食品自動售貨銷售商口 網絡食品銷售商口 冷凍(藏)倉庫食品 銷售商口 其他口2. 餐飲服務經營者3. 單位食堂學校食堂口托幼機構食堂口職工

9、食堂口工地食堂口其他食堂口備注：(1)是否同時通過網絡經營：口是，口否；如開展網絡經營，請 填寫：網站地址：,并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：口是， 口否。(2)經營場所是否在食品集中交易市場內：口是，口否。(3)中央廚房 口是，口否。(4)集體用餐配送單位口是，否(5)如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、 小學、特殊教育學校、托幼機構： 口是，口否。經營項目1. 預包裝食品銷售口預包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售口預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售

10、口特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售（含裱花蛋糕口 不含裱花蛋糕口）9. 口自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品）10. 其他類食品制售備注：如申請預包裝食品銷售，是否含酒類銷售：口是，口否；如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，口否。申請副本數（份）后效期（年）經濟性質口企業(yè)口個體工商戶 口農民專業(yè)合作社 口其它職工人數（人）應體檢人數 （人）郵政編碼E-mail保證中明申請人承諾，本申請書中所填內容及

11、所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單包）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切 后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年 月日年 月日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性 別民 族職 務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字：年 月日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐 飲服務）許可證的情

12、形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）（身份證件復印件粘貼處或A4身份證復印件）食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性 別民族戶籍登記住址證件 類型證件號職務聯系電話任免單位食品安全 專業(yè)技術 人員食品女 全管理人 員備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷 食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流逋或者餐飲服務）許可證的情形。

13、謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表序 號姓名性別民族戶籍登記住址證件 類型證件號職務聯系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證 單位食品安全設施設備登記表廳P設備名稱數量位置備注保證中明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人 （單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年 月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱）的食品經營許可證申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1 .同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2 .口同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3 .同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4 .同意不同意領取食品經營許可證和有關文書；5 .其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1.委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋2.委托事項及權限，由委托人選擇同意”或 不同意”，并在 事打M第5項按授權內容自行填寫。食品經營許可證申請審核意見表申請人名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所經營場所是否外設倉庫口是 口否倉庫