圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持

1、. 圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持.營養(yǎng)支持1、臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持(CLINICAL NUTRITION) 是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防或糾全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的，增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進正營養(yǎng)不良的目的，增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復(fù)。病人康復(fù)。2、分類、分類腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION，EN）腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION，PN）.營養(yǎng)支持的目的

2、營養(yǎng)支持的目的 最大限度的促進蛋白合成，提供代謝功能的營養(yǎng)物質(zhì)；最大限度的促進蛋白合成，提供代謝功能的營養(yǎng)物質(zhì)； 限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解； 為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營養(yǎng)物質(zhì)；為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營養(yǎng)物質(zhì)； 恢復(fù)糖原儲存，支持重要臟器功能；恢復(fù)糖原儲存，支持重要臟器功能； 提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂；提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂；.圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)代謝特點圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)代謝特點 食欲下降；食欲下降； 消化、吸收功能受損；消化、吸收功能受損； 分解代謝分解代謝 創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等；創(chuàng)傷、

3、手術(shù)、感染等； 合成代謝合成代謝 蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成容易并發(fā)營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）容易并發(fā)營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）!.外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果 傷口愈合延緩傷口愈合延緩 手術(shù)并發(fā)癥增加手術(shù)并發(fā)癥增加 感染增加感染增加 病死率增高病死率增高 住院時間延長住院時間延長 醫(yī)療費用升高。醫(yī)療費用升高。.腸外營養(yǎng)( parenteral nutrition，PN) 凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過57天的病天的病 人，都是人，都是PN的適應(yīng)癥。的適應(yīng)癥。PN主要指靜脈營主要指靜脈營 養(yǎng)，如病人所需的營養(yǎng)物質(zhì)全經(jīng)腸外供養(yǎng)，如病人所需的營養(yǎng)物質(zhì)全經(jīng)腸外供 給，則稱全腸外營

4、養(yǎng)給，則稱全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN) 。 .回顧腸外營養(yǎng)的歷史回顧腸外營養(yǎng)的歷史. 1952年法國外科醫(yī)生Rebort Aubarica采用了經(jīng)鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈. 1959年美國哈佛醫(yī)學院不里根醫(yī)院外科Francis Moore首先提出氮熱比.圖為圖為19941994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者、三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者、三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影1961年，年，Prof. Wretlind 發(fā)明用于靜脈注發(fā)明用于靜脈注射的脂肪乳劑射的脂肪乳劑.報道使用中心報道使用中心靜脈插管，應(yīng)靜

5、脈插管，應(yīng)用用PNPN治療子宮治療子宮穿孔、腸瘺穿孔、腸瘺蔣朱明、曾憲九、朱預(yù)蔣朱明、曾憲九、朱預(yù). 中心靜脈插管、靜脈高營養(yǎng)中心靜脈插管、靜脈高營養(yǎng) 。水與電解質(zhì)平衡水與電解質(zhì)平衡第二版，人民衛(wèi)生出版社，第二版，人民衛(wèi)生出版社，北京北京 1974，469-489 蔣朱明蔣朱明, 朱預(yù)，張思源，曾憲九朱預(yù)，張思源，曾憲九. 中華外科雜志中華外科雜志, 1979；17：40-43 PubMed ID: 121800 .腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥1.胃腸道梗阻2.消化道瘺3.胃腸道吸收功能障礙4.大劑量放療化療或骨髓移植病人5.急性壞死性胰腺炎6.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙7.嚴重的分解代謝狀態(tài)8.神經(jīng)性厭

6、食.腸外營養(yǎng)的禁忌癥1.嚴重代謝紊亂需要控制或糾正者；2.病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)EN者；3.預(yù)計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。 .腸外營養(yǎng)的內(nèi)涵 三大營養(yǎng)要素：碳水化合物三大營養(yǎng)要素：碳水化合物 氮（氨基酸和蛋白質(zhì)）氮（氨基酸和蛋白質(zhì)） 脂肪（各種脂肪乳劑）脂肪（各種脂肪乳劑） 維生素（水溶性、脂溶性）維生素（水溶性、脂溶性） 微量元素微量元素 水和電解質(zhì)水和電解質(zhì).碳水化合物葡萄糖：葡萄糖： 首選和主要能量來源首選和主要能量來源14kJ或或 4kcal/g PN中供能超過中供能超過50 利用受胰島素調(diào)控；利用受胰島素調(diào)控； 血糖血糖8mmol/L需外加需外加RI 利

7、用限度利用限度5mg/kg/min 過量可致肝脂肪沉積過量可致肝脂肪沉積 CO2生成過多，影響呼吸生成過多，影響呼吸.脂肪主要的生理功能脂肪主要的生理功能 氧化供能氧化供能37kJ或或 10kcal/g； 提供機體必需脂肪酸；提供機體必需脂肪酸； 參與細胞膜的構(gòu)成及功能發(fā)揮：參與細胞膜的構(gòu)成及功能發(fā)揮： 影響前列腺素類物質(zhì)的合成和表面活性物質(zhì)的影響前列腺素類物質(zhì)的合成和表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生產(chǎn)生 攜帶脂溶性維生素，并協(xié)助其吸收利用攜帶脂溶性維生素，并協(xié)助其吸收利用.蛋白質(zhì)（Protein） 體重的體重的15，50的細胞干重，的細胞干重，90的酶組分；的酶組分； 每日合成每日合成300400g，需要

8、補充，需要補充1-1.5g/kg/d, 創(chuàng)傷后代謝特點：快速分解，合成減少，低蛋白創(chuàng)傷后代謝特點：快速分解，合成減少，低蛋白血癥；血癥；.氨基酸（amino acid, AA） 氨基酸是合成蛋白的氮源；氨基酸是合成蛋白的氮源； 必需氨基酸（必需氨基酸（essential amino acid, EAAessential amino acid, EAA）: :亮氨酸、異亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、亮氨酸、纈氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、蘇氨酸蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、蘇氨酸 條件條件EAAEAA：組氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨：組氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸酸 支鏈氨基酸：

9、支鏈氨基酸：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸.腸外營養(yǎng)的熱卡、氮需要量，熱量KJ(kcal)/kg.d氮量g(kg.d)基本需要105(25)0.16中度應(yīng)激125-146(30-35)0.2-0.3重度應(yīng)激167(40)0.4簡易的算法：簡易的算法：25kcal kg 70Kg基本需熱量基本需熱量 =1750卡卡/d =11.2g氮氮/d.第一步：計算所需要氨基酸量第一步：計算所需要氨基酸量 根據(jù)病人的分解代謝, 以50公斤的中度應(yīng)激患者為例 即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合為樂凡命8.5%=750ml.第二步：計算熱量值第二步：計算熱量值根據(jù)熱氮比（熱氮比以1

10、501為準）即：10g（氮量）150=1500Kcal.第三步：計算糖和脂肪乳量第三步：計算糖和脂肪乳量雙能源系統(tǒng)原則熱量由脂肪、糖共同提供，糖脂比為5050呼吸疾病為4060即：脂肪熱卡為：1500Kcal*60%=900Kcal 折合為20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶 折合為30%脂肪乳：900/750=1.2瓶. 葡萄糖熱卡為：葡萄糖熱卡為： 1500Kcal*40%=600Kcal 折合為10%GS：600/4/10%=1500ml （外周靜脈輸注） 折合為50%GS：600/4/50%=300ml (中心靜脈輸注） 臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用.第四步：根據(jù)個體情況調(diào)整熱量進行第四步：根據(jù)個體情況調(diào)整熱量進行 體溫/性別/年